Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae представляет собой скорее небольшую бактерию, чем вирус. Однако заболевание, вызванное данным возбудителем, рассматривается в данной главе, поскольку по своим признакам оно скорее напоминает вирусную, чем бак­териальную инфекцию. У больных пневмонией, вызванной Myco­plasma pneumoniae, плевральный выпот образуется приблизи­тельно в 20% случаев [2]. Плевральный выпот обычно небольшой [2], но в отдельных случаях может быть и обширным [5, 22]. Предположительный диагноз устанавливают при выявлении по­вышенных титров холодовых агглютининов, а окончательный — при увеличении титров соответствующих антител. Однако для того чтобы титры соответствующих антител увеличились в 4 раза и это стало очевидным, требуется несколько недель. Лечение данного заболевания проводят тетрациклином или эритромицином. В отношении самого плеврального выпота никаких мер предпринимать не рекомендуется, но для того, чтобы убедиться, что у больного нет осложненного парапневмонического плев­рального выпота, следует произвести диагностический торакоцентез.

РИККЕТСИИ

В основном образование плеврального выпота связано с риккетсией Coxiella burnetii.

Ку-лихорадка

Данное заболевание возникает в результате заражения Coxi­ella burnetii и иногда протекает как первичная атипичная пнев­мония. Инфицирование может произойти при вдыхании зара­женных частичек пыли или при употреблении зараженного непастеризованного молока. Поскольку в США инфекция рас­пространена среди домашнего скота, чаще заболевают фермеры и работники скотного двора [9]. Вовлечение плевры при пнев­монии, вызванной Ку-лихорадкой, типично. По данным обзора 65 больных с изменениями на рентгенограмме грудной клетки [23] в 21 (32%) случае заболевание осложнилось плевральным выпотом, во всех этих случаях плевральный выпот был неболь­шим. Диагноз устанавливают на основании инокуляции в брюш­ную полость морских свинок крови, мокроты или плевральной жидкости. Однако чаще диагноз подтверждается в результате выявления четырехкратного увеличения титров антител в сы­воротке крови, что наблюдается в большинстве случаев через 2 нед после начала заболевания. Для лечения данного заболе­вания рекомендуется тетрациклин или левомицетин.

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ ПРИ ЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Заболеванием, о котором чаще всего забывают при диагностике плеврального выпота, является эмболия легочной артерии или ее ветвей. Эмболию легочной артерии следует иметь в виду у каждого больного с плевральным выпотом неясной этиологии.

ЧАСТОТА

Moser [1] подсчитал, что в США эмболизация сосудов легких наблюдается ежегодно более чем у 500000 жителей. Поскольку 30—50% эмболий легочной артерии осложняется образованием плеврального выпота [2—5], число случаев плевральных выпо­тов, связанных с эмболией легочной артерии, ежегодно состав­ляет более 100000, т. е. превышает число случаев, вызванных бронхогенным раком. Тем не менее во всех сериях наблюдений лишь 5% плевральных выпотов обусловлены эмболией легочной артерии [6, 7]. Такое расхождение в данных является резуль­татом того, что в случаях недиагностированных плевральных выпотов о диагнозе эмболии легочной артерии часто просто забывают.

Rabin и Blackman [8] показали, что у 10 из 78 больных с двусторонним плевральным выпотом при неувеличенной тени сердца образование выпота было связано с эмболией легочной артерии. Gunnels [9] наблюдал 27 больных с экссудативным плевральным выпотом, у которых был установлен диагноз после проведения диагностических исследований, в том числе биопсии плевры. Из 19 больных, у которых выпот был вызван не зло­качественным заболеванием, 2 впоследствии умерли, и в обоих случаях при аутопсии была обнаружена эмболия легочной ар­терии или ее ветвей. Возникает вопрос, у скольких из остав­шихся 17 больных была бы выявлена эмболия, если бы у них был заподозрен данный диагноз. Это относится и к данным Storey и соавт. [7], недавно сообщивших о 133 случаях плев­ральных выпотов, из которых только 3 были вызваны эмболией легочной артерии. При этом в 25 случаях этиология выпота не была установлена. В данной работе сканирование легких не использовалось в диагностике плевральных выпотов неясно­го происхождения. И опять приходится задуматься, сколько из 25 случаев перешло бы из категории неустановленных плев­ральных выпотов в категорию выпотов, связанных с эмболизацией сосудов легких, если бы во всех случаях плевральных вы­потов неясной этиологии производили сканирование легких.