Энзимопатические формы олигофрении

 

К группе олигофрении эндогенной природы относят клини-ческие формы, обусловленные унаследованной недостаточ-ностью ферментативной деятельности (энзимопатии). В связи с отсутствием или инактивностью того или другого фермента происходит блокировка определенного этапа обмена. Клини-ческие проявления энзимопатии могут быть различными в зависимости от того, какие виды обмена нарушены (белко- вый, липоидный или углеводный), какой фермент является инактивным и на каком этапе метаболизма нарушен биосин- тез. Отнюдь не всегда энзимопатия проявляется в признаках психического недоразвития. Расстройство ферментативной деятельности часто выражается только в изменении сомати-ческого состояния и не приводит к грубым нарушениям пси- хики. Существует, однако, определенная группа энзимопатии, в клинической картине которой отмечается выраженный де- фект развития головного мозга, проявляющийся в форме слабоумия.

Особенности клинической картины отдельных энзимопати-ческих форм олигофрении еще мало изучены. Вопрос о кли-ническом положении этих вариантов остается пока спорным, так как при отсутствии точных данных о течении болезни часто трудно решить, идет ли речь о болезненном процессе, заканчивающемся слабоумием, или о непрогредиентной фор- ме психического недоразвития по типу олигофрении.

Из отдельных клинических форм энзимопатии с преиму-щественным нарушением белкового обмена наиболее изучен- ной является фенилкетонурия, или фенилпировино- градная форма олигофрении, которая была описана норвеж- ским врачом Fölling (1934). В дальнейшем она изучалась и в других странах (Penrose в Англии, Jervis, Mautner в США, Lang в Германии). По своему распространению эта форма относится к числу редких (по Джервису — 4:100000; по Ларсону в Южной Швеции — 3,5:100000; по Пенрозу в Ан-

 

глии — 2,6:100000 населения). Данные о частоте этой фор- мы среди больных олигофренией неодинаковы в разных стра- нах: в Италии — 0,26%, в США — 0,79%, в Норвегии — 1,45%.

Этиология. Большинство авторов рассматривает эту фор- му как наследственно обусловленную, связанную с рецессив- ным геном. Отмечается большой процент кровного родства между родителями (от 5 до 10% по сравнению с 1% у ос-тального населения, по данным Рачева). Редко поражаются родители и дети, чаще заболевают дети в одной семье. У ро-дителей больных часто отмечается высокий уровень фенил-аланина в крови и отдельные физические признаки этой бо-лезни, но симптомы олигофрении часто отсутствуют.

В патогенезе фенилпировиноградной олигофрении основ- ным является нарушение межуточного обмена фенилаланина, обусловленное врожденной недостаточностью энзима — фе-нилаланиноксидазы (в печени этих больных лабильная фрак- ция этого энзима отсутствует). Вследствие этого окисление фенилаланина — его превращение в тирозин — становится невозможным. Расщепление фенилаланина происходит путем дезаминирования в почках и последующим декарбоксилиро-ванием до распада на фенилпировиноградную, фенилмолоч- ную и фенилуксусную кислоты. Большая часть фенилаланина дезаминируется до фенилпировиноградной кислоты, которая обнаруживается в моче. Предполагается, что повышенное со-держание фенилаланина в крови при фенилкетонурии может оказать токсическое действие на организм, хотя фенилаланин является нормальным нетоксическим метаболитом. Среди производных фенилаланина фенилуксусная кислота отлича- ется своим токсическим действием. Установлено, что при фенилкетонурии нарушен метаболизм не только фенилалани- на, но и триптофана. В результате вторичной блокады тирози-назы в дальнейшем в цепи биохимических процессов возни- кает недостаточность образования адреналина и норадрена-лина, меланина и серотонина (Crome, Раге).

Вопрос о том, какой из этих факторов является ведущим в патогенезе фенилпировиноградной олигофрении, является еще не решенным. Одни авторы полагают, что это заболева- ние связано с токсическим действием на еще не сформирован- ный мозг ребенка метаболитов, образующихся вследствие не-правильного обмена фенилаланина (Рачев); другие авторы (Ланг) наибольшее значение придают хронической недоста-точности тирозина — необходимого компонента протолипидов, участвующих в образовании миелина.

В патологоанатомической картине болезни отмечается ма- лый вес головного мозга. При гистологическом обследовании были обнаружены дефекты миелинизации в височной и лоб- ной долях, во внешней капсуле, в глазных нервах, в chiasma

 

opticum, в кортико-понто-церебелярных и кортико-спиналь- ных системах. Причиной демиелинизации К. Бенда считает нарушение ферментативной деятельности. Эти дефекты рас-сматриваются некоторыми авторами как признаки недораз- вития, как неправильное формирование миелина в связи с нарушением миелинового анаболизма (Alvord). Отмечали также глиоз белого вещества. Остается еще неясным, является ли глиоз специфической реакцией или результатом интер-куррентных заболеваний. Fellmann и Corcellis считали более специфичным для фенилкетонурии депигментацию в области черного вещества (substantia nigra).

Клиническая картина фенилпировиноградной формы оли-гофрении была подробно описана различными авторами (Г. Джервис, Л. Пенроз, Г. Ланг, Г. Маутнер и др.). Наблю- дения нашей клиники (12 больных детей в возрасте 3 — 8 лет) были обобщены М. Г. Блюминой. К наиболее частым клиниче-ским проявлениям фенилпировиноградной олигофрении отно-сятся: а) особенности пигментации кожи и радужной оболоч- ки глаз (почти лишенная пигментации белая кожа, светлая окраска волос и радужной оболочки глаз, голубые глаза); ко- жа особенно чувствительна к солнечным лучам, часто отмеча-ются экзема и дерматиты; слабая пигментация кожи являет- ся важным признаком фенилкетонурии, но не обязательным (двое из наших больных были светлыми шатенами, у одного из них глаза были светло-карие); б) деформация черепа, уменьшенные размеры головы, причем мозговая часть черепа менее развита, чем лицевая; у некоторых больных отмечается эпикантус, гипертелоризм; в) от многих больных исходит особый запах (мышиный запах или запах волка); г) в двига-тельной сфере обращает внимание характерная поза и поход- ка: наклон корпуса вперед с согнутыми локтями, коленные и тазобедренные суставы несколько согнуты при стоянии и ходь- бе (питекоидная поза), движения плохо координированы, много стереотипных движений, атетоидные и хореаформные гиперкинезы. В неврологическом состоянии устанавливается: нерезко повышенные сухожильные рефлексы, иногда повыше- ние мышечного тонуса, реже мышечная гипотония. У 2 боль- ных было легкое сходящееся косоглазие, ротаторный нистагм, у двух больных наблюдались судорожные состояния (по дан- ным Джервиса, они встречаются в 25%).

В психопатологической картине основным признаком явля- ется резко выраженное слабоумие. По данным Джервиса, 65% больных должны быть отнесены к идиотам; 31,8% — к имбецильным и 3,2% — к дебилам. Среди больных исследо-ванных в нашей клинике в возрасте 3 — 5 лет, преобладает интеллектуальный дефект в степени глубокой имбецильности на грани с идиотией. Речь у них почти отсутствует. Некоторые

 

дети издают только нечленораздельные звуки, другие произно- сят отдельные слова «мама», «папа», часто не соотнося их с определенным лицом. Резко страдает и звукопроизношение. Обращенную к ним речь они понимают очень ограниченно, — только наиболее элементарные инструкции. Внимание их со-средоточивается с большим трудом. Многие из больных обна-руживают резкое двигательное беспокойство, при отсутствии целенаправленной игровой деятельности. Игрушки вызывают иногда у них положительную реакцию, лицо оживляется, по-является улыбка. Однако самостоятельной игры нет, они ме-ханически перекладывают игрушки, бросают их, рвут бумагу. Если удается сосредоточить их внимание на короткий срок, можно обнаружить, что они в состоянии выполнить неслож- ную инструкцию, знают название отдельных предметов, но узнают их неточно. Наиболее характерными для них являют- ся вялость, пассивность, отсутствие побуждения к какой-либо деятельности. Даже психомоторно расторможенные дети по существу эмоционально вялы и бездеятельны. Они оживляют- ся лишь при напоминании о еде (аппетит у многих из них по-вышен). К родным они мало привязаны, не замечают ухода их из комнаты.

У больных с более легким интеллектуальным дефектом от-четливо выступает повышенная истощаемость в интеллекту-альной деятельности, неспособность к напряжению, к сосредо-точению внимания на более или менее длительный срок.

Динамика клинических проявлений фенилпировиноградной олигофрении еще недостаточно изучена. Большинство авторов отмечает, что первые симптомы болезни обнаруживаются не сразу после рождения, а лишь через несколько недель или ме-сяцев. Предполагается, что во внутриутробном периоде раз-вития нормальный обмен фенилаланина у плода поддержива-ется функционально полноценной печенью матери. Также в течение первых 5 недель жизни в моче ребенка не удается об-наружить фенилпировиноградную кислоту. Задержка психи-ческого развития обнаруживается лишь во второй половине первого года жизни. Однако некоторые более внимательные матери утверждают, что уже вскоре после рождения они счи- тали ребенка больным. Он обращал на себя внимание своей вялостью, отсутствием реакции на окружающее. Эти клиниче-ские данные о динамике симптомов фенилпировиноградной олигофрении требуют еще дальнейшего изучения.

Клиническим примером фенилпировиноградной олигофре- нии может служить следующая история болезни.

 

Мальчик А., 4½ лет. Родители здоровы. Один ребенок родился с ка- ким-то врожденным уродством и умер в 8-дневном возрасте; второй ребе- нок плохо развивался с первых дней жизни, умер в возрасте одного года от пневмонии (он был светлым блондином). Во второй половине беремен-

 

ности у матери были отеки ног. Роды в срок; обвитие пуповиной, легкая асфиксия. С рождения был очень вял и сонлив, голову начал держать к году, ходить — с 1½ лет. Не реагировал на окружающее, не фиксировал взора, иногда монотонно кричал. До 1 года 6 месяцев не улыбался. С 2½ лет появились слова: «мама, папа», но он не относил их к определенным лицам, не проявлял к родным никакой привязанности. До 3 лет ничем не интересовался. С 4 лет стал обращать внимание на игрушки, но играл не целенаправленно. Тяжелыми инфекционными заболеваниями не болел.

По физическому развитию мальчик соответствует возрасту, диспласти- чен, череп неправильной конфигурации, высокое твердое небо. Бледен, мо- лочно-белая кожа, почти белые волосы, бледно-голубые глаза. При невро-логическом обследовании — патологии не обнаружено. Мальчик двигатель- но беспокоен, однообразно бегает по кабинету, движения неловкие, много двигательных стереотипий, подпрыгивает, взмахивает руками. При беге несколько наклоняет туловище вперед, отсутствуют выразительные жесты и мимические движения. Речь недоразвита, произносит отдельные нечлено-раздельные звуки. Поведение однообразное, ни к чему не проявляет инте- реса. Разложенные перед ним игрушки хватает, не глядя на них, подбрасы- вает, все время монотонно хнычет. Сосредоточить его внимание можно лишь на короткий срок резким звуком. В эти моменты может выполнить элементарные инструкции: показывает части тела, некоторые предметы; очень истощаем. Все эмоциональные реакции мальчика очень примитивны и недифференцированы. Реакция мочи на фенилпировиноградную кислоту положительная. Реакция Вассермана отрицательная.

 

Диагноз фенилпировиноградной формы олигофрении уста-навливается на основании сочетания клинических и лабора-торных данных. Лабораторные исследования обнаруживают повышенное содержание фенилаланина в крови (15 — 40 мг% против 1,4% в норме). В клинической практике обычно пользуются пробой Феллинга — наличие фенилпировиноград ной кислоты в моче. Она обнаруживается путем прибавления к 5 мл свежей мочи 6 — 10 капель 5 — 10% раствора полутора-хлористого железа (FeCl₃). При положительном результате моча окрашивается в темно-зеленый цвет, который исчезает через 5 — 30 минут, в зависимости от концентрации фенилпиро-виноградной кислоты в моче. В грудном возрасте диагноз ус-танавливается при помощи цветной реакции на полоске бума- ги, импрегнированной реактивом и опущенной в мокрую пе-ленку, или особой чувствительной палочкой («фенистикс»), конец которой пропитан сульфатом железа с уксусной кис- лотой.

Значительно труднее распознать эту форму олигофрении в том случае, когда слабоумие не достигает глубокой степени. Такие больные часто обнаруживаются только при поголовном обследовании детей во вспомогательных школах или в стаци-онарах для слабоумных.

Основным лечением этих больных является рациональ- ная диета, лишенная фенилаланина (гидролизаты белков мо- гут быть освобождены от фенилаланина путем пропускания их через древесный уголь). Рекомендуется гидролизат казеино- вой кислоты с прибавлением тирозина и витаминов. Первые

 

опыты такого лечения были проведены (Bickel, Armstrong, Gerrard).

Для лечения этих больных за рубежом разными фирмами был выпущен ряд препаратов: Ketonyl и Lofenalac. Последний представляет собой порошок, который состоит из гидролиза- тов казеина и содержит следующие аминокислоты: тирозин, триптофан, дитриптофан, метионин, диметионин, лейцин, изо-лейцин, лизин и небольшое количество фенилаланина (цит. по М. Ф. Марецкой). Кроме аминокислот, больным дается до-статочное количество углеводов, жиров и минеральных кислот.

Лечение следует начинать как можно раньше — на 5 — 6-й неделе жизни — и проводить его по этапам. Первые 3 — 4 не- дели фенилаланин совершенно исключается, а затем, когда уровень фенилаланина в плазме нормализуется, в течение первого полугодия фенилаланин дается по 2 г в сутки на 1 кг веса (в виде коровьего молока), а на втором полугодии — по 3 г на 1 кг веса. Такая диетотерапия проводится до 2 — 3-лет-него возраста. Через несколько недель после начала лечения исчезают кожные явления, вырастают темные волосы, прекра-щаются эпилептические припадки. Улучшается и психическое состояние: дети становятся спокойнее, активнее. Положитель-ные сдвиги отмечаются и в двигательной сфере, уменьшается мышечная гипертония. У детей старше 4 лет лечение малоэф-фективно, но все же иногда отмечается некоторое улучшение физического и психического состояния больных. Они становят- ся более активными.

Лечение должно проводиться под постоянным контролем уровня фенилаланина в крови, так как большой недостаток фенилаланина может привести к тяжелому нарушению физи-ческого состояния ребенка, а иногда и к возникновению эпи-лептического статуса. Кроме диеты, предлагается также лече- ние препаратами ипрониазида, которые тормозят моноамин-оксидазу и повышают концентрацию необходимых аминов. Было предложено и лечение тирозином. Однако эффектив- ность этого лечения сказывается лишь в потемнении цвета во- лос. Доза должна быть не более чем 20 мг на 1 кг веса. Для целей профилактики некоторые авторы предлагают поголов- ное обследование детей в родильном доме в трехнедельном возрасте — это будет содействовать своевременному лечению таких детей.

Энзимопатии могут возникнуть и при инактивации того или другого фермента на последующих этапах белкового ме-таболизма. Большинство энзимопатий, связанных с наруше- нием белкового обмена, проявляются лишь в соматических симптомах. Психические нарушения отсутствуют.

Выраженные клинические синдромы слабоумия наблюда- ются при следующих формах энзимопатии:

 

1. При болезни «Н» (Hartnup), обусловленной на-рушением обмена триптофана. Предполагается, что при рас-щеплении триптофана не образуется никотиновая кислота. Этим объясняются и особенности клинической картины, нали- чие кожных изменений, похожих на пеллагроидные. У боль- ных отмечается прогрессирующая психическая деградация, слабоумие,атаксия, гиперкинезы.

2. При болезни, характеризующейся особым ароматическим запахом мочи (болезнь кленового сиропа). Патологические симптомы обнаруживаются сразу после рождения. Физическое и психическое развитие у этих детей резко нарушено, в неврологической картине преоблада- ют мозжечковые симптомы. Быстро наступает психическая деградация, слабоумие.

Болезненный процесс принимает катастрофический харак- тер, смерть наступает к 2 годам. Предполагаемая причина болезни — дефект декарбоксилирования трех аминокислот: валина,лейцина и изолейцина.

Синдромы слабоумия наблюдаются и в клинической карти- не некоторых форм энзимопатий, обусловленных нарушением углеводного обмена. Из них наиболее изучена галактоземия. Предполагается, что наследственный дефект ферментативной деятельности передается по рецессивному типу. Нередко встречается несколько больных галактоземией в одной семье (Scheldon, Рачев и др.). Установлено, что в связи с врожден- ной недостаточностью энзима галактоза-1-фосфатуридил-трансферазы расщепление галактозы, поступающей с пищей (главным образом с молоком) в организм больных, блокиру- ется и галактоза скопляется в крови, ликворе и моче. В даль-нейшем развиваются поражения печени (жировая дистрофия, цирроз), почек и мозга (отек мозга, изменения ядер олигоден-дроглии в большом мозгу и мозжечке). Некоторые авторы (Рачев и др.) полагают, что эти поражения вызываются ток-сическим действием не самой галактозы, а ее метаболитов, в частности галактозо-1-фосфата, который у здоровых людей переходит в глюкозо-1-фосфат и превращается в гликоген, а при галактоземии скопляется в крови и многих органах — в печени, почках, мозгу, языке, сердце, надпочечниках. Высо-кая концентрация этого метаболита в эритроцитах снижает поглощение ими кислорода на 20 — 30% и мешает тканевому дыханию. По активности энзима в эритроцитах определяют гетерозиготных носителей этого дефекта.

Лабораторные исследования в моче обнаруживают галак- тозу и повышенное содержание ряда аминокислот (серии, глицин, аланин и др.), а при желтухе — также положительную пробу на билирубин. Сахар крови увеличен за счет галактозы, однако содержание глюкозы понижено, в связи с чем могут

 

возникать симптомы гипогликемии. Повышенное содержание галактозы устанавливается также в ликворе.

Галактоземия обнаруживается обычно сразу после рожде- ния, так как в связи с неспособностью организма к усвоению галактозы при кормлении молоком у ребенка сразу резко по-вышается содержание галактозы в моче и крови. В клиниче- ской картине при тяжелой форме заболевания отмечаются: поносы, гипотрофия, желтуха, увеличение печени. Дети вялы, плохо едят. Часто уже в течение первого месяца развивается катаракта. Отмечается отсталость в психическом и двигатель- ном развитии. Умственная отсталость у этих больных обычно достигает глубокой степени, иногда бывают эпилептические припадки.

Диагноз ставится на основании повышенного количества галактозы в крови и моче.

Лечение этого страдания — в исключении молока и замене галактозы другими сахарами. Детям грудного возраста да- ют гидролизат казеина без лактозы, смесь яиц с сахаром, маргарином и рисовой мукой. Дополнительно дают витамины, соли кальция, калия и магния. Такое лечение проводится с раннего возраста до 3 лет. После 3 лет можно включать в пи- щу немного молока. При соответствующей диете галактоземия и протеинурия постепенно уменьшаются. При рано начатом диетическом лечении дети могут хорошо развиваться в умст-венном отношении, можно избежать и цирроза печени, и ката-ракты. Когда лечение начинают в более старшем возрасте, отмечается резко выраженное отставание в психическом раз-витии. При остром начале и отсутствии лечения болезнь при-нимает тяжелый характер со смертельным исходом.

Менее изучена клиника и патогенез других энзимопатий, обусловленных наследственным дефектом метаболизма уг-леводов. К ним относятся:

Идиопатическая гипогликемия. Семейное забо-левание, в клинической картине которого наряду с умствен- ной отсталостью отмечаются и судорожные припадки. Man- fred утверждает, что при раннем начале лечения адренокорти-котропным гормоном можно избежать развития олигофрении.

Фруктозурия, связанная с непереносимостью к фрук- тозе. Патологические явления возникают уже в грудном воз-расте, когда ребенка прикармливают фруктовыми соками или кашей, подслащенной сахаром. Появляются анорексия, рвота, понос, развивается гипотрофия. Дети становятся вялыми, сон-ливыми, прекращается их рост. Иногда появляются и судо-рожные припадки. Отмечается увеличение печени и спленоме-галия, альбуминурия, гипераминоацидурия. У детей старшего возраста наблюдается нистагм, дрожание, иногда нарушение речи. При позднем начале лечения возникает и умственная

 

отсталость. Диагноз устанавливается путем хроматографии — в моче обнаруживается фруктоза. Лечение — диетическое: устраняется из пищи фруктоза.

Сукрозурия — непереносимость сахарозы. Проявля- ется в раннем детстве в длительных расстройствах кишечника у ребенка. Удаление сахарозы из пищи устраняет понос. Не-абсорбированная сахароза и другие дисахариды попадают под действие бактериальной кишечной флоры, образуется молочная и ацетоуксусная кислоты, которые раздражают сли-зистую кишечника. Прогноз хороший, если своевременно по-ставить диагноз и устранить из пищи сахарозу. При отсутст- вии правильного лечения возникает гипотрофия и нарушается психическое развитие ребенка, возникает умственная отста-лость.

 

Для понимания патогенеза некоторых энзимопатий очень важно при- нять во внимание большое значение почечных канальцев, обладающих функцией обратного всасывания. При чрезмерном содержании аминокислот или углеводов всасывание в почечных канальцах оказывается недостаточ- ным — избыток углеводов и аминокислот выводится с мочой. Накопление углеводов и аминокислот в моче может быть обусловлено и наследствен- ным дефектом, аномалией почечных канальцев. Ряд патологических состояний обусловлен дефектом обратного всасывания. К таковым относят- ся: цистинурия (образование почечных камней из цистина), протекающая без психической деградации; болезнь Lowe (цереброренальный синдром), в патогенезе которой основным является сложная тубулярная нефропатия, избыточное выделение органических кислот. В клинической картине отмеча- ются: двусторонняя катаракта с глаукомой, рахитические изменения костей, карликовый рост, ожирение, мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы ослаблены или отсутствуют. Нередко гидроцефалия. В моче обнаруживает- ся альбуминурия, фосфатурия, иногда глюкозурия. Психическое недоразви- тие у этих больных резко выражено; отмечается большая инертность, глу- бокое слабоумие.

Синдром Dе Тоni-Derb́e — Fanconi. Это заболевание обусловли- вается врожденной неспособностью почечных канальцев всасывать обратно глюкозу, аминокислоты и фосфаты. У детей болезнь начинается в первые годы жизни.

Типичными симптомами являются нанизм, рахитические изменения в костях, глюкозурия, гипераминоацидурия, фосфатурия. Часто наблюдается рвота, полидипсия, полиурия, боли в костях и суставах, ребенок быстро устает. Продолжительность заболевания различна. При тяжелых формах бывает и смертельный исход. Но нередко развитие болезни может приоста- новиться.

Из всех симптомов остаются только нанизм, признаки психического недоразвития и биохимические изменения.

Под названием псевдогипопаратиреоз Albright описал заболевание, об-условленное врожденной неспособностью почечных канальцев реагировать на паратиреогормоны. В клинической картине болезни отмечаются: малый рост, диспропорциональное телосложение, крупное полное лицо, коренастое туловище, недоразвитие психики в степени дебильности. В сыворотке крови отмечается гипокальциемия (4,5 — 8 мг%) и гиперфосфатемия (до 10 мг%). От псевдогипопаратиреоза следует отличать аномалию развития централь- ной нервной системы, описанную Schüpbach под названием «гипопарати- реоидный кретинизм». Основным в патогенезе здесь является поражение нервных центров, регулирующих функции паращитовидной железы.

 

Наиболее тяжелые формы слабоумия наблюдаются при липоидозах, патогенетической основой которых является не-нормальное отложение липидов в ретикуло-эндотелиальной ткани и гистиоцитарной системе. В этой группе есть ряд за-болеваний с характерной клинической и патологоанатомиче- ской картиной — так называемые липидтезаурасмозы.

К этим заболеваниям относятся следующие клинические формы:

Болезнь Тай-Сакса, или амавротическая иди-отия. Предполагается, что здесь речь идет о наследственно обусловленном прогрессирующем процессе, который приводит к глубокому слабоумию и заканчивается летально. Патогене-тическая сущность данного заболевания кроется в расстройст-вах липоидного обмена, при этом нарушается метаболизм са- мой нервной клетки. В патологоанатомической картине болез- ни находят распад ганглиозных клеток в различных отделах центральной нервной системы (в коре головного мозга, ба-зальных ганглиях и в мозжечке). Отмечаются своеобразные вздутия нервной клетки и ее отростков, наполненные зернистой массой, состоящей из прелипоидной субстанции, перерожда-ющейся в жир. Неврофибриллярная субстанция распадается, ядро клетки оттесняется к периферии. Дело заканчивается гибелью клеток и миелиновых волокон. Дегенеративные про-цессы, возникшие в нервной системе, распространяются и на орган зрения.

Различают детскую и юношескую формы амавротической идиотии. Первая характеризуется триадой симптомов: дви-гательные нарушения (мышечная слабость, в дальнейшем парезы и параличи конечностей); нарастающая слепота; про-грессирующее слабоумие. Кроме того, у больных отмечается и ряд других симптомов — судорожные припадки, вазомоторные расстройства (отеки кистей и стоп), снижение слуха, сочетаю-щееся иногда с гиперакузией.

Клинические проявления детской формы амавротической идиотии обнаруживаются не сразу после рождения, а чаще всего в течение второй половины первого года жизни. Ребенок становится более вялым, апатичным и в то же время повыша- ется рефлекторная возбудимость, он вздрагивает при каждом шуме. Отмечается косоглазие, нистагм. В дальнейшем возни- кает мышечная слабость, а затем параличи, судорожные при-падки тонико-клонического характера. Наиболее характерным для амавротической идиотии является нарастающая слепота. При обследовании глазного дна в области желтого пятна об-наруживается сероватого цвета диск с вишнево-красным пят- ном посредине и атрофия зрительного нерва. Постепенно на-ступает физическое истощение, доходящее до полного мараз- ма. Смерть наступает в конце 2-го или начале 3-го года жизни.

 

Юношеская форма (Шпильмейер — Фохт) начинается в возрасте 14 — 16 лет, имеет более медленное течение и несколь-ко отличную от детской симптоматику (здесь нет изменения желтого пятна, имеется только пигментный ретинит и атрофия зрительного нерва). Иногда болезнь начинается с эпилептиче-ских припадков, заканчивается также смертью при явлениях общего истощения в возрасте 18 — 20 лет.

Описана и поздняя детская форма, начинающаяся в 3 — 4 года (Belsehowsky, Dollinger), которая по клинической карти- не занимает промежуточное место между инфантильной и юношеской формами. Kufs описывает и четвертую форму этой болезни, начинающуюся в зрелом возрасте. Болезнь прини-мает затяжное течение и через 20 лет приводит к смертельно- му исходу. В клинической картине отмечаются ригидность, мышечная гипотония, походка мелкими шажками, нарастаю- щее слабоумие.

При сравнении симптоматики и течения этих четырех форм амавротической идиотии обращает внимание большая роль возрастного фактора в формировании клинических проявле- ний; симптоматика одного и того же заболевания резко меня - ется в зависимости от возраста больного в момент начала болезни.

На ранних этапах течения детской формы амавротической идиотии картина болезни может иметь сходство с проявлени- ем тяжелого слабоумия при фенилпировиноградной олигофре-нии. Диагноз амавротической идиотии устанавливается на основании отмеченной выше триады симптомов. Главными критериями служат: 1) прогрессирующая слепота с измене- нием глазного дна; 2) катастрофический характер течения.

Болезнь Ниман — Пика. Это наследственно обуслов-ленный болезненный процесс, который начинается через не-сколько месяцев после рождения, приводит к прогрессирую- щей кахексии и обычно заканчивается летально до 3-летнего возраста. Болезнь характеризуется тем, что ретикулярные клетки и гистиоциты костного мозга, селезенки и печени под-вергаются инфильтрации фосфатидом сфингомиелином. В свя- зи с этим отмечается увеличение селезенки и печени (сплено-гепатомегалия). Отмечается отсталость в психическом разви- тии и расстройство зрения. Прижизненная диагностика может быть поставлена на основании данных пунктата костного мозга, в котором обнаруживаются типичные пенистые клетки. Лимфатические узлы также припухают.

Для дифференциального диагноза с фенилпировиноград- ной олигофренией и галактоземией большое значение имеют данные обследования глазного дна, где обнаруживаются та- кие же изменения, как при амавротической идиотии. Важно учесть также катастрофический характер течения.

 

Болезнь Гоше передается по наследству. В патогене- зе болезни основным является инфильтрация ретикулярных клеток и гистиоцитов селезенки, костного мозга и печени кера-зином. При систематическом обследовании этих больных об-ращает внимание резкое увеличение селезенки (печень также увеличивается, но умеренно). Вследствие болезненного изме-нения селезенки часто развивается анемия, лейкопения. Отло-жения керазина в костном мозгу ведут к декальцификации костей, искривлениям и переломам верхнего конца бедренной кости. При остром начале болезни Гоше у детей грудного возраста отмечаются выраженные псевдобульбарные симптомы, приводящие к кахексии и смерти. При медленно текущей форме возможны и ремиссии, продолжающиеся долгие годы. Диагноз устанавливается путем пунктата костного мозга (находят типичные клетки).

В группу энзимопатических форм слабоумия относят также наследственные аномалии пигментного обмена.

Метгемоглобинемия. Основным в патогенезе этой формы энзимопатии является блокада фермента, необходимо- го для превращения метгемоглобина в гемоглобин. В клини-ческой картине этих форм отсталость психического развития сочетается с задержкой развития роста.

Болезнь Crigler-Naijar. Эта болезнь носит название идиопатической ядерной желтухи, обусловленной неспособно-стью трансформации непрямого билирубина в прямой в связи с врожденной недостаточностью глюкуронидтрансферазы. В клинической картине болезни, кроме слабоумия, отмечают- ся спастические явления и опистотонус. Лечение: повторное обменное переливание крови. При отсутствии лечения — смерть в конце первого года жизни.

Существует еще ряд энзимопатий с синдромом слабоумия, патогенез которых еще не изучен. Таковыми являются: бо- лезнь Фанкони; врожденная панцитопения (лейкопения и тромбоцитопения) с множественными деформациями (нанизм, микроцефалия, отсутствие лучевой кости, дефекты развития почек) и выраженным психическим недоразвитием. Лечение повторными переливаниями крови.

Многие авторы относят к энзимопатиям и демиэлинизиру-ющие процессы при наследственных заболеваниях нервной си-стемы. Основным в патогенезе этих форм является нарушение метаболизма миелина (его дезинтеграция), что приводит к на-коплению липидосодержащих соединений, преимущественно в белом веществе головного мозга. Все эти лейкодистрофии объе-диняют под названием «Дегенеративные склерози-рующие процессы головного мозга».

Различают острую детскую форму диффузного склероза, описанную Краббе (Krabbe). Болезнь начинается в первые

 

месяцы жизни. Постепенно развивается прогрессирующая мышечная гипертония, скованность, нарушение зрения, ино- гда и слуха. В дальнейшем децеребрационная ригидность, бульбарные расстройства. Одновременно нарастают и психи-ческие нарушения, проявляющиеся в глубоком слабоумии. Обычно исход летальный.

Подострая форма лейкодистрофии под названием «мета-хроматическая дистрофия» обычно начинается позже, в воз-расте 5 — 10 лет; была описана Шольцем (Scholz).

К этой же группе церебральных склерозов относят и бо- лезнь Пелициус — Мерцбахера (Pelizius — Merzbacher). Бо- лезнь начинается в первые 3 — 4 месяца жизни. В клиниче- ской картине болезни отмечаются спастический парез, глав- ным образом нижних конечностей, расстройство координации, атаксия, интенционное дрожание, нистагм, иногда хореоате-тоидный гиперкинез. Психическое развитие этих детей нару-шается, речь становится неясной, смазанной, монотонной, они с трудом обучаются в школе.

В настоящее время вопросы энзимопатии интенсивно из-учаются учеными различных стран. Но пока остаются неяс- ными клинические особенности многих форм энзимопатий с синдромом слабоумия, не уточнена их психопатологическая картина, нет сведений о течении. Поэтому в каждом конкрет- ном случае трудно провести дифференциальный диагноз меж- ду энзимопатической формой олигофрении и деменцией, обус-ловленной прогредиентным энзимопатическим процессом. Для решения этого вопроса требуются дальнейшие клинические исследования. Несомненно, что изучение этих форм имеет не только теоретический интерес, но и большое практическое значение для разрешения проблемы профилактики и лечения различных форм слабоумия. Установление патогенного био-химического фактора дает возможность врачу путем опреде-ленной своевременной диетотерапии не только устранить бо-лезненные проявления, но и предупредить дальнейшее разви- тие слабоумия. Таким образом, изучение энзимопатических форм слабоумия открывает новые пути профилактики олиго-френий.

 

 

 

Л е к ц и я 8