Клинические особенности трех степеней

ОЛИГОФРЕНИИ

 

(идиотия, имбецильность, дебильность)

 

Описанные в предыдущей лекции качественные особенно- сти олигофренического слабоумия наблюдаются при всех сте-пенях общего психического недоразвития. При анализе пси-хопатологических особенностей идиотии, имбецильности и дебильности можно отметить: 1) тотальный характер психи-ческого недоразвития; 2) преимущественное поражение наи-более дифференцированных, специфически человеческих функций — мышления и речи — при относительной сохранно- сти более древних инстинктивных переживаний. Однако в за-висимости от глубины психического недоразвития меняется и степень выраженности каждой из этих особенностей олиго-френического слабоумия. Понятно, что чем более снижен уровень психического развития, тем яснее выступает тоталь- ный характер олигофренического слабоумия.

Характерным для детей, страдающих идиотией, явля- ется резкое снижение реакции на окружающее. Больные ли- бо совершенно не реагируют на все, что происходит вокруг них, либо дают неадекватные реакции, откликаясь на любой раздражитель, ни на одном из них не задерживаются. Ощу-щения, как биологический древний механизм, у них сохране- ны, но восприятия неполноценны из-за отсутствия внимания и необходимых умственных операций. Речь либо отсутствует и заменяется нечленораздельными звуками, либо ограничива-ется отдельными словами, смысл которых они плохо понимают. В обращенной к ним речи они воспринимают интонацию, но смысла не понимают. Сознание собственной лично- сти у этих больных отсутствует или очень смутное. Осмыс- ленная деятельность, даже игровая, им недоступна, у них нет интереса к игрушкам. Их действия — либо инстинктивные или автоматические акты, либо элементарные двигательные реакции на внешние раздражения. Предоставленные самим

 

себе, многие из них остаются неподвижными, другие нахо- дятся в постоянном бесцельном движении, ползают, кувыр-каются. В их движениях много стереотипий. Однообразные повторные акты (автоматическое раскачивание) доставляют им удовольствие. Состояния двигательного возбуждения иногда возникают периодически без внешних причин. Харак-терным является их своеобразный негативизм. На все новое и непривычное они дают реакцию отказа, при попытке завя- зать с ними контакт многие оказывают упорное сопротивле- ние, иногда становятся агрессивными.

Эмоции этих больных элементарны и связаны главным образом с общим самочувствием, с удовлетворением органи-ческих потребностей. Соматическое благополучие, ощущение сытости, теплоты и т. п. вызывает у них чувство удовольствия, которое проявляется в благодушно-спокойном настроении, иногда же в своеобразных движениях, выразительном крике и визге. Чувство неудовольствия, связанное с голодом, холо- дом и другими неприятными ощущениями, может выразить- ся в двигательном возбуждении, воплях и криках, имеющих в таких случаях часто определенную характерную интона- цию. Формы выражения удовольствия и неудовольствия очень примитивны. У некоторых из них отсутствуют слезы: вместо обычного детского смеха и радости они кричат, виз- жат. У других наблюдается и улыбка радости, и плач со сле- зами. Наиболее выражен у них аффект злобы и гнева, кото- рый проявляется обычно в двигательном возбуждении с наклонностью к слепой ярости, с разрушительными тенденция- ми и агрессивными актами против окружающих и самих се- бя — они кусают себя, царапают. Наблюдается также аф- фект страха, но реже, чем гнев. Страх проявляется в форме примитивной реакции испуга на новое, неизвестное. Более дифференцированные эмоции, как печаль, грусть, им недо-ступны. Колебания настроения характеризуются либо пре-обладанием вялости и апатии, либо пустой эйфории. Очень часто отмечаются повышенные и извращенные влечения, они упорно онанируют. Многие из них жуют все, что попадает в рот, не различают сладкого и горького.

Глубокому недоразвитию психики соответствуют и гру- бые дефекты физического развития (диспластичность, дефор-мация черепа, пороки костной системы и недостаточность мо-торики). Дети, страдающие идиотией, либо совершенно не овладевают статическими и локомоторными функциями, либо приобретают их очень поздно. Нередки и неврологические симптомы (парезы, параличи, судорожные припадки).

Клиническим примером тотальности психического недо-развития при идиотии может служить следующее наблю- дение.

 

Мальчик С., 10 лет. Еще до начала беременности у матери были проявления большой слабости и головокружения (страдала хроническим заболеванием почек). Несмотря на плохое самочувствие и выраженные явления токсикоза, мать продолжала работу в химической лаборатории в течение всей беременности. Роды были срочными и быстрыми. Вес ребенка 3,5 кг. Грудь взял сразу, но в течение всего грудного периода был очень беспокоен, кричал и днем, и ночью. Инфекционных болезней не было. Раз- вивался с большим опозданием: сидеть стал около года, ходить — на 4-м году. Отдельные слова появились около 8 лет.

Психическое недоразвитие ребенка было обнаружено родителями уже во второй половине первого года жизни. Ребенок не реагировал ни на свет, ни на звук, с трудом глотал пищу. Навыков самообслуживания привить ему не удалось, и до настоящего времени неопрятен мочой и калом. Ребенок не проявлял никакой реакции на ласки матери, не отличал ее от посторонних лиц. Материальная обстановка в семье была удовле-творительной, надзор за мальчиком был всегда обеспечен, однако значи- тельного продвижения в психическом развитии мальчика не было.

Лечение глютаминовой кислотой не дало положительных результа- тов. В 10-летнем возрасте был направлен в клинику. Было обнаружено, что по физическому развитию он отстает от возраста, бледный, резко выраженная венозная сеть на груди. Череп микроцефальный, бугристый, высокое небо. Внутренние органы без отклонений от нормы.

При неврологическом обследовании отмечено: сходящееся косоглазие, вялая реакция зрачков на свет, иногда судорога взора. Тонус мышц слегка повышен. Сухожильные, коленные и ахилловы рефлексы повышены, отме- чается двусторонний симптом Бабинского, Оппенгейма, Россолимо. В кон- такт вступить с ним не удается, обращенную к нему речь не понимает. Не говорит, иногда только повторяет одни и те же слова: «буду пить». Временами становится двигательно беспокойным, издает какие-то звуки, вертит головой. Все время сосет палец или жует белье, упорно онанирует, лицо при этом выражает удовольствие. Предложенную ему пищу ест с жадностью, плохо пережевывая. Поведение мальчика однообразно; на окружающее, на приход врача не реагирует, не поднимает головы, ничем не удается привлечь его внимание. Весь день сидит в постели, раскачи- ваясь всем туловищем. При попытке его осмотреть сопротивляется; ста- новится агрессивным.

После месячного пребывания в клинике, под влиянием лечения амин- азином, мальчик стал спокойнее, прекратился онанизм. Других изменений в его состоянии не было.

 

Речь идет о тяжелой форме психического недоразвития — об олигофрении в степени идиотии. Причиной олигофрении можно считать грубое нарушение развития головного мозга, обусловленное длительным токсическим воздействием в те- чение эмбрионального развития. Психическое недоразвитие здесь носит тотальный характер.

Наряду с такими тяжелыми отмечаются и более легкие формы идиотии. Больные научаются ходить и говорить, при-обретают навыки самообслуживания. Эмоциональное разви- тие достигает более высокого уровня. У некоторых из них можно отметить элементы привязанности к людям, которые за ними ухаживают. Они больше любят тех, кто их кормит, бьют тех, кто с ними строг. Эти привязанности нестойки (они любят человека, пока видят его, и быстро забывают о нем),

 

но все же в этих эмоциях симпатии есть зерно тех чувств, ко-торые можно отнести к социальным.

 

Девочка 11 лет, страдающая болезнью Дауна, не говорит и с трудом понимает чужую речь, плохо выполняет самые примитивные инструкции, но проявляет особую любовь к той няне, которая за ней ухаживает; увидя ее, начинает визжать от радости, бросается ей на шею, целует ее и плачет, когда няня уходит.

 

У некоторых из этих больных отмечается любовь к музы- ке и ритмическим движениям. Музыка успокаивает их в со-стоянии двигательного возбуждения и выводит из состояния апатии и вялости торпидных больных.

 

Мальчик И., 9 лет, страдает олигофренией в степени идиотии, всегда вялый, пассивный, большую часть дня проводит сидя в кресле. Мало реагирует на все, что происходит. Под влиянием звуков музыки бежит, прислушивается и выражает свое удовольствие подпрыгиванием.

 

Таким образом, даже при тяжелых формах психического недоразвития можно отметить характерную для олигофрении закономерность: относительную сохранность непосредствен- ных эмоций при большой глубине интеллектуального де- фекта.

Прогноз различных форм олигофрении с глубоким интел-лектуальным дефектом в степени идиотии обычно неблагоп-риятен в смысле возможности значительного улучшения. Темп дальнейшего развития обычно медленный и в очень уз- ких пределах. Эти больные часто и во взрослом состоянии беспомощны, неспособны жить самостоятельно, требуют над-зора, а иногда и ухода. Однако в отдельных случаях такой пессимистический прогноз в дальнейшем не подтверждается. При своевременном и рациональном лечении при наличии коррекционно-воспитательной работы в 7 — 8-летнем возрасте отмечается некоторое усиление темпа развития ребенка.

Клиническим примером может служить следующая исто- рия болезни.

 

Девочка П., 10 лет. Мать 39 лет, здорова; отец 40 лет, раздражите- лен, злоупотребляет алкоголем.

У матери было два брака. От первого родился здоровый сын. Во втором браке было 4 беременности, из которых первые три окончились искусственными абортами, от четвертой — родилась наша больная.

Беременность протекала с токсикозом (головокружения, обморочные состояния). Роды в срок, сухие, длительные. Ребенок родился в ягодичном предлежании. Вес при рождении 3600 г. Ребенок был очень вялым, плохо сосал. В младенческом возрасте девочка была беспокойной, плохо спала, много кричала. На окружающее не реагировала, никого не узнавала, не интересовалась игрушками. Развитие с большой задержкой: сидит с 2 лет, ходит с 4 лет. Первые слова в 8 лет, фразовой речи нет до настоящего времени.

Перенесенные заболевания: с 4 месяцев страдает диатезом, в 11 меся- цев перенесла стоматит в тяжелой форме.

 

В 4 года было проведено лечение глютаминовой кислотой. С этого времени стала узнавать близких, нечленораздельными звуками выражать реакции удовольствия и протеста.

В 8-летнем возрасте была помещена в специальный интернат, где впервые начала заниматься с логопедом. Стала произносить отдельные слова, узнавать животных на картинке.

Девочка 2 раза находилась на излечении в больнице. При первом поступлении (в 9-летнем возрасте) отмечался глубокий интеллектуальный дефект, девочка произносила лишь нечленораздельные звуки и слова «ма- ма», «дай». Была бездеятельной, не реагировала на окружающее, сидела на одном месте, раскачивалась всем туловищем. Обращал на себя внимание ее резкий негативизм, оказывала упорное сопротивление обсле- дованию. После лечения аминазином в сочетании с глютаминовой кислотой стала несколько спокойнее, приобрела некоторые навыки самообслужи- вания.

Такой же негативизм обнаружился и при повторном обследовании ее в 10-летнем возрасте. Однако спустя 2 месяца ее пребывания в больнице, после повторного курса аминазинотерапии в комбинации со стимуляторами (В₁₂ и глютаминовая кислота), девочка стала приветливее, охотно всту- пает в контакт с персоналом отделения, не отталкивает детей. Появи- лась возможность приступить к лечебно-педагогическим занятиям. В на- стоящее время знает названия предметов, непосредственно окружающих ее, называет части тела, выполняет простые инструкции, самостоятельно ест, проявляет некоторую активность в игре, требует определенную игруш- ку. Любит, когда с ней занимаются, усвоила новые слова, хорошо держит карандаш, рисует кругообразные линии. Внимание неустойчивое. Вне занятий с педагогом девочка бездеятельна, стереотипно раскачивается, раздражительна, плаксива. Пугается всех незнакомых ей лиц, но эмоцио- нально относится к лечащему врачу, педагогу и другим лицам из обслу- живающего персонала. Любит слушать музыку.

В соматическом состоянии девочки грубой патологии не отмечается. Отстает в росте и весе, диспластична. Лабораторные исследования крови и мочи не обнаружили отклонений от нормы.

 

Речь идет о девочке, страдающей глубокой степенью пси-хического недоразвития. В дошкольном периоде ей был по-ставлен диагноз олигофрении в степени идиотии. С началом школьного периода девочка дала положительный сдвиг в своем развитии (после систематического лечения и лечебно-педагогических занятий). В настоящее время по степени пси-хического недоразвития девочка может быть отнесена к тем вариантам идиотии, которые представляют переходную сте- пень к имбецильности. При анализе психопатологической картины в данном случае обращает внимание упорный нега-тивизм, наличие которого тормозило возможность лечебно-педагогического воздействия на девочку. Параллельно со снижением негативизма девочка стала быстрее развиваться.

При олигофрении в степени имбецильности психика больного значительно сложнее, чем при идиотии. У этих боль- ных можно обнаружить более оживленные и разнообразные реакции на окружающее. Некоторые из них обнаруживают даже наблюдательность, когда дело идет о житейских вопро- сах. В своем развитии эти дети достигают значительно бо- лее высокого уровня, чем при идиотии. Они способны нако-

 

пить некоторый запас сведений. Механическая память у многих из них достаточно развита. Они овладевают и речью. Хотя запас слов у них невелик, речь аграмматична, звуко-произношение дефектно, все же наличие речи свидетельсту- ют о том что больные в степени имбецильности способны к элементарному обобщению. Они могут установить признаки различия между отдельными предметами, сложить картинку из отдельных частей. Однако различие между отдельными предметами и явлениями устанавливается ими только в пре- делах конкретного; при необходимости отвлечения от кон-кретной ситуации они становятся беспомощными. Их логиче- ские процессы совершаются на очень низком уровне. Прочи- танный им рассказ они могут воспроизвести только по вопросам, уловить основную идею и последовательно передать содержание рассказа они не в состоянии. Им совершенно не- доступен процесс образования абстрактных понятии. Они могут обучиться чтению и письму, овладевают порядковым счетом, производят с помощью наглядных пособии элемен-тарные арифметические действия, но отвлеченный счет им недоступен даже в пределах первого десятка. При наличии пассивного внимания и хорошей механической памяти смыс-ловая память у них очень слаба, произвольное активное внимание недостаточно и очень неустойчиво. При длитель- ном наблюдении удается установить, что знания этих боль- ных очень непрочны. Они пользуются ими как «заученными штампами», осмыслить которые они не в состоянии. Их суждения очень бедны, несамостоятельны: они повторяют заимствованное от окружающих их людей без переработки на основе собственного опыта. Многое в их суждениях является простым подражанием. Таким образом, и при имбецильности еще отчетливее, чем при идиотии, обнару- живается, что при тотальном психическом недоразвитии больше всего страдают наиболее дифференцированные функции мышления. Наряду с этим у них нетрудно обнару- жить и другую особенность олигофрении — относительную сохранность непосредственных эмоций даже при наличии вы-раженного интеллектуального дефекта.

В отличие от идиотии при имбецильности сознание соб-ственной личности более или менее развито. У многих из них преобладает особое «чувство силы», они стремятся оби- жать более слабых; у других доминирует сознание своего бессилия, слабости и неумелости, что проявляется в робости, неуверенности в себе, застенчивости и нерешительности. Мно-гие из них эгоцентричны, очень ревниво относятся к оценке их личности, требуют к себе внимания, проявляют большую радость при положительной оценке и чувство обид, когда их ругают.

 

Иллюстрацией к сказанному об относительной сохран- ности непосредственных эмоций у больных олигофренией может служить выписка из следующей истории болезни.

 

Мальчик К., 11 лет, страдает олигофренией в степени имбецильности. Он отстает по росту и весу от детей своего возраста. Развивался с опозда- нием, начал ходить в З½ года, говорить первые слова — в 5 лет. Только с 2 лет стал узнавать мать. В настоящее время мальчик обнаруживает резкое снижение интеллекта. Голос глухой, речь косноязычная, запас слов очень мал. Не освоил навыков чтения и письма, знает только отдельные буквы. Счет прямой только в пределах 10, абстрактного счета нет (2 + 3 = 3). Не может понять смысл прочитанного рассказа. Различия и сходства между предметами устанавливает по несущественным признакам. И в то же время педагогами вспомогательной школы мальчик характе- ризуется как ласковый, мягкий, впечатлительный, очень легко травми- руется, когда его дети обижают, горько плачет, а иногда при обиде дает аффективные вспышки, царапается, кусается. Мальчик очень любит своих родных, эмоционально о них рассказывает. Любит уроки пения, плачет, когда поется грустная песня. Старателен, любит уроки труда, охотно вы- шивает, но при всякой неудаче плачет и просит прощения.

 

Чувства симпатии неодинаково развиты у различных боль-ных. Одни из них недоверчивы, угрюмы, жестоки, мститель- ны, любят избивать маленьких детей, отнимать у них игрушки. У некоторых из них выраженное чувство собствен-ности, они очень скупы, бережливы, боятся потерять свою вещь, мстительны по отношению к тем, кто заберет у них что-нибудь, причем долго помнят обиду и отомстят даже на следующий день. У других обнаруживаются относительно стойкие привязанности к близким. Они сочувствуют чужому горю, стремятся помочь товарищам. Охотно подражают тому, кого хвалят, и любят делать замечания, читать нравоучения.

Однако и у больных с более высоким развитием можно отметить монотонность и тугоподвижность эмоций. Столь ха-рактерные для олигофрении косность и инертность психиче- ских процессов очень ясно выступают во всех проявлениях личности больных в степени имбецильности. Они «рабы при-вычек», по выражению Г. Я. Трошина, предпочитают все старое, им известное, противодействуя всему новому. Также, как и при идиотии, имбецилы на все непонятное им отвечают упорным негативизмом. Негативистические реакции во время обследования у них принимают форму отказа, на всякий во- прос, требующий от них напряжения, дают ответ «не знаю», «не могу».

При достаточном моторном развитии больные олигофре- нией в степени имбецильности способны овладеть элементар-ными видами труда. Некоторые из них обнаруживают интерес к физическому труду, который им под силу, и работают с большим старанием. Однако работа их носит машинообраз- ный характер. Они не могут изменить свою деятельность в соответствии с изменившейся обстановкой. Тредголд приво-

 

дит пример автоматического использования привычных навыков больной, страдающей олигофренией в степени имбе-цильности. В течение длительного времени эта больная работала в прачечной учреждения для слабоумных. Однаж- ды ей поручили искупать ребенка, она в соответствии со сво- им прошлым опытом положила его в кипяток.

Они предпочитают стереотипное повторение одних и тех же заученных ими приемов. Переключение на новые виды труда вызывает недовольство, иногда негативистическую реакцию. В деятельности этих больных отмечается не только отсутствие самостоятельности, инициативы, но и негибкость, тугоподвижность. При необходимости изменить шаблон они теряются. Поэтому к самостоятельной жизни они мало при-способлены, нуждаются в постоянной опеке.

Приведем клинический пример.

 

Девочка Д., 14 лет. Подробных анамнестических сведений нет. Мать психически больная, находится в больнице в течение многих лет. Об отце ничего неизвестно. Девочка с ранних лет воспитывается в детском доме. Психическое недоразвитие девочки было обнаружено в раннем возрасте. Речь появилась после 4 лет. С 8 лет девочка учится во вспомогательной школе, до настоящего времени научилась только списывать, самостоя- тельно написать письмо не может, читает по слогам, абстрактно считать не умеет. Вычитание и сложение проводит только на наглядных пособиях. Стихотворения запоминает с большим трудом и быстро их забывает.

Охотно работает лишь на уроках ручного труда, выполняет обязан- ности по дежурству, хорошо гладит, стирает, убирает помещение, делает все необходимое по хозяйству. Речь девочки бедная по запасу слов, но фонетически правильная. По физическому состоянию вполне соответствует возрасту, движения достаточно координированы, нормального темпа. По своему поведению девочка относится к послушным, дисциплинированным, иногда бывают вспышки упрямства, но они быстро угасают. Сознание собственной личности у нее выражено, всегда стремится проявить себя с лучшей стороны, любит, чтобы ее хвалили, дружит с теми ребятами, которые признают ее как старшую. Эмоции симпатии у нее развиты, она охотно ухаживает за маленькими детьми. В то же время у нее отсутствует способность к самостоятельности, нет инициативы, без руководства стар- ших она не может найти себе дела.

Педагоги отмечают, что девочка хотя и любит трудиться, но не начинает работу, пока ей не скажут, всегда требуется стимуляция извне. В любой деятельности она обнаруживает большую инертность, негибкость. В педагогической характеристике приводится такой факт: однажды непра- вильно заучила стихотворение, вместо одного слова назвала другое, с тех пор в течение целого месяца, несмотря на напоминание педагога, читала это стихотворение с неправильно заученным словом.

 

В приведенной истории болезни обращает внимание клинический факт, характерный для психики больных олиго-френией в степени имбецильности, а именно — при относитель-ной сохранности непосредственных эмоций и большой стара-тельности эти больные неспособны к самостоятельной деятельности. Это объясняется косностью их мышления и от-сутствием инициативы. Обучение грамоте возможно в неболь-

 

ших пределах, но эти больные могут быть приспособлены к жизни и труду при наличии постоянной помощи и заботы о них, контроля и руководства их работой.

Качественные особенности олигофренического слабоумия можно отметить и в тех более легких формах общего психи-ческого недоразвития, которое характеризуют термином «дебильность». Эти формы олигофрении у детей обычно труднее распознаются, так как при них нет такого грубого интеллектуального дефекта, как при имбецильности. Отгра-ничение этих форм от нормы несколько облегчается, если сравнить особенности мышления при дебильности и при более тяжелых формах психического недоразвития (идиотии и им-бецильности). Таким путем удается установить, что в кли-нической картине дебильности всегда имеются типичные признаки олигофренического слабоумия, рутинность, кос- ность мысли, неспособность к образованию абстрактных понятий.

Трудности распознавания олигофрении в степени дебиль-ности особенно велики в том случае, когда ребенок обладает достаточным запасом слов. При удовлетворительном внима- нии и хорошей механической памяти эти дети способны при-обрести достаточный запас сведений и элементарные навыки чтения, письма и счета. Хорошая механическая память и богатая по запасу слов речь может маскировать слабость мышления. Диагностические затруднения еще усиливаются при неправильном «вербалистическом» воспитании, когда ро-дители и педагоги не учитывают, что ребенок, страдающий олигофренией в степени дебильности, часто пользуется сло- вом как речевым штампом, без полного понимания его смысла.

Богатый запас слов у этих детей отнюдь не свидетельст- вует о высоком уровне абстрактного мышления, слово у этих больных не имеет обобщающей функции, как у здорового ре-бенка. При более тщательном анализе психопатологической картины становится ясным, что отвлеченные понятия у них носят чисто внешний характер, что здесь речь идет о том типе абстракции, который был назван Г. Я. Трошиным «пустой словесной абстракцией», характеризующейся словес- ным заимствованием, не имеющим определенного содер- жания.

При более тщательном обследовании интеллектуальной деятельности ребенка обнаруживается, что основным дефек- том здесь является затрудненный переход от чувственного познания к рациональному, от более низкого уровня обобще- ния (конкретного) к более высокому — абстрактному. В от- личие от больных олигофренией в степени имбецильности де-бильные дети обнаруживают большую способность к обоб-

 

щению. Но когда требуется более высокий уровень обобще- ния, они оказываются несостоятельными.

На основании педагогических данных и клинического на-блюдения можно установить, что и для больных в степени дебильности так же, как и для больных с более грубым ин-теллектуальным дефектом, наиболее характерно отсутствие самостоятельности и инициативы в работе. Они обычно охотно повторяют старое, не любят нового и избегают его. Так, Л. В. Занков указывает, что для умственно отсталого ребенка основная трудность заключается в переходе к мыслительным задачам, решение которых требует замены старого привыч- ного способа деятельности новым, еще неизвестным. И. М. Соловьев, изучая особенности мышления умственно от-сталых школьников, обнаружил, что при решении задач эти дети всегда пытаются применить схему-шаблон старой зада- чи к новой. Эти особенности мышления умственно отсталых детей отмечает также и М. С. Певзнер.

Эмоциональная и волевая сторона личности при дебильности достигает более высокого уровня развития, чем у больных в степени имбецильности. По своим характерологическим осо-бенностям они значительно более разнообразны. Среди них наблюдаются старательные, целенаправленные, работоспо-собные и чрезмерно возбудимые, двигательно беспокойные, и вялые, плаксивые, и малоподвижные. Для многих из них характерны эгоцентрические и эгоистические черты, большое самомнение, некритичность в отношении собственной лич- ности. Однако это отнюдь не является правилом: многие из них характеризуются застенчивостью, неуверенностью в себе.

Тем не менее при всем разнообразии характерологических особенностей у больных олигофренией в степени дебильности можно отметить и общие черты: это недостаточная способ- ность к самообладанию и подавлению влечений, недостаточ- ное обдумывание своих поступков, некоторая импульсив- ность при повышенной внушаемости и подражательности. Поэтому в неблагоприятных условиях и отсутствии достаточ- ного надзора эти дети легко поддаются дурному влиянию других, более активных подростков. В то же время при пра-вильном воспитании, при своевременном привитии навыков к трудовой жизни они могут овладеть несложной профессией и приспособиться к требованиям социальной среды. В отли- чие от дементных больных у детей и подростков, страдающих олигофренией, нет диссоциации между деятельностью и уров-нем интеллектуальных способностей, нет диссоциации между возможностями и направленностью в работе. Как показывают катамнестические данные, большой процент детей, закончив- ших вспомогательную школу, хорошо приспособляется к жизни (С. Я. Рабинович, М. С. Певзнер, М. П. Капустин,

 

А. И. Тимофеева, В. И. Киселева, А. И. Голубева, А. Г. Аса- фова и др.).

Клиническим примером хорошего приспособления к жизни больной, страдающей олигофренией в степени дебильности, может служить следующая история болезни.

 

Девушка 20 лет, окончила 7 классов вспомогательной школы. Проис- ходит из семьи, где отец и мать злоупотребляют алкоголем. Мать страдает тиреотоксикозом. Больная от пятой беременности, когда у матери были явления гипертиреоза. Роды в срок. В течение первого года жизни девоч- ка перенесла тяжелую диспепсию. Развивалась с задержкой, говорить начала с 3 лет. В 7 лет при падении с телеги была кратковременная поте- ря сознания, однако без каких-либо осложнений в последующем. С 7-лет- него возраста училась в массовой школе. За первые два года выучила только несколько букв; была переведена во вспомогательную школу. При врачебном осмотре в школе обнаружено: малые размеры черепа, диспла- стичность телосложения, несколько пониженное питание, внутренние орга- ны без отклонений. В неврологической картине: высокие сухожильные рефлексы, преимущественно с левой стороны.

Психическое состояние девочки: неспособна к отвлеченному мыш- лению, обнаруживает большие затруднения при решении задач и примене- нии грамматических правил. Поведение девочки правильное. Школу посещала охотно, была усидчива, старательна. Признаков утомления не отмечалось, хорошо работала в швейной мастерской и помогала дома матери по хозяйству. По окончании школы устроилась на работу в ателье, где несколько месяцев была ученицей, а затем мастером по переделке платья. С работой справляется, любит ее. Одновременно пыталась зани- маться в вечерней школе, но по-прежнему учение ей давалось с большим трудом. По словам матери, девочка «зубрит, но ничего не выходит». На учете у психиатра девочка не состоит, ее считают практически здоровой.

 

Катамнестические сведения о девушке подтверждают, что при правильном и своевременном трудоустройстве больных олигофренией — даже при наличии выраженной дебильно- сти — вполне возможно приспособить к самостоятельной жизни. Прогностически благоприятными моментами являют- ся: достаточное развитие моторики, отсутствие дефектов характера и темперамента, дезорганизующих деятельность больного, и благоприятные условия среды и воспитания.

Из приведенных данных о клинических особенностях трех степеней олигофрении — идиотии, имбецильности и дебильности— явствует, что при каждой из них имеется свой темп развития, свои качественные особенности и время их прояв-ления. В то же время между ними нет ясных границ, и они обнаруживают более или менее отчетливо такие общие при-знаки олигофрении, так тотальность задержки развития и преимущественное недоразвитие более сложных дифферен-цированных, более «молодых» психических функций.

Наиболее тотально и глубоко искажено психическое раз- витие при идиотии, при которой в зачаточном состоянии находятся не только познавательная деятельность, но и эмо-циональные переживания и волевые проявления. При глубо- ких степенях недоразвития и двигательная активность

 

сводится только к нецеленаправленным автоматическим или импульсивным движениям.

При имбецильности тотальность поражения также выражена достаточно отчетливо. Однако здесь степень недо-развития меньше и поэтому яснее выступает преимуществен- ная недостаточность более дифференцированных, более поздно формирующихся функций. При относительной сохран-ности непосредственных эмоциональных переживаний у них глубоко недоразвиты те уровни познавательной деятельности, которые необходимы для осмысленной переработки впечат- лений и адекватного приспособления к требованиям реальной жизни Поведение больного формируется не на основе полно-ценного опыта, представляющего синтез новых восприятий с ранее накопленными, а определяется преимущественно раз навсегда усвоенными «штампами», скудными и косными, дающими лишь относительное приспособление к привычным условиям, но совершенно непригодными в новых, изменяю- щихся ситуациях.

Наиболее эксквизитна недостаточность именно высших форм познавательной деятельности при дебильности. Более или менее удовлетворительное конкретное мышление, сравни-тельно сохранная эмоциональность и известная возможность регуляции своего поведения позволяют таким лицам неплохо ориентироваться и приспособляться к требованиям практи-ческой жизни. Однако неспособность к абстракции препятствует освоению более сложных причинно-следственных связей. Это обнаруживается в несамостоятельности их суждений и взглядов. И у больных в степени дебильности легко создают- ся «штампы» поведения и взглядов, которые они без должной критики заимствуют из ближайшего окружения. Характер- ным и для них является отсутствие творческой инициативы, самостоятельности, любознательности.

 

 

 

 

Л е к ц и я 3