Патогенез и патофизиологические механизмы

Перфорация пищевода наиболее часто возникает как осложнение эзофагоскопического исследования. В серии наблюдений, включающих 108 случаев перфорации пищевода, 67% явились результатом эзофагоскопии [29]. Особенно часто это наблюдается при попытке дилатации стриктуры пищевода или удаления инородных тел с помощью эзофагоскопии [29]. От 0,15 до 0,70% всех эзофагоскопий осложняется перфорацией пищевода [27, 30]. Введение трубки Blakemore в случаях варикозного расширения вен пищевода может также осложниться перфорацией пищевода; именно этот вид хирургического вмешательства явился в 11% случаев [27] причиной перфорации пищевода. Очень часто при этом перфорация пищевода остается невыявленной, поскольку такие больные находятся в очень тяжелом состоянии [27].

Перфорация пищевода может быть вызвана инородными телами, раком пищевода, интубацией желудка, травмой грудной клетки или связана с операцией на грудной полости. Наконец, перфорация может возникнуть как осложнение при рвоте (синдром Бурхаве). Спонтанная перфорация пищевода почти всегда происходит в его нижней части, непосредственно над диафрагмой.

Клинические симптомы перфорации обусловлены попаданием в средостение содержимого из глотки, что ведет к развитию острого медиастинита. При разрыве медиастинальной плевры образуется плевральный выпот, который часто осложняется пневмотораксом. Высокая летальность больных с перфорацией пищевода является результатом инфицирования средостения и плевры бактериальной флорой из полости рта и глотки [31].

Клиническая картина

Если при эзофагоскопическом исследовании возникает перфорация пищевода, то эндоскопист обычно не замечает, что пищевод перфорирован [30]. Поскольку через несколько часов после эзофагоскопии больные обычно начинают жаловаться на непроходящие боли в груди или эпигастрии [32], это должно служить показанием к экстренному контрастному исследованию пищевода.

Больные со спонтанной перфорацией пищевода обычно сообщают, что у них была рвота, за которой последовали боли в груди [28], часто они описывают ощущения отрыва или разрыва в нижней части груди или эпигастрии. Боли в груди имеют мучительный характер и не снимаются наркотиками [33], У 50% больных отмечается рвота с некоторой примесью крови [28]. Одно из первых мест среди симптомов данного заболевания занимает одышка. О перфорации пищевода свидетельствует подкожная эмфизема, вначале появляющаяся в области яремной вырезки [33], но это характерно для позднего периода перфорации. По данным Abbott [28], из 47 больных с перфорацией пищевода подкожная эмфизема в течение первых часов образовалась у 4 больных (9%). Клиническая картина может быть и менее драматичной. Chandrasekhara и Levitan описали больного с перфорацией пищевода, у которого симптомы наблюдались в течение пяти дней, но были слабо выражены [34].

У больных с перфорацией пищевода рентгенологическое исследование позволяет выявить в 60% случаев плевральный выпот и в 25% —пневмоторакс [27]. Плевральный выпот образуется и в большинстве случаев спонтанной перфорации пищевода [35]. Обычно наблюдается левосторонний плевральный выпот, но в отдельных случаях он может быть правосторонним и двусторонним. На рентгенограмме можно также видеть расширение области средостения и воздух в различных частях средостения.

Диагностика

В связи с высокой летальностью больных с перфорацией пищевода (60%) [35], если лечение не начато в первые 24 ч, данный диагноз следует иметь в виду у больных с остро протекающим заболеванием, сопровождающимся образованием экссудативного плеврального выпота. При подозрении на перфорацию пищевода проводят исследование плевральной жидкости, поскольку для этого диагноза характерны: 1) высокий уровень амилазы; 2) низкая величина рН; 3) присутствие клеток плоского эпителия; 4) присутствие частичек еды (иногда).

Вероятно, самым точным показателем перфорации пищевода является высокий уровень амилазы в плевральной жидкости. В эксперименте было показано, что уровень амилазы в плевральной жидкости повышается через 2 ч после перфорации пищевода [31]. В одном из клинических исследований [28] у всех 7 больных с перфорацией пищевода наблюдался повышенный уровень амилазы в плевральной жидкости. Источником амилазы является слюна, а не секрет поджелудочной железы, так как слюна с высоким содержанием амилазы поступает через дефект пищевода в плевральную полость [7]. Насколько нам известно, в литературе имеется сообщение об одном случае нормального уровня амилазы в плевральной жидкости у больного с перфорацией пищевода [36].

Величина рН плевральной жидкости в случаях перфорации пищевода обычно понижена [37, 38]. Dye и Laforet сделали вывод, что при величине рН ниже 6,0 можно с большой вероятностью диагностировать перфорацию пищевода, при этом они объяснили снижение величины рН утечкой кислого желудочного сока через дефект в пищеводе [38]. Вероятно, оба их вывода неверны. Нам приходилось наблюдать больных с плевральной инфекцией, у которых величина рН плевральной жидкости была ниже 6,0 при отсутствии перфорации пищевода.

Недавно Good и соавт. [39] показали на экспериментальной модели, что величина рН плевральной жидкости продолжает быстро снижаться даже после лигирования области пищеводно-желудочного соединения, и заключили, что в основе снижения величины рН плевральной жидкости при перфорации пищевода лежат нарушения метаболизма лейкоцитов. Итак, следует иметь в виду, что величина рН плевральной жидкости ниже 7,00 увеличивает вероятность диагноза перфорации пищевода.

Другим тестом, который может быть полезен в диагностике перфорации пищевода, является окраска проб плевральной жидкости по Райту для выявления клеток плоского эпителия [40]. Eriksen обнаружил клетки плоского эпителия в плевральной жидкости всех 14 больных с перфорацией пищевода. Как и.амилаза, клетки плоского эпителия поступают в плевральную полость через дефект в пищеводе. Несомненно, выявление частиц пищи также свидетельствует о перфорации пищевода. Окончательный диагноз устанавливают, когда перфорация подтверждается при контрастном исследовании. В качестве контрастного вещества рекомендуется использовать гастрографин (meglumine diatrizoate). Контрастное исследование обеспечивает выявление перфорации пищевода приблизительно в 85% случаев [27]. В случае небольшого дефекта или последовавшего спонтанного закрытия дефекта это исследование может

оказаться бесполезным. Имеется одно сообщение об установлении диагноза перфорации пищевода с помощью компьютерной томографии средостения [36].

Лечение

При перфорации пищевода рекомендуется хирургическое вмешательство в области средостения с первичным восстановлением целостности пищевода (ушивание разрыва пищевода) и дренированием плевральной полости и средостения [28—30, 32, 33]. Лечение плевральной и медиастинальной инфекции следует производить путем парентерального введения больших доз антибиотиков. В некоторых случаях адекватны консервативные методы—применение антибиотиков и назогастральный отсос [27, 29], но если перфорация пищевода осложнена плевральным выпотом или пневмотораксом, необходимо хирургическое вмешательство в области средостения. Очень важно безотлагательное выполнение вмешательства сразу же после установления диагноза перфорации пищевода, так как любая отсрочка, даже на 12 ч, ведет у увеличению летальности [35].