Определение других ферментов

Производилось определение в плевральной жидкости многих других ферментов, в том числе альдолазы [84], аспартатаминотрансферазы [84], аланинаминотрансферазы [84], фосфогексоизомеразы [84], маликдегидрогеназы [84], изоцитратдегидрогеназы [84], глутатионредуктазы [84], щелочной фосфатазы, ангиотензинконвертирующего фермента [86] и транскетолазы.

Было показано, что определение содержания этих ферментов не имеет диагностической значимости. Сообщалось, что повы­шенное содержание кислой фосфатазы в плевральной жидкости свидетельствует о метастазах рака предстательной железы [87], однако в другом исследовании было показано, что приблизи­тельно в 10% всех плевральных выпотов содержание кислой фосфатазы превышает как верхний предел ее нормального со­держания в сыворотке крови, так и ее уровень в соответствую­щей одновременно взятой сыворотке крови [88].

Определение рН и Pco2

Величины рН и Рсо плевральной жидкости могут быть ис­пользованы для дифференциальной диагностики экссудативных плевральных выпотов. Если рН плевральной жидкости ниже 7,20, это означает, что у больного возможно одно из следующих 7 состояний: 1) осложненный парапневмонический плевральный выпот; 2) перфорация пищевода; 3) ревматоидный плеврит; 4) туберкулезный плеврит; 5) злокачественное заболевание плевры; 6) гемоторакс или 7) системный ацидоз [16].

Несомненно, рН артериальной крови влияет на величину рН плевральной жидкости. В случае транссудата рН плев­ральной жидкости обычно выше одновременно замеренного рН крови [16]. Вероятно, это объясняется активным транспортом бикарбоната из крови в плевральную полость [17]. При обна­ружении низкого рН плевральной жидкости следует проверить, какова величина рН крови, чтобы убедиться, что у больного нет системного ацидоза. В некоторых случаях при экссудативном плевральном выпоте величина рН плевральной жидкости значительно ниже рН артериальной крови. Относительный аци­доз плевральной жидкости может быть объяснен следующим образом. Соотношение между величинами рН плевральной жид­кости и артериальной крови зависит от степени равновесия между Pco2 крови и плевральной жидкости и содержанием в них бикарбоната. При состояниях, связанных с ацидозом плев­ральной жидкости, в ней накапливается молочная кислота [89, 90], вероятно, в результате анаэробного гликолиза, происходя­щего в плевральной жидкости или тканях. Ионы водорода, свя­занные с молочной кислотой, соединяются с бикарбонатом и образуют воду и углекислоту. В результате этого Рсо плев­ральной жидкости увеличивается, а рН уменьшается. Посколь­ку при добавлении 1 мг-экв(ммоль) стандартного раствора кис­лоты к 1 л плевральной жидкости Pco2 увеличивается на 33мм рт. ст., а концентрация бикарбоната при этом снижается лишь на 1 мг-экв [91], то ацидоз плевральной жидкости характери­зуется непропорциональным увеличением Pco2 в сравнении с уменьшением концентрации бикарбоната.

Рис. 19. Соотношение между рН, Pco2 и HCO3 плевральной жидкости (тре­угольники) и артериальной крови (кружки).

Больной со злокачественным плевральным выпотом, у которого дополнительное введение кислорода вызвало увеличение р»со2 с 46 до 58, величина рсо2 плевральной жидкости осталась неизменной.

Увеличение Pco2 плевральной жидкости может быть ре­зультатом увеличения продукции CO2 или уменьшения диффузии СО2 из плевральной жидкости в кровь, или одновременного действия этих двух факторов. Я полагаю, что доминирующим механизмом является снижение диффузии СО2 из плевральной полости. На рис. 19 видно, что изменение величины Pco2 арте­риальной крови у больного со злокачественным плевральным выпотом и незначительным ацидозом плевральной жидкости не связано с изменением величины Pco2 плевральной жидко­сти. Точно так же у другого больного введение бикарбоната, сопровождающееся увеличением рН артериальной крови с 7,40 до 7,59, не вызывало изменения рН плевральной жидкости или содержания бикарбоната (рис. 20). Если инкубировать плев­ральную жидкость in vitro при 37°С, корреляция между ско­ростью накопления кислоты in vitro и величиной рН плев­ральной жидкости in vivo отсутствует [91, 92]; возможным ис­ключением могут быть больные с осложненным парапневмоническим плевральным выпотом, у которых повышена скорость накопления кислоты [92].

Рис. 20. Соотношение между рН, Рсо2 и НСО3- плевральной жидкости (тре­угольники) и артериальной крови (кружки).

У больного с незначительным повышением кислотности плевральной жидкости введеиво-бикарбоната вызвало увеличение рН артериальной крови с 7,40 до 7,69, при этом fH плевральной жидкости не изменился.

При диагностическом использовании показателя рН его следует замерять с такой же точностью, как и рН артериальной крови. Плевральную жидкость следует набирать в шприц с гепарином в анаэробных условиях (см. главу 23). Для транс­портировки в лабораторию жидкость следует поместить в лед,. чтобы избежать спонтанной генерации кислоты жидкостью. При 0°С величина рН плевральной жидкости постоянна в течение не менее 12 ч [91]. Если посредством торакоцентеза получена гнойная жидкость, то ее не следует отправлять для определе­ния рН, поскольку густая гнойная жидкость может забить ана­лизатор газового состава крови, и работники лаборатории не будут уверены в точности результатов последующих анализов.

Обычно плевральная жидкость с низким рН характеризу­ется пониженным содержанием глюкозы и высоким уровнем ЛДГ [89]. Если обнаружена низкая величина рН при нормаль­ном содержании глюкозы и низком уровне ЛДГ, это означает, что показатель рН, вероятно, определен неверно. Pco2 плев­ральной жидкости следует определять только в целях уточне­ния величины рН плевральной жидкости, поскольку низкому рН плевральной жидкости почти всегда соответствует высокое Рсо2 [16, 89]. Сам по себе показатель Pco2 плевральной жид­кости диагностического значения не имеет.

Определение рН плевральной жидкости более всего пока­зано при принятии решения о дренировании у больных с парапневмоническим плевральным выпотом (см. главу 9). Если рН плевральной жидкости ниже 7,00, что означает, что у больного осложненный парапневмонический плевральный выпот и ему следует произвести дренирование. Если же рН плевральной жидкости выше 7,20, то в дренировании, вероятно, нет необхо­димости. При рН плевральной жидкости между 7,00 и 7,20 не­которым больным дренирование может потребоваться, а неко­торым нет [72]. У больных с парапневмоническим плевральным выпотом величина рН может снизиться раньше, чем произой­дет уменьшение содержания глюкозы в плевральной жидкости [72,93].

Снижение рН наблюдается также в случаях перфорации пищевода {75, 94]. Dye и Laforet [94] пришли к выводу, что при рН плевральной жидкости ниже 6,00 велика вероятность происшедшей перфорации пищевода. Авторы объясняют низкую величину рН плевральной жидкости забросом желудочной кис­лоты в плевральную полость через отверстие в пищеводе. Од­нако последующие исследования на кроликах [95] показали, что рН плевральной жидкости после перфорации пищевода из­меняется в кислую сторону, если лигировано пищеводно-желу­дочное соединение. Низкий рН плевральной жидкости, вероят­но, вызван скорее инфицированием плевральной полости, чем попаданием кислоты. В течение последних нескольких лет мы наблюдали несколько больных с инфицированием плевры, без перфорации пищевода, у некоторых рН плевральной жидкости был ниже 6,00. На основании этих данных можно сделать вы­вод, что перфорация пищевода характеризуется низким рН плевральной жидкости, что связано с сопутствующей плевраль­ной инфекцией, а не с попаданием кислоты в плевральную по­лость. Показатель рН плевральной жидкости ниже 6,00 не сви­детельствует о перфорации пищевода.

У больных с вторичным плевральным выпотом, развившим­ся в результате злокачественного процесса или туберкулеза, может также наблюдаться низкая величина рН плевральной жидкости [16, 89, 96]. В нашей первой работе, касающейся рН плевральной жидкости [16], был сделан вывод, что показатель рН может быть использован для дифференциального диагноза туберкулеза и злокачественного процесса, т. е. рН плевральной жидкости ниже 7,30 позволяет поставить диагноз туберкулеза, в то время как рН выше 7,40 свидетельствует о злокачествен­ном новообразовании. Однако последующие работы других ав­торов [90, 96, 97] и наши собственные наблюдения не подтвер­дили данный вывод. В настоящее время я считаю, что показа­тель рН плевральной жидкости не пригоден для дифференци­альной диагностики этих заболеваний.

При ревматоидных плевральных выпотах рН плевральной жидкости почти всегда ниже 7,20, а при вторичных плевраль-

ных выпотах, развившихся на фоне красной волчанки, выше 7,35 [,71]. Это означает, что данный показатель может быть ис­пользован для дифференциации этих видов патологии. Величи­на рН плевральной жидкости может быть также снижена при обширном гемотораксе [16]. Вероятно, причиной этого являет­ся повышенный обмен эритроцитов при ателектазированном легком.