Течение заболевания и лечение

У больных острым панкреатитом плевральный выпот рассасы­вается при прекращении воспалительного процесса в поджелу­дочной железе. Если после двухнедельного лечения панкреати­та плевральный выпот не рассосался, следует заподозрить абс­цесс или псевдокисту поджелудочной железы.

Абсцесс поджелудочной железы обычно возникает после приступа острого панкреатита. В начале лечения острого панк­реатита состояние больного улучшается, но через 10—21 день наблюдается подъем температуры, появляются боли в животе и лейкоцитоз [8]. Диагноз абсцесса поджелудочной железы можно предположить, если после нескольких дней лечения со­стояние больного не улучшается [8]. В таких случаях очень важно своевременно установить диагноз, так как летальность больных при отсутствии дренирования абсцесса составляет почти 100% [8]. В постановке диагноза может помочь ультра­звуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости [9]. Образование плеврального выпота типич­но для больных с абсцессом поджелудочной железы. В группе из 63 подобных больных плевральный выпот наблюдался в 38% случаев [8]. Хотя данных о характере плевральной жидкости у этих больных нет, в другом сообщении [3] указано, что у больных с плевральным выпотом, образовавшимся при абсцессе поджелудочной железы, наблюдается высокий уровень амилазы в плевральной жидкости.

Другим осложнением, которое может обусловливать отсут­ствие рассасывания плеврального выпота у больных панкреа­титом, является псевдокиста поджелудочной железы, которая фактически представляет собой не настоящую кисту, а смесь детрита и панкреатического сока, богатого ферментами под­желудочной железы. Образоваться такая киста может в самой поджелудочной железе или около нее. Стенки псевдокисты со­стоят из грануляционной ткани, без эпителиального слоя [10].

У больных острым панкреатитом приблизительно в 5% случаев можно выявить псевдокисту, образование которой сказывается на клиническом состоянии больного [10]. Из 73 случаев плев­ральных выпотов, образовавшихся у больных панкреатитом, более чем в 50% случаев заболевание осложнилось псевдоки­стой поджелудочной железы [1]. Вероятно, представленные данные о частоте случаев образования псевдокисты несколько завышены, поскольку чаще всего сообщают о наиболее сложных клинических случаях. У больных с псевдокистой сохраняется клиническая симптоматика в виде небольших подъемов темпе­ратуры и болей в области живота. Устанавливают диагноз с помощью ультразвукового исследования [11] и компьютерной томографии [9].

При выявлении у больного псевдокисты поджелудочной же­лезы и массивного плеврального выпота следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении [2]. Anderson и соавт. [2] рекомендуют сначала интенсивное лечение консервативными методами в течение 2—3 нед с использованием назогастрального отсоса, атропина для снижения панкреатической секреции и повторных торакоцентезов. Если после использования данных методов лечения накопление плевральной жидкости продолжа­ется и не исчезают симптомы заболевания, следует прибегнуть к лапаротомии. Перед операцией больному следует произвести эндоскопическую ретроградную панкреатографию, в целях со­ставления плана операции. Некоторые авторы рекомендуют пе­ред операцией ввести в плевральную полость контрастное ве­щество для выявления свищевых ходов [3].

При лапаротомии следует интраоперационно сделать боль­ному панкреатограмму для выявления патологических измене­ний протока и панкреатико-плевральных свищей. Если их выя­вить не удалось, следует рассечь заднюю часть брюшины в месте прохождения аорты и пищевода. При обнаружении сви­щевых ходов их необходимо лигировать или иссечь. Следует также удалить часть поджелудочной железы или произвести дренирование с использованием петли Roux-en-Y, или выпол­нить и то и другое, в зависимости от данных панкреатографии.

При хроническом плевральном выпоте у больных панкреа­титом возможно развитие утолщения плевры, что может потре­бовать декортикации [12, 13]. Поскольку со временем проис­ходит спонтанное рассасывание плевральных наслоений, то после окончания лечения панкреатита больного следует наблю­дать не менее 6 мес, прежде чем производить декортикацию.

Довольно редким осложнением плеврального выпота у боль­ных панкреатитом является образование бронхоплеврального свища. Кауе [1] сообщил об одном случае бронхоплеврального свища, о чем свидетельствовало откашливание большого коли­чества' чистой желтой жидкости. В таких случаях следует не­медленно ввести в плевральную полость дренаж, чтобы защи­тить легкое от жидкости с высоким содержанием ферментов.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Несмотря на появление эффективных антибиотиков, поддиафрагмальный абсцесс все еще остается серьезной клинической проблемой.

Частота

В большинстве крупных медицинских центров ежегодно наблю­дается 6—15 случаев поддиафрагмального абсцесса [14—17]. Поддиафрагмальные абсцессы рассматриваются в данной гла­ве, так как приблизительно в 80% случаев они осложняются образованием плеврального выпота.

Патогенез

Приблизительно в 80% случаев поддиафрагмальные абсцессы образуются после хирургического вмешательства на брюшной полости [17, 18]. Например, спленэктомия может быть ослож­нена левосторонним поддиафрагмальным абсцессом [18], точно так же он может образоваться после гастрэктомии. Deck и Бете [19] отметили высокую частоту случаев поддиафрагмаль­ного абсцесса после пробной лапаротомии у больных, перенес­ших травму. По их данным, в 59% случаев поддиафрагмальный абсцесс образовался после лапаротомин [19]. В целом 1% хи­рургических операций на брюшной полости осложняется под­диафрагмальным абсцессом [16]. Sanders [16] исследовал частоту поддиафрагмального абсцесса у 1566 больных, перенес­ших хирургическое вмешательство на брюшной полости в 1965 г. в Radcliffe Infirmary, и обнаружил, что данное осложнение наблюдалось в 15 случаях [16]. Sanders проанализировал так­же 23 случая плеврального выпота у тех же больных. Анализ показал, что явный поддиафрагмальный абсцесс имели 12 из 23 больных и, по-видимому, еще 5 больных.

Поддиафрагмальный абсцесс может образоваться и без предшествовавшего хирургического вмешательства на брюшной полости. Он может возникнуть в результате перфорации же­лудка, двенадцатиперстной кишки или аппендицита, дивертикулита, холецистита, панкреатита, а также травмы [17]. В таких случаях часто не возникает подозрение на поддиафрагмальный абсцесс. В группе из 22 больных, у которых абсцесс образовался вне связи с хирургическим вмешательством, при жизни боль­ного диагноз был установлен только в 41% случаев [17].

Патогенез образования плеврального выпота у больных с поддиафрагмальным абсцессом, вероятно, связан, с воспалени­ем диафрагмы. Хотя Carter и Brewer высказали предположе­ние, что плевральный выпот у данных больных образуется в результате поступления содержимого абсцесса трансдиафрагмально по лимфатическим сосудам [14], это маловероятно, так как только в редких случаях результаты посева плевральной жидкости на бактерии бывают положительными. Если бы дей­ствительно плевральный выпот образовался в результате трансдиафрагмального распространения содержимого абсцесса, то в плевральной жидкости присутствовали бы и бактерии, и лей­коциты. Скорее всего в результате воспаления диафрагмы, воз­никающего в связи с нахождением рядом с ней абсцесса, уве­личивается проницаемость капилляров диафрагмальной плевры, что ведет к накоплению плевральной жидкости.

Клиническая картина

В клинической картине поддиафрагмального абсцесса могут преобладать симптомы и торакального, и абдоминального ха­рактера. По данным Carter и Brewer [14], в группе из 125 боль­ных в 44% случаев доминировали торакальные симптомы, ос­новными из которых были плевральные боли. Рентгенографи­ческие признаки свидетельствовали о плевральном выпоте, базальном пневмоните, компрессионном ателектазе легкого и высоком положении купола диафрагмы на пораженной стороне. Плевральный выпот образуется у 60—80% больных с поддиа­фрагмальным абсцессом [14, 15, 18—20]. Обычно он небольшой или среднего размера, но в отдельных случаях может быть об­ширным и занимать более 50% гемиторакса.

У большинства больных с послеоперационным поддиафраг­мальным абсцессом отмечаются лихорадка, лейкоцитоз и боли в области живота [14, 15, 19], но возможно и бессимптомное течение. Симптомы и признаки поддиафрагмального абсцесса варьируют. В группе из 60 больных [15] в 37% случаев болей в области живота не наблюдалось, в 21%—не было напря­женного живота, в 15%—температура не поднималась выше 39 °С и в 8% случаев число лейкоцитов не превышало 10 000/мм3 Период между образованием поддиафрагмального абсцесса и временем выполнения операции обычно составляет 1—3 нед, но он может быть и более продолжительным, до 5 мес [17, 18].

Анализ плевральной жидкости больных с поддиафрагмаль­ным абсцессом обычно свидетельствует о том, что это экссудат с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов. Число лей­коцитов в плевральной жидкости может быть порядка 50000/мм3 величина рН плевральной жидкости свыше 7,20, а содержание глюкозы выше 60 мг/100 мл. Инфицирование плевральной жидкости в случаях поддиафрагмальных абсцес­сов абсолютно нетипично [14].

Диагностика

Диагноз поддиафрагмального абсцесса следует подозревать у каждого больного с плевральным выпотом, который образовал­ся через несколько дней или в более поздние сроки после аб­доминальной операции, а также у любого больного с экссудативным плевральным выпотом с преобладанием в плевральной жидкости полиморфно-ядерных лейкоцитов. Рентгенограммы грудной клетки больного с поддиафрагмальным абсцессом пред

Для данного заболевания характерным рентгенологическим признаком является горизонтальный уровень жидкости под диафрагмой, вне желудочно-кишечного тракта. Горизонтальный уровень лучше всего просматривается на снимках (с оптималь­ной экспозицией) брюшной полости, включающих диафрагму, в положении стоя или лежа на боку [18]. В недавно проведен­ном обследовании 82 больных в 70% случаев на таких рентге­нограммах был выявлен воздух внутри абсцесса [18]. Однако более чем в 25% случаев при первичном рентгенографическом обследовании данный признак не был обнаружен [18]. Вторым рентгенологическим признаком, который иногда можно выявить на обычной рентгенограмме, является смещение внутренних органов брюшной полости. Деформацию или смещение струк­тур, внепросветное нахождение газа или его утечку можно выявить с помощью контрастных методов исследования верхней части желудочно-кишечного тракта и применения бариевых клизм. Некоторые авторы рекомендуют проводить исследование не с бариевой взвесью, а с водорастворимыми контрастными веществами, так как имеется вероятность перфорации и утечки контрастного вещества, а оставшаяся бариевая взвесь может впоследствии затруднить проведение ультразвукового исследованияи компьютерной томографии.

Наблюдения последних лет показали, что компьютерная томо­графия, ультразвуковое исследование и сканирование с исполь­зованием галлия могут быть рекомендованы в качестве диагностических методов у больных с поддиафрагмальным абсцессом. Как видно из рис. 40, сканограмма с галлием полезна в уста­новлении диагноза. Однако не все случаи поддиафрагмального абсцесса можно выявить этим методом. В одной серии наблюдений у 4 (36%) из 11 больных с поддиафрагмальным абсцес­сом на сканограмме с галлием абсцесс выявить не удалось [19]. Вероятно, лучшим средством диагностики поддиафрагмального абсцесса является компьютерная томография органов брюшной полости [21 J. Преимущество компьютерной томографии по сравнению со сканированием с галлием заключается в том, что возможно точное определение анатомического расположения и размеров абсцесса [18]. Ультразвуковая диагностика эффективна для выявления полостей абсцессов, наполненных жидкостью, но технически ею сложно пользоваться при исследовании левой стороны поддиафрагмальной области, так как в этой части над ней находятся легкое, ребра и газы желудочно-кишечного трак­та [18]. В одной из работ сообщалось, что у 22 больных с поддиафрагмальным абсцессом в 41% случаев абсцесс при ультра­звуковом исследовании выявлен не был [19]. При подозрении на правосторонний поддиафрагмальный абсцесс для докумен­тального подтверждения наличия жидкости между печенью и легким рекомендуется использовать сочетание сканирования печени и легких [22]. Однако у больных с поддиафрагмальным абсцессом, осложненным плевральным выпотом, данный метод не имеет большой диагностической ценности, поскольку сам плевральный выпот также проявляется в виде дефекта между печенью и легким.

Лечение и прогноз

Терапия проводится по двум основным направлениям—исполь­зование соответствующих антибиотиков и дренирование плев­ральной полости. Извечную угрозу для больных с поддиафрагмальным абсцессом представляет сепсис. В группе из 125 больных [14] посев крови на бактерии был положительным у 29 (23%), из них в 93% случаев заболевание закончилось летальным исходом. В большинстве случаев поддиафрагмального абсцесса можно выявить более одного возбудителя, наиболее часто — Escherichia coli [19]. Haaga и Weinstein [21] рекомендуют перед выполнением любого хирургического вмешательства производить аспирацию содержимого поддиафрагмального абсцес­са под контролем компьютерной томографии для выявления возбудителей.

Дренирование поддиафрагмального абсцесса может быть выполнено, не затрагивая серозную оболочку, т. е. не входя в брюшную полость, или трансперитонеально. Внесерозное дре­нирование показано тем больным, у которых предоперационная диагностика выявила четко локализованный единичный абсцесс. Трансперитонеальное дренирование рекомендуется использовать в случае множественных абсцессов, при неопределенности локализации, а также при подозрении на другую патологию брюшной полости. Перед выполнением дренирования больной должен получать антибиотики для предотвращения бактериаль­ного заражения во время процедуры.

Летальность среди больных с поддиафрагмальным абсцес­сом остается все еще высокой и составляет 30—45% [14, 15, 17]. Поскольку во многих случаях летальный исход связан с поздней диагностикой, а в некоторых случаях диагноз уста­навливается только при аутопсии, то данный диагноз следует иметь в виду у каждого больного с экссудативным плевральным выпотом, содержащим преимущественно полиморфно-ядерные лейкоциты. Необходимо тщательно выполнять рентгенологиче­ское исследование органов брюшной полости, обращая особое внимание на наличие газа вне внутренних органов, а в неясных случаях показана компьютерная томография органов брюшной полости.

АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ

Плевральный выпот наблюдается у 20% больных с абсцессом печени [23]. Патогенез накопления плевральной жидкости, а также ее характеристики у больных с абсцессом печени та­кие же, как у больных с поддиафрагмальным абсцессом. Поскольку летальность больных с нелеченым абсцессом печени Рис. 40. Сканирование с галлием у больного, рентгенограмма которого представлена на рис. 39.

Наблюдается увеличение активности в левом верхнем квадранте живота с «холодными» участками в центре зоны повышенной активности изотопа.

ставлены на рис. 39, У данного больного имелись жалобы на боли в левой половине грудной клетки при незначительных подъемах температуры и отсутствии абдоминальных симптомов. Плевральная жидкость, полученная при торакоцентезе, представляла собой экссудате числом лейкоцитов 29000/мм3 уровнем ЛДГ — 340 ЕД/л, глюкозы — 117 мг/100 мл и величиной рН — 7,36. Больному парентерально вводили антибиотики по поводу парапневмонического плеврального выпота без последующего клинического улучшения. При двух повторных то-ракоцентезах получена плевральная жидкость с такими же характеристиками. Через 2 нед после поступления в больницу при сканировании было обнаружено увеличение поглощения галлия в левом верхнем квадранте (рис, 40), При лапаротомии выявлен левосторонний поддиафрагмальный абсцесс, образовавшийся в результате развития рака и перфорации ободочной кишки. В течение всего заболевания не было жалоб, кроме как на незначительную боль в левом верхнем квадранте живота.

Диагноз нередко можно установить на основании данных обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости.

Для данного заболевания характерным рентгенологическим признаком является горизонтальный уровень жидкости под диафрагмой, вне желудочно-кишечного тракта. Горизонтальный уровень лучше всего просматривается на снимках (с оптимальной экспозицией) брюшной полости, включающих диафрагму, в положении стоя или лежа на боку [18]. В недавно проведенном обследовании 82 больных в 70% случаев на таких рентгенограммах был выявлен воздух внутри абсцесса [18]. Однако более чем в 25% случаев при первичном рентгенографическом обследовании данный признак не был обнаружен [18]. Вторым рентгенологическим признаком, который иногда можно выявить на обычной рентгенограмме, является смещение внутренних органов брюшной полости. Деформацию или смещение структур, внепросветное нахождение газа или его утечку можно выявить с помощью контрастных методов исследования верхней части желудочно-кишечного тракта и применения бариевых клизм. Некоторые авторы рекомендуют проводить исследование не с бариевой взвесью, а с водорастворимыми контрастными веществами, так как имеется вероятность перфорации и утечки контрастного вещества, а оставшаяся бариевая взвесь может впоследствии затруднить проведение ультразвукового исследованияи компьютерной томографии.

Наблюдения последних лет показали, что компьютерная томография, ультразвуковое исследование и сканирование с использованием галлия могут быть рекомендованы в качестве диагностических методов у больных с поддиафрагмальным абсцессом. Как видно из рис. 40, сканограмма с галлием полезна в установлении диагноза. Однако не все случаи поддиафрагмального абсцесса можно выявить этим методом. В одной серии наблюдений у 4 (36%) из 11 больных с поддиафрагмальным абсцессом на сканограмме с галлием абсцесс выявить не удалось [19]. Вероятно, лучшим средством диагностики поддиафрагмального абсцесса является компьютерная томография органов брюшной полости [21 J. Преимущество компьютерной томографии по сравнению со сканированием с галлием заключается в том, что возможно точное определение анатомического расположения и размеров абсцесса [18]. Ультразвуковая диагностика эффективна для выявления полостей абсцессов, наполненных жидкостью, но технически ею сложно пользоваться при исследовании левой стороны поддиафрагмальной области, так как в этой части над ней находятся легкое, ребра и газы желудочно-кишечного тракта [18]. В одной из работ сообщалось, что у 22 больных с поддиафрагмальным абсцессом в 41% случаев абсцесс при ультразвуковом исследовании выявлен не был [19]. При подозрении на правосторонний поддиафрагмальный абсцесс для документального подтверждения наличия жидкости между печенью и легким рекомендуется использовать сочетание сканирования печени и легких [22]. Однако у больных с поддиафрагмальным абсцессом, осложненным плевральным выпотом, данный метод не имеет большой диагностической ценности, поскольку сам плевральный выпот также проявляется в виде дефекта между печенью и легким.

Лечение и прогноз

Терапия проводится по двум основным направлениям—использование соответствующих антибиотиков и дренирование плевральной полости. Извечную угрозу для больных с поддиафрагмальным абсцессом представляет сепсис. В группе из 125 больных [14] посев крови на бактерии был положительным у 29 (23%), из них в 93% случаев заболевание закончилось летальным исходом. В большинстве случаев поддиафрагмального абсцесса можно выявить более одного возбудителя, наиболее часто — Escherichia coli [19]. Haaga и Weinstein [21] рекомендуют перед выполнением любого хирургического вмешательства производить аспирацию содержимого поддиафрагмального абсцесса под контролем компьютерной томографии для выявления возбудителей.

Дренирование поддиафрагмального абсцесса может быть выполнено, не затрагивая серозную оболочку, т. е. не входя в брюшную полость, или трансперитонеально. Внесерозное дренирование показано тем больным, у которых предоперационная диагностика выявила четко локализованный единичный абсцесс. Трансперитонеальное дренирование рекомендуется использовать в случае множественных абсцессов, при неопределенности локализации, а также при подозрении на другую патологию брюшной полости. Перед выполнением дренирования больной должен получать антибиотики для предотвращения бактериального заражения во время процедуры.

Летальность среди больных с поддиафрагмальным абсцессом остается все еще высокой и составляет 30—45% [14, 15, 17]. Поскольку во многих случаях летальный исход связан с поздней диагностикой, а в некоторых случаях диагноз устанавливается только при аутопсии, то данный диагноз следует иметь в виду у каждого больного с экссудативным плевральным выпотом, содержащим преимущественно полиморфно-ядерные лейкоциты. Необходимо тщательно выполнять рентгенологическое исследование органов брюшной полости, обращая особое внимание на наличие газа вне внутренних органов, а в неясных случаях показана компьютерная томография органов брюшной полости.

АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ

Плевральный выпот наблюдается у 20% больных с абсцессом печени [23]. Патогенез накопления плевральной жидкости, а также ее характеристики у больных с абсцессом печени такие же, как у больных с поддиафрагмальным абсцессом. Поскольку летальность больных с нелеченым абсцессом печени

составляет почти 100% [24], диагноз абсцесса печени следует иметь в виду у каждого больного с правосторонним экссудативным плевральным выпотом, содержащим преимущественно полиморфно-ядерные лейкоциты. Амебный абсцесс печени обсуждается в главе 12.

Клиническая картииа

У большинства больных с гнойным (пиогенным) абсцессом печени отмечаются лихорадка и анорексия [24], а приблизительно у 50% больных—сильный озноб. У многих больных наблюдаются абдоминальные боли, но не всегда они локализованы в правом верхнем квадранте живота. У большинства больных печень увеличена и чувствительна при пальпации. Обычно определяются лейкоцитоз, анемия, повышенный уровень щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия. Поскольку нет ни одного симптома, который был бы типичен для больных с гнойным абсцессом печени, данный диагноз следует иметь в виду у всех больных с правосторонним экссудативным плевральным выпотом, содержащим полиморфно-ядерные лейкоциты.

Диагностика

Лучший метод диагностики абсцесса печени—компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости [25], позволяющая выявить абсцессы даже диаметром 0,5 см. В отличие от этого нижний предел разрешения при сканировании составляет 2 см [25]. Другое преимущество КТ заключается в том, что она позволяет точнее определить локализацию абсцесса, а также выявить множественные небольшие абсцессы, что способствует лучшей подготовке больных к операции [25]. В выявлении содержащих жидкость полостей внутри печени может также помочь ультразвуковое исследование органов брюшной полости [26], но КТ является предпочтительным методом диагностики, так как обеспечивает анатомически точную информацию. Следует иметь в виду, что не все такие полости внутри печени являются гнойными абсцессами. На компьютерных томограммах и при ультразвуковой диагностике точно так же могут выглядеть кисты, гематомы и амебный абсцесс. Окончательный диагноз можно поставить только после чрескожной аспирации содержимого абсцесса под контролем КТ или ультразвука.

Лечение

Лечение больных с Гнойным абсцессом печени состоит в парентеральной терапии соответствующими антибиотиками и дренировании содержимого абсцесса. В целях дренирования производят хирургическое вмешательство и вводят дренаж в печень. Контроль эффективности дренирования осуществляют с помощью серийной компьютерной томографии [25]. Другим методом эвакуации содержимого абсцесса является закрытая аспирация под контролем КТ или ультразвука [21]. В группе из 16 больных

[24] данный метод был с успехом использован у 7 из них. Закрытую аспирацию обязательно следует производить под неоднократным контролем ультразвука или КТ, чтобы убедиться в ее эффективности. Если состояние больного не улучшается или не уменьшается полость абсцесса, необходимо безотлагательное хирургическое вмешательство.

ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА

Вероятность перфорации следует всегда иметь в виду при дифференциальной диагностике плевральных выпотов, так как летальность в данной группе больных, если им не обеспечена неотложная медицинская помощь, составляет почти 100%.

Частота

Случаи перфорации пищевода редки. Michel и соавт. [27] сообщили, что за 21 год в Массачусетской общей больнице было зарегистрировано всего 85 случаев перфорации пищевода. АЬbott и соавт. [28]^ за более чем 20-летний период обнаружили всего 47 случаев перфорации пищевода в 4 клинических больницах Emory University School of Medicine. Поскольку летальность резко увеличивается, если в первые 24 ч после появления симптомов не предприняты лечебные мероприятия, данный диагноз следует иметь в виду у всех больных с плевральным выпотом.