При выраженной асинхронности опорожнения различных регионов легких фаза II капнограммы также становится более пологой.

 

При поверхностном дыхании или при высокочастотной вентиляции легких выдох может закончиться уже в фазе II. При этом отраженная на дисплее величина Р_ЕТСО₂ не соответствует парциальному давлению CO₂в альвеолярном газе.

В точке С происходит перегиб кривой и начинается фаза III капнограммы — альвеолярное плато. На участке CD капнограф регистрирует концентрацию СО₂ в газе, поступающем из альвеолярного пространства. В связи с неравномерностью вентиляционно-перфузионных отношений и асинхронностыо опорожнения разных зон легких (см. выше) концентрация СО₂ в выдыхаемом газе на данном участке постепенно повышается, и кривая приобретает небольшой наклон. В конце фазы III (точка D) концентрация СО₂ в выдыхаемом газе достигает максимального значения, и капнограф выделяет ее в качестве отдельного параметра — конечно-экспираторной концентрации углекислого газа (Р_ЕТСО₂)¹.

 

¹В некоторых случаях альвеолярное плато в конечной части имеет выраженный подъем вверх - так называемую IV фазу, отражающую по сложившимся преддавлениям, процесс экспираторного закрытия дыхательных путей. Эта фаза бывает хорошо заметна на экспираторной нитрограмме, попытаться разглядеть ее на капнограмме не стоит: разрешающая способность метода для этого недостаточна.

 

В норме прирост концентрации СО₂ в течение фазы III незначителен и исчисляется десятыми долями процента.

 

При патологической неравномерности и асинхронности вентиляции разных регионов наклон альвеолярного плато становится весьма выраженным, а в некоторых случаях место перехода от фазы II к фазе III едва различимо.

 

В норме величина альвеолярного мертвого пространства ничтожно мала, поэтому фаза III капнограммы отражает концентрацию СО₂ в альвеолярном газе, а величина Р_ЕТСО₂ — уровень PaCO₂. Нормальное различие между этими двумя показателями составляет 2-3 мм рт. ст. Считается, что Р_ЕТСО₂ может использоваться в качестве эквивалента Р_ЕТСО₂, если они отличаются не более чем на 5 мм рт. ст.

При наличии значительного альвеолярного мертвого пространства газ, поступающий из него, смешивается в дыхательных путях с газом из эффективно функционирующих альвеол. В результате парциальное давление СО₂в фазе III капнограммы оказывается ниже, чем в работающих альвеолах, и, следовательно, ниже, чем напряжение СО₂ в артериальной крови. В этом случае Р_ЕТСО₂ перестает отражать адекватность объема легочной вентиляции.

Начало вдоха на капнограмме регистрируется в точке D. В этот момент адаптер капнографа быстро заполняется вдыхаемым газом, и кривая резко устремляется вниз до уровня, соответствующего концентрации СО₂во вдыхаемом газе.

Для участка DE характерна пологая форма, если адаптер капнографа установлен между интубационной трубкой и аппаратным мертвым пространством. Чаще всего такая картина наблюдается при поломке клапана вдоха наркозного аппарата, когда в конце выдоха шланг вдоха частично заполнен плохо перемешанной смесью выдохнутого и свежего газов.

Вдох с последующей инспираторной паузой (если таковая имеется) заканчивается в точке А, положение которой на капнограмме никак не отмечено. Самая низкая величина парциального давления СО₂ на участке ЕА принимается за инспираторную и обозначается Р_IСO₂.

В норме вдыхаемый газ не содержит СО₂, поэтому Р_IСО₂ равняется нулю.

Подъем участка ЕА над изолинией свидетельствует о наличии примеси СО₂ во вдыхаемом газе. Степень загрязнения вдыхаемого газа углекислым газом оценивают по величине Р_IСО₂.

 

Практическое применение капнографии

Подготовка монитора к работе

 

Из всех применяемых ныне мониторов самыми эффективными сторожами при больном считаются пульсоксиметр и капнограф: именно они делят между собой первое место по числу своевременно выявляемых осложнений.

Статистические исследования показали, что капнограф способен вовремя обнаруживать 40-60 % от общего количества тревожных ситуаций и осложнений, возникающих в связи с анестезией.

Те же исследования, однако, свидетельствуют, что в ²/₃ случаев, когда капнограф должен выявлять осложнение, но не делает этого, неудача связана с неправильной эксплуатацией монитора.

Подготовка капнографа к работе занимает от силы несколько минут и должна обязательно предшествовать мониторингу. Правила этой процедуры просты и очевидны, и уже хотя бы поэтому их нужно выполнять.

Проверка целостности и проходимости магистрали пробоотборника. Трудно ожидать большой пользы от монитора, который аспирирует пробу газа не из дыхательных путей, а из атмосферы через дефект магистрали или присоединительных элементов. Описаны случаи, когда подобная неисправность имитировала, например, картину, типичную для интубации пищевода.

Калибровка прибора в соответствии с рекомендациями фирмы-изготовителя. Некоторые модели производят калибровку атмосферным воздухом автоматически при каждом включении, и в эти моменты адаптер должен быть открыт в атмосферу. Периодичность калибровок тест-газом зависит от конкретной модели и подлежит обязательному соблюдению.

Проверка надежности соединений магистрали с монитором и адаптером, адаптера — с тройником и интубационной трубкой или маской, а также картриджа — с влагосборником.

Аларм-систему включают и настраивают на конкретного больного. Выключение звуковой сигнализации, "чтобы не мешала работать", к сожалению, стало достаточно распространенной практикой, о чем свидетельствуют многочисленные публикации. Любопытно, что поводом к написанию статей всякий раз служили серьезные осложнения, развивавшиеся, по известному закону, вскоре после преднамеренного отключения "надоевшего"

аларма и потому распознававшиеся с запозданием. Перед тем как "заглушить" монитор, стоит задать себе вопрос: а был ли смысл тратить деньги на его покупку?

Схема простейшей проверки капнографа перед работой такова. Включите монитор и подышите через адаптер, наблюдая при этом за дисплеем. Если все показания капнографа находятся в нормальных пределах, значит, все в порядке. При явных отклонениях от нормы необходимо откалибровать прибор или обратить внимание на состояние собственного здоровья.