Ксеродермические формы олигофрении

(Дифференциальный диагноз с туберозным склерозом

и болезнью Штурге — Вебера)

 

Ксеродермической формой олигофрении называют особые варианты психического недоразвития, при которых врожденное слабоумие сочетается с пороками развития кожи. К числу врожденных заболеваний кожи в сочетании с олиго-френией относится ихтиоз (синдром Rud’a). Патологические признаки обнаруживаются вскоре после рождения. Кожа су- хая, шероховатая с желто-серой окраской, покрыта сухими чешуйками, которые легко отходят. Больше всего поражаются конечности, меньше всего — лицо. Волосистая часть головы также сильно шелушится, волосы плохо растут. При тяжелых формах ихтиоза дети недолговечны и умирают вскоре после рождения. При более легких формах дети жизнеспособны и часто обнаруживают признаки психического недоразвития в форме олигофрении; у некоторых из них наблюдаются эпилеп-тические припадки. S’jögren и Larson описали 28 случаев оли-гофрении, сочетающейся с ихтиозом и болезнью Литтля. Это заболевание встречается в Северной Швеции, где часты кров-ные браки.

Авторы считают эту форму наследственной.

Описываются также другие формы кожных аномалий в со-четании с тяжелыми формами слабоумия. Так, С. Sancte de-Sanctis описывает 3 случая ксеродермической формы олиго-френии с тяжелым слабоумием (идиотия). Родители — близ- кие родственники (двоюродные брат и сестра); они здоровы и в семье патологической наследственности нет. Из 4 детей толь- ко один мальчик здоров и хорошо учится. Старший мальчик в 11-летнем возрасте умер при явлениях резкого истощения; у оставшихся в живых детей в возрасте 8 и 6 лет резкое сла-боумие и своеобразное кожное заболевание. Оно обнаружива-лось у 3 детей в один и тот же срок — на 3 — 4-м месяце жизни. На лице появлялись эритематозные высыпания, которые рас-

 

пространились и на другие части тела — шею, руки, туловище; образовывались чешуйчатые корки, которые потом отпадали и появлялись пигментные пятна. Развитие речи происходило с большим опозданием. Внутренние органы у двух младших детей без отклонений. При обследовании нервной системы оча-говых симптомов не было обнаружено. Слабоумие носит тя-желый характер. Речь отсутствует или ограничивается только отдельными словами. Обращенную речь дети не понимают. Психическая жизнь в зачаточном состоянии, имеются лишь элементарные аффекты страха и гнева. Рентгенограмма чере- па обнаруживает ускоренную оссификацию турецкого седла.

Судя по клинической картине, речь идет об эндогенном заболевании, в котором пороки развития кожи сочетаются с аномальным развитием головного мозга. Но поскольку у старшего мальчика отмечалось нарастание болезненных явле-ний, здесь трудно провести дифференциальный диагноз между ксеродермической формой олигофрении и эндогенным болез- ненным процессом с нарастающим слабоумием.

Среди эндогенных форм психического недоразвития, соче-тающихся с врожденными пороками развития кожи, описыва- ется и особая форма невоидной олигофрении (от сло- ва naevus — родимое пятно).

В клинической картине этих больных ведущим признаком является наличие особых родимых пятен — гемангиом. Это плоские, часто слегка возвышающиеся пятна красноватого или (при глубоком расположении) синевато-красного цвета. Величина их варьирует от точки до ладони и больше. Геман-гиома состоит из расширенных и новообразовавшихся в коже кровеносных сосудов. Дальнейшая динамика этих аномалий развития кожи может быть различной: одни из них заканчи- вают свой рост вскоре после рождения, другие продолжают расти.

Небольшие сосудистые образования, ангиомы, встречаются и в головном мозгу в области иннервации тройничного нерва. Энцефало-тригеминальный ангиоматоз был описан под названием болезни Штурге — Вебера. У больных, страдающих этой болезнью, наблюдаются судорожные припадки, парезы конечностей (чаще гемипарезы). На рентгенограмме черепа удается обнаружить кальцинированные участки в затылочной доле. Нередко у этих больных отмечаются и более или менее грубо выраженные признаки умственной отсталости, психомо-торной расторможенности, повышенной раздражительности. Наличие интеллектуального дефекта дало основание некото- рым авторам рассматривать эти формы как олигофрению. Включение их в группу олигофрений нам представляется ма-лообоснованным, так как в большинстве случаев здесь речь идет о болезни с прогредиентным течением.

 

Мальчик К., 5 лет. Родители здоровы. Беременность первая, протекала с токсикозом. На первом месяце у матери был сильный испуг. Роды в срок. Ребенок развивался сначала своевременно. К 9 месяцам начал ходить и говорить. С 9 месяцев появились припадки: бледнел, голова и глаза пово-рачивались влево, конечности были тонически напряжены, терял сознание. Длительность приступов — несколько минут, частота их — несколько раз в день. Постепенно утратил все навыки, перестал ходить, стал хуже пони- мать речь. С 2½ лет находится в специализированном доме ребенка для детей с органическими поражениями центральной нервной системы.

При обследовании: физическое развитие соответствует возрасту. На правой половине лица — большое ангиоматозное пятно. Псевдобульбарные явления и нерезко выраженный спастический тетрапарез. Походка спас- тико-атактическая, часто падает. На краниограмме — большой очаг обыз-вествления в затылочной области, на пневмоэнцефалограмме — расширение всей желудочковой системы, особенно левого желудочка. Мальчик двига- тельно возбужден, вертится в постели, может часами ходить по матрацу. Пытается кусать детей, персонал, грызет стенки кровати. Игрушки тянет в рот или стучит ими. Неопрятен. Плачет, если его берут из манежа, других реакций на изменение обстановки не дает. Мать не узнает, кого-либо из персонала не выделяет. Не говорит, речи не понимает. При противосудо- рожном лечении частота судорожных припадков снизилась с 10 до 3 — 7 в день.

 

В клинической картине заболевания ребенка типичные симптомы болезни Штурге — Вебера: на правой половине лица большое ангиоматозное пятно, спастический тетрапарез, эпи-лептические припадки, слабоумие. На краниограмме в заты-лочной области — большой очаг обызвествленных сосудов. Пневмоэнцефалограммой установлено расширение всей же-лудочковой системы.

Течение болезни здесь нехарактерно для олигофрении, где речь идет о непрогредиентном состоянии. У данного больного имеется прогредиентный процесс, закончившийся тяжелым слабоумием.

Не может рассматриваться как олигофрения и другая фор- ма ангиоматоза — болезнь Гиппель — Линдау. Здесь речь идет о ретино-церебеллярном ангиоматозе, в картине которого симптомы поражения мозжечка сочетаются с умственной отсталостью.

Необходимо упомянуть еще об одном эндогенном врожден- ном заболевании кожи, которое неправомерно было внесено в группу олигофрении — это болезнь Реклингаузена.

Это заболевание обнаруживается не сразу после рожде- ния, а обычно позднее, часто в пубертатном возрасте. Проте- кает приступами. Болезнь проявляется коричневатого цвета пятнами на коже, небольшими нейрофибромами, рассеянны- ми по всему телу, мелкими нейроглиомами в ретине. В кли-нической картине болезни отмечаются различные неврологиче-ские симптомы в зависимости от распространенности и лока-лизации нейрофибромагозного процесса. У этих больных в одной трети случаев отмечается и умственная отсталость, но

 

в отличие от олигофрении болезнь носит прогредиентный ха-рактер.

Нет оснований рассматривать как олигофрению и тубероз- ный склероз — заболевание, в клинической картине которого слабоумие сочетается с патологией развития кожи и эпилеп-тическими припадками. Здесь речь идет о прогредиентном про-цессе с нарастающим слабоумием. Но учитывая относитель- ную частоту этого заболевания среди слабоумных детей (на 100 секционных случаев идиотии приходится 6 случаев тубе-розного склероза), считаем нужным более подробно остано-виться на описании его клинической картины и критериях дифференциального диагноза с олигофренией.

Этиология заболевания (которое называют болезнью Бур-невилля) неясна. Предполагается наследственная передача по доминантному признаку. В большинстве случаев болезнь начинается в детском возрасте. Умственная отсталость ребен- ка часто обнаруживается не сразу после рождения, а несколь- ко лет спустя и в дальнейшем слабоумие прогрессирует. Пер- выми признаками болезни часто бывают эпилептические припадки различного типа, от абортивных до больших генера-лизованных, иногда припадки джексоновского типа. С течени- ем лет они учащаются, нарушается интеллектуальная работо-способность и поведение ребенка.

Характерными для этого заболевания являются опухоле-видные образования на коже лица (чаще всего они обнару-живаются на переносице, у крыльев носа, на щеках), распо-лагающиеся симметрично, в форме бабочки. Речь идет о небольших узелках величиной с просяное зерно (adenoma sebaceum). Железистые узелки наблюдаются и на слизистой оболочке щек, в поясничной области (шагреневая кожа). Опухолевидные образования фиброматозного характера на- ходят и в мышцах сердца, легких, почках.

Психические изменения часто наступают постепенно. Боль-ные становятся менее внимательными, рассеянными, снижает- ся память, ухудшается речь, уменьшается запас слов. Теряет- ся интерес к окружающему, появляется вялость, апатичность; временами возникают состояния психомоторной расторможен-ности с бесцельной суетливостью и бессмысленными действия- ми. Нередки и аффективные вспышки с агрессивными поступ-ками. Степень интеллектуального дефекта может быть различ-ной. При начале болезни в младшем возрасте у детей наблюдаются тяжелые формы слабоумия (в степени идиотии или глубокой имбецильности). При более позднем проявлении болезни в начале преобладают легкие формы умственной от-сталости, в дальнейшем постепенно нарастает слабоумие (органическая деменция). Чем раньше началась болезнь и чем интенсивнее болезненный процесс, чем чаще эпилептиче-

 

ские припадки, тем яснее выступают и психические измене- ния. Между выраженностью кожных нарушений и психиче- скими изменениями полного параллелизма нет.

Клиническим примером может служить следующая история болезни.

Больной К., 18 лет. Первый раз поступил в больницу в 12-летнем воз- расте. Жалобы при первом поступлении: припадки с потерей сознания, об- щими судорогами, последующим сном; часто судороги в правых конечно- стях без потери сознания. В первую половину беременности у матери были легкие явления токсикоза, на третьем месяце при падении в люк — перелом руки. Роды на 3 недели раньше срока. Первые 2 — 3 дня плохо брал грудь. В 1½ года перенес бронхоаденит, в дошкольном возрасте — ветряную оспу, свинку, корь, в 10 лет — нефрит. Раннее развитие правильное. Рос по- движным, веселым, охотно пошел в школу. Учился до 4-го класса хорошо. По данным педагогической характеристики, способный, но неусидчивый; любит подвижные игры во время перемен.

Настоящее заболевание: в 11 лет — первый припадок с поте- рей сознания. С тех пор часто жаловался на чувство сведения в правых конечностях. Из школы приходил усталый, много спал. Через ½ года — при- падок с потерей сознания, общими судорогами, последующим сном. В шко- ле стал замкнутым, сторонился товарищей. Физическое состояние: череп крупный, окружность головы 54 см, с выраженной венозной сетью на вис- ках. Со стороны внутренних органов — без видимой патологии. Анализы крови, мочи, кала нормальны.

При неврологическом обследовании очаговых симптомов не обнаруже- но. В отделении припадки не отмечались, но мальчик неоднократно ощущал подергивания в правых конечностях. Изредка жаловался на головную боль. В первое время был спокоен, послушен. В дальнейшем несколько растор-маживался, становился шаловливым. Интеллектуально полноценный.

Через год поступил повторно с жалобами на учащение припадков. Припадки через 2 — 3 недели по 1 — 2 раза в день, протекают без потери сознания, с тоническими судорогами в правых конечностях (правую руку подымает, заводит голову, правую ногу вытягивает). Кроме абортивных, за это время было 4 — 5 развернутых припадков, сопровождавшихся кри- ком. Стал раздражительным, часто ссорился с детьми, грубил матери. По- явились затруднения в учении, но на второй год не оставался.

При обследовании в возрасте 13 лет выявлено заметное интеллектуаль- ное снижение, отсутствие интеллектуальных интересов. В классе занимает- ся, но внимание резко нарушено, он легко устает, истощается, при неуда- чах раздражается, дает аффективные вспышки, ссорится с детьми. Вне занятий расторможен, несколько дурашлив, задевает детей. Свое непра- вильное поведение всегда отрицает, лжив, нет чувства ответственности.

При повторном поступлении впервые на лице и в области поясницы за- мечена узловатая, слегка пигментированная сыпь.

После выписки из больницы припадки стали еще более тяже- лыми, развернутыми, возникали обычно ночью, 1 — 2 раза в месяц. В по- следнее время припадки повторяются 4 — 5 раз в день. Становится все бо- лее трудным по поведению; по данным педагогической характеристики, в коллективе нетерпим, отмечаются расстройства настроения, когда бывает особенно хмур, раздражителен. Иногда припадку предшествуют дисфории. Учится плохо, переведен на индивидуальное обучение из 7-го класса в 6-й.

При обследовании мальчик оказался интеллектуально еще более сни- женным. Внимание и память грубо нарушены. Неискренен, уверяет врача, что в больнице всем доволен; матери же жалуется, что его обижают. В от- делении расторможен, груб, циничен, часто свистит, пищит. К своему пове- дению некритичен. Припадки почти ежедневные, протекают с криком, часто начинаются с судорог в правых конечностях, затем генерализуются.

 

Как явствует из истории болезни, слабоумие, наблюдаемое при туберозном склерозе, легко можно отличить от олигофре-нического. Мальчик до 11-летнего возраста развивался нор-мально, рос здоровым ребенком, хорошо учился в школе. Ин-теллектуальная недостаточность развивается медленно, нара-стает постепенно. Структура интеллектуального дефекта в данном случае более характерна для приобретенного слабо-умия, чем для олигофренического. Нарушения внимания и па-мяти здесь более массивны, чем расстройства мышления. По-степенно нарастают некритичность и расстройство поведения. Мальчик становится не только раздражительным, но и ду-рашливым. Прогредиентность болезненного процесса подтвер-ждается усложнением и учащением судорожных состояний.

Все эти клинические данные достаточны для того, чтобы исключить у этого больного диагноз олигофрении. Наличие характерных кожных проявлений дает основание для диагно- за туберозного склероза. Прогноз в данном случае остается сомнительным, так как туберозный склероз является серьез- ным прогредиентным заболеванием, но степень прогредиент-ности может быть неодинакова в разных случаях. Причиной смерти чаще всего является эпилептический статус. Чем рань- ше начинается болезнь, тем хуже прогноз. По данным Бель-шовского, из 78 больных у 35 смерть наступила в возрасте до 10 лет.

Когда туберозный склероз протекает более тяжело и при- знаки слабоумия появляются уже в раннем возрасте, диффе-ренциальный диагноз с олигофренией может представить большие трудности. Диагноз устанавливается главным обра- зом на основании кожных проявлений. Некоторое диагности-ческое значение в этих случаях иногда имеют изменения в сли-зистой оболочке. Необходимо учесть и данные краниограммы. На рентгеновском снимке черепа нередко выявляются каль-цификаты, обызвествление мозгового вещества. При исследо-вании глазного дна часто обнаруживаются мелкие инфильтра- ты, атрофические очажки, изменения со стороны сосков зри-тельного нерва. Большое значение для дифференциального диагноза имеют анамнестические данные о развитии ребенка, так как дети, страдающие туберозным склерозом, обычно сна-чала развиваются правильно, а возникающие психические на-рушения постепенно нарастают.

В пубертатном периоде у больных с туберозным склерозом иногда может наступить состояние декомпенсации в форме периодических приступов возбуждения или немотивированные расстройства настроения. Диагноз туберозного склероза в этом случае еще более затруднителен. Дополнительные иссле-дования (рентгенограмма черепа, обследование глазного дна) помогают распознаванию туберозного склероза.

 

Все же нередки и такие случаи, когда окончательный диа- гноз устанавливается только на основании секционных данных.

В патологоанатомической картине туберозного склероза можно отметить типичные признаки данного заболевания.

При макроскопическом обследовании обнаруживается, что мозговая ткань местами имеет плотную консистенцию, в ве-ществе мозга и эпендиме желудочков находятся опухолевид- ные образования (узелки), в которых микроскопически обна-руживается наличие особых «больших клеток», похожих на пирамидные клетки Беца. Эти гистологические данные не все- ми трактуются одинаково. Однако большинство авторов счи- тает, что эти опухолевидные образования представляют собой аномалию развития, эмбриональное состояние нервных клеток и глии. Предполагается, что при туберозном склерозе речь идет об бластоматозном прогредиентном процессе. Следова-тельно, нет основания включать туберозный склероз в группу олигофрений.

Из представленных в данной лекции клинических описа- ний можно сделать и более общий вывод о том, что понятие «ксеродермическая форма олигофрении» является чрезмерно расширенным. Большинство клинических форм, описанных под этим названием, представляет собой прогредиентные за-болевания. Эндогенная, наследственная их природа также во многих случаях недостаточно подтверждена клиническими и генетическими данными. Требуется еще дальнейшее изучение этого вопроса

 

 

 

 

Л е к ц и я 10

 

ОЛИГОФРЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ

ВНУТРИУТРОБНЫМИ ВРЕДНОСТЯМИ

(вирусами и бактериальными инфекциями)

 

Эмбриогенез представляет сложный процесс, протекающий под влиянием наследственных факторов и под воздействием внутренней среды, в которой происходит развитие зародыша и плода. Олигофрения, как и другие врожденные дефекты раз-вития, может возникнуть на всех стадиях внутриутробного пе-риода под влиянием различных патогенных факторов.

Изучая сложную систему связей между организмом мате- ри и плода и влияние патологического состояния организма матери на развитие плода, акушеры приходят к выводу, что решающую роль в нарушении эмбрионального развития игра- ет степень чувствительности зародыша и плода к различным патогенным агентам. Л. С. Персианинов, В. И. Бодяжина, П. Г. Светлов, Н. А. Гармашова подчеркивают, что наивысшая чувствительность зародыша совпадает с периодами бластоге- неза и органогенеза. Этот факт объясняется тем, что именно в эти периоды морфогенез наиболее активен, процессы обмена интенсивны, потребность в кислороде и питательных вещест- вах очень велика, а приспособительные функции зародыша от-сутствуют или еще недостаточны. С ростом плода, с развити- ем функциональных систем, обеспечивающих приспособитель- ные реакции, патогенное влияние болезни матери все меньше отражается на ходе развития плода.

Приведенные данные экспериментальных и клинических исследований акушеров имеют большое значение для объяс-нения закономерностей формирования олигофрении, обуслов-ленной нарушением внутриутробного развития. Если учесть, что аномалии развития той или другой системы органов чаще всего возникают в период закладки или усиленной дифферен-циации данной системы, то становится более понятным, что клиническая картина олигофрении может видоизменяться в зависимости от того, какие системы организма находятся в ста-

 

дии формирования в момент вредоносного воздействия (см. лекцию 4).

Этиологические факторы, обусловливающие нарушение развития зародыша и плода, очень разнообразны. Выделить различные формы олигофрении антенатального происхожде- ния по этиологическому принципу очень трудно, так как раз- ные патогенные факторы, если они действовали на ранних этапах развития зародыша, могут вызвать сходные клиниче- ские проявления.

Вопросы этиологической специфичности клинических про-явлений олигофрении были лучше изучены при инфекционных формах: На этой группе остановимся более подробно.

Частота заражения зародыша и плода различными ин-фекциями неодинакова в разных периодах внутриутробного развития. На ранних этапах развития зародыша наибольшее значение приобретают вирусные инфекции, которые очень лег- ко развиваются в эмбриональной ткани (как известно, эмбри- оны служат лучшей культурой для роста вирусов). На более поздних этапах беременности чаще возникают паразитарные инфекционные заболевания. Внутриутробные инфекционные поражения, обусловленные бактериями, наблюдаются на всех этапах внутриутробного развития зародыша и плода.

Психическое недоразвитие в форме олигофрении может возникнуть независимо от того, на каком этапе было инфек-ционное повреждение эмбриона и плода. Но проявления недо-развития будут глубоко различными в зависимости от времени поражения. Олигофрения, возникающая в связи с ин-фекционными поражениями эмбриона, представляет собой бо- лее или менее тяжелый порок развития (эмбрион еще безза-щитен, не имеет приспособительных механизмов). Олигофре- ния, возникшая в связи с инфекционным процессом на более позднем периоде внутриутробного развития плода, всегда ха-рактеризуется более сложным патогенезом и более разнооб-разными клиническими проявлениями (см. лекцию 4).

При инфицировании плода в последние месяцы беремен- ности отнюдь не всегда возникают пороки развития плода (фетопатии) — часто речь идет об инфекционной болезни пло- да. На фоне остаточных явлений перенесенного инфекционно- го заболевания происходит отклонение в развитии более моло-дых в онтогенетическом отношении систем головного мозга, находившихся в момент инфекционного заболевания в стадии интенсивного формирования. В соответствии с этим и в клини-ческой картине могут наблюдаться симптомы резидуальных дефектных состояний (параличи, парезы, изменения мышечно- го тонуса) и признаки недоразвития, обнаруживающиеся только в недостаточности более сложных психических функ- ций (слабость процессов обобщения и абстракции).

 

Изучение пренатальных, вирусных инфекций в течение по-следних лет далеко продвинулось вперед. Был описан ряд но-вых вирусных инфекций. Путем клинических наблюдений и экспериментальных исследований были изучены пути зараже- ния зародыша и плода той или другой инфекцией. Одной из наиболее изученных форм эмбриопатий вирусного происхож-дения является рубеолярная. Она была впервые описана австралийским офтальмологом Greeg в 1941 г. на основа- нии наблюдений над детьми, страдающими врожденной ката-рактой и родившимися от женщин, перенесших в первые сро- ки беременности краснуху.

Дальнейшие наблюдения в странах Европы и Америки под-твердили наличие причинной связи между краснухой беремен-ной женщины и своеобразной формой олигофрении у детей. Частота распространения рубеолярной формы олигофрении в той или другой стране зависит от эпидемиологических усло- вий. В тех странах, где возникают эпидемические вспышки краснухи, рубеолярная олигофрения отмечается значительно чаще. В СССР эпидемические вспышки краснухи среди взрос-лого населения не наблюдались в течение последних лет и рубеолярная форма олигофрении встречается у нас относи-тельно редко.

Вероятность поражения плода находится в тесной зависи-мости от того, в какие сроки беременности было заболевание матери. Г. Фламм приводит следующие данные: при краснухе в первой трети беременности врожденные пороки развития наблюдаются в 12%, а мертворождения — в 7,2%; при заболе-вании во второй трети беременности — соответственно только в 3,8% и в 4,6%; при заболеваниях в последней трети бере-менности пороков развития вообще не наблюдается, а мертво-рождения были отмечены лишь в 1,7% случаев. По данным R. Lundström, среди детей, родившихся от матерей, болевших краснухой в первые 3 — 4 месяца беременности, мертворожде-ния и пороки развития были в 17% случаев.

Симптоматика рубеолярной олигофрении имеет ряд харак-терных особенностей: олигофреническое слабоумие у всех больных сочетается с пороками развития глаз, сердца и слухо-вого аппарата. Глазные симптомы проявляются чаще всего в помутнении хрусталика (врожденная катаракта), часто отме-чается и микрофтальмия. Пороки сердца выражаются в от-сутствии межпредсердной перегородки. Нарушение слуха свя-зано с пороками развития внутреннего уха. У многих детей отмечаются и пороки развития зубов, нарушение эмалеобра-зования. При рубеолярной олигофрении отмечаются и призна- ки общего недоразвития: отсталость в росте и весе, микроце-фалия, пороки развития скелета (большие размеры родничков, расщепление неба, атрезия наружных слуховых проходов),

 

дефекты развития мочеполового тракта (крипторхизм, гипо-спадия, двурогая матка и др.). В неврологической картине болезни отмечаются гиперкинезы, мышечная гипотония, на-рушение глотания, расстройство сна. Есть некоторые особен-ности и в психическом состоянии этих больных. Слабоумие обычно достигает глубокой степени, отмечается двигательное беспокойство, неустойчивость психики, импульсивность по-ступков.

Пути заражения вирусом краснухи еще недостаточно из-учены. Предполагается, что вирус проникает к эмбриону из материнского кровотока, но остается еще много неясного в от-ношении пути его проникновения и условий, при которых он может проявлять свое действие.

Вопросы патогенеза рубеолярной олигофрении также нель- зя считать полностью разрешенными. Был высказан ряд пред-положений, хорошо объясняющих клинические особенности рубеолярной олигофрении. Предполагается, что: 1) вирус краснухи оказывает избирательное действие на эктодермаль- ные ткани, поражает одни и те же области, преимущественно парные зачатки органов; 2) поражаются главным образом те органы и ткани, которые находятся в данный момент в крити-ческой фазе своего развития, в периоде усиленного роста и интенсивной дифференциации. Отсюда понятна та строгая зависимость симптоматики рубеолярной олигофрении от того, в какие сроки беременности женщина заболела краснухой. Таким образом, можно было представить схему возникнове- ния отдельных пороков развития при рубеолярной эмбриопа- тии в зависимости от критического периода развития для того или другого органа (Р. Буркин).

 

Дефект развития

 

Катаракта

Пороки сердца

 

Поражение внутрен-

него уха

Дефекты развития мо-

лочных зубов

 

Сроки заболеваемости бере-

менной краснухой

 

5-я неделя беременности

5 — 7-я неделя беремен-

ности

5 — 7 или 9 — 12-я неделя

беременности

8 — 9-я неделя беремен-

ности

 

Для возникновения того или другого дефекта имеет значе- ние и особый характер поражения вирусом той или другой ткани, степень интенсивности поражения. Вирус, внедряющий- ся в тело клетки, нарушает клеточный обмен. Это нарушение может быть настолько интенсивным, что клетка погибает — ос-тается дефект. Так обстоит дело с межпредсердной перегород-кой, которая отсутствует при рубеолярной эмбриопатии. Если

 

изменения обмена не столь интенсивны и совместимы с жизнью клетки, то дальнейшее развитие продолжается, но протекает ненормально. Примером может служить аномалия развития хрусталика. Клетки задних отделов хрусталика не могут превратиться в продолговатые волокна и принимают па-тологические формы, что клинически проявляется во врожден-ной катаракте. Клетки кортиева органа дифференцируются только на 3-м месяце, они поражаются в более поздние сроки беременности.

Следовательно, морфология порока развития зависит не столько от патогенных особенностей вируса, сколько от вре- мени его воздействия. По мнению Фламма, «возникновение пороков является специфическим процессом по отношению к фазам развития, но не специфическим в отношении возбуди-теля».

Терапия рубеолярной олигофрении направлена на стиму-ляцию психического развития ребенка, применяются различ- ные тонизирующие средства (глютаминовая кислота, витами- ны В₁, В₁₂). Для детей с признаками психомоторной растормо-женности и импульсивности рекомендуются успокаивающие нейролептические средства и транквилизаторы.

Для профилактики рубеолярной эмбриопатии был пред- ложен ряд мероприятий вплоть до того, чтобы подвергать де-вочек, не болевших краснухой, намеренному контакту с боль-ными краснухой. Были проведены опыты искусственного зара-жения вирусом краснухи, причем для заражения применялись промывные воды из носоглотки больных краснухой. Это ме-роприятие было, однако, отвергнуто, так как вместе с промыв-ными водами могут быть внесены также другие вирусы (по-лиомиелита, Коксаки и др.). Для предупреждения и лечения краснухи беременных применяют гамма-глобулин и сыворотку реконвалесцентов. Большое значение имеет предупреждение контакта беременных с больными краснухой. Вопрос о показа-ниях к прерыванию беременности (предложенной Свэном) пока еще остается спорным.

Кроме краснухи, изучали также другие пренатальные ви-русные инфекции, являющиеся причиной мертворождений, ранней детской смертности и возникновения различных поро- ков развития.

Среди этих вирусных инфекций большое значение приоб-ретает цитомегалия в связи с ее широким распростране- нием среди детей. Она поражает преимущественно недоно-шенных и новорожденных. Подавляющее большинство слу- чаев цитомегалии приходится на грудной возраст. Однако значительное количество мертворожденных и новорожденных, погибших в первые дни жизни, у которых обнаруживались цитомегалические изменения, доказывает вероятность внут-

 

риутробного заражения вирусом цитомегалии. Пути зараже- ния этим вирусом пока неизвестны.

Клиническая картина болезни у новорожденных характе-ризуется наличием желтухи и эритробластоза, увеличением печени и селезенки, слюнных желез. Симптомы появляются в течение первого или второго дня жизни. Нередко отмечаются судороги. Течение цитомегалии зависит от того, какие органы и системы поражены. По локализации инфекции и течению вы-деляют легочную, гепатоспленомегалическую, желудочно-ки-шечную, почечную и мозговую формы (Seifert и Oehma). В патологический процесс включаются также эпителиальные ткани.

В патологоанатомической картине болезни наиболее харак-терным является наличие гигантских клеток в отдельных ор-ганах. Внутриядерные и протоплазматические включения, об-наруживаемые в увеличенных клетках, состоят из массы аци-дофильных зерен, представляющих собой скопление вирусных телец (Burmester).

Наибольшее практическое значение имеют те вирусные инфекции, которые принимают характер пандемии. К ним от-носятся различные формы вирусов гриппа. Во время панде-мии гриппа в период первой мировой войны в 52% случаев ѵ женщин, болевших гриппом, во время беременности наблю-дались аборты и рождение недоношенных детей. Если жен- щина заболевала в первой половине беременности, то у ее ребенка отмечались типичные явления эмбриопатии (Swan, Mohr). Бывают ли фетопатии при заболевании гриппом, точ- но не установлено.

Были попытки вызвать эмбриопатию экспериментальным путем. Так Woolpert, Gallager, Rubinstein заражали внутриче-репным путем плод морских свинок вирусом гриппа А. Через 48 часов они исследовали наличие вируса в различных орга- нах. В наибольшем количестве вирус содержался в легочной ткани, затем в плаценте, печени, крови и мозгу.

Hamburger и Habel удалось воспроизвести эмбриопатии, заражая двухдневных куриных эмбрионов вирусом гриппа; были обнаружены микроцефалия и аномалии формирования отдельных частей мозга.

Как показывают наши клинические наблюдения, в анам- незе детей, страдающих олигофренией, нередко можно встре- тить указание, что во время беременности мать перенесла тяжелый токсический грипп. Однако контрольные клинико-статистические данные о том, как часто у матерей, перенес- ших грипп во время беременности, рождаются здоровые дети, у нас отсутствуют. Поэтому на основании только клинических данных трудно установить роль гриппозной инфекции матери в возникновении мертворождений и пороков развития. Тем

 

более, что при тщательном анализе анамнестических данных нередко удается отметить наряду с гриппозной инфекцией матери и другие патогенные факторы, которые могли бы вы-звать нарушение развития зародыша и плода. В большинст- ве наших наблюдений отмечалась комбинация инфекционно- го агента (грипп) с другими вредностями. Наиболее часто было сочетание гриппа с черепно-мозговой травмой (прена-тальной или перинатальной).

Мальчик К., 5 лет. Родители молодые, здоровые. Беременность первая. В начале ее — тяжелый токсический грипп с последующими болями в но- гах. На VII месяце беременности — ушиб живота, после которого умень- шилось шевеление плода. Ребенок родился досрочно, недоношенным, с ве- сом 2 кг, маленькой головкой, несоразмерно длинными конечностями. Грудь взял лишь на 6-е сутки, сосал плохо. С 2 месяцев — судорожные припадки.

При обследовании: отстает в физическом развитии, питание понижено, кожа бледная. Повышение сухожильных рефлексов, двусторонний симптом Бабинского. Все время лежит, раскачиваясь, сосет пальцы. Когда к нему подходят, малоосмысленно улыбается. Не фиксирует взгляд, не говорит, обращенной к нему речи не понимает, но реагирует на повышенный тон — начинает плакать. Держит положенное ему в руку съестное, но ко рту не подносит, пищу, положенную в рот, глотает, не жуя.

Этиологическим фактором олигофрении в данном случае нужно считать тяжелый токсический грипп, перенесенный женщиной в первые три месяца беременности. Однако нет до-статочных данных утверждать, что грипп является единствен- ным фактором, обусловившим тяжелый порок развития голов- ного мозга.

Возможно, имеет значение и тот факт, что на VII месяце у беременной был ушиб живота.

Из аденотропных вирусных инфекций, протекающих иног- да в форме эпидемических вспышек, наибольшее значение для развития плода имеет эпидемический паротит. Ря- дом авторов были опубликованы сообщения о пороках разви- тия у детей, родившихся от матерей, болевших во время бере-менности эпидемическим паротитом (Swan, Mohr, Becker и др.). Были описаны дети с болезнью Дауна. Среди наших клинических наблюдений можно было отметить отдельные случаи самопроизвольных выкидышей при эпидемическом па-ротите, перенесенном в первую половину беременности. Оли-гофрении и других пороков развития детей, обусловленных эпидемическим паротитом, мы не обнаруживали.

Наблюдаются и эмбриопатии, обусловленные гепатотроп- ными вирусными инфекциями — вирусным гепатитом. Некоторые авторы (Kellog и Wesp) указывают, что при этой инфекции на ранних этапах беременности возникают эмбрио-патии; если же вирусный гепатит развивается в конце бере-менности, то плод заболевает гепатитом, который может закончиться циррозом печени. Однако в каждом конкретном случае трудно решить, имеет ли место инфицирование эмбрио-

 

на и плода или речь идет о влиянии патологического состоя- ния организма матери. Как установлено многими авторами, гепатит во время беременности протекает более тяжело и со-держание в крови желчных кислот оказывает токсическое влияние на плод (Holler).

Нам пришлось наблюдать девочку 4 лет с тяжелым поро- ком развития (врожденная гидроцефалия, спинномозговая грыжа, выраженный интеллектуальный дефект), мать которой страдала гепатохолециститом. В течение беременности у нее неоднократно были приступы желчнокаменной болезни (см. лекцию 15).

Среди инфекций, оказывающих патогенное влияние на раз-витие зародыша и п<