Клеточный состав плевральной жидкости

Одним из наиболее информативных исследований плевральной жидкости является исследование с окраской по Райту. Посколь­ку число лейкоцитов в плевральной жидкости часто составляет менее 5000/мм3, перед окрашиванием полезно получить лейкоконцентрат. Это легко осуществить путем центрифугирования 10 мл жидкости, а затем повторного взвешивания отцентрифугированных клеток в 0,5 мл супернатанта. После тщательного перемешивания готовятся пробы на предметном стекле так же, как при анализе периферической крови, а затем производится их окрашивание обычным способом. В случаях, когда к клет­кам примешивается большое количество фибриногена, рекомен­дуется их разведение в изотоническом растворе хлорида натрия с последующим центрифугированием, чтобы можно было опре­делить морфологическую структуру клеток.

Хотя в большинстве лабораторий лейкоциты плевральной жидкости разделяют на полиморфно-ядерные и мононуклеарные, я предпочитаю подразделять их на три категории: поли­морфно-ядерные лейкоциты, малые лимфоциты и другие мононуклеарные клетки, в связи с диагностической важностью ма­лых лимфоцитов (см. раздел «Лимфоциты» ниже в данной главе).

Полиморфно-ядерные лейкоциты включают нейтрофилы, эозинофилы и базофилы, а в число других мононуклеарных клеток входят мезотелиальные клетки, макрофаги, плазматиче­ские клетки и злокачественные клетки. Прекрасные цветные фотографии, демонстрирующие морфологические характеристи­ки и методики окраски различных клеток плевральных выпотов, содержатся в монографии Spriggs и Boddington [20].

Нейтрофилы. Поскольку нейтрофилы—это клетки, включа­ющиеся в реакцию на острое воспаление, их число в плевраль­ной жидкости значительно возрастает в случаях острого воспа­ления плевры, наблюдающегося при пневмонии, панкреатите, эмболии легочной артерии, поддиафрагмальном абсцессе и в ранней стадии туберкулеза. Хотя более чем в 10% транссуда­тов преобладают нейтрофилы, нейтрофилез плевральной жидко­сти транссудативного характера не имеет клинического значе­ния. При экссудативных плевральных выпотах нейтрофилы сви­детельствуют об остром воспалении плевры.

Исследование плевральной жидкости на наличие нейтрофилов у больных с парапневмоническим плевральным выпотом помогает выявлению инфицированных выпотов. В случаях плев­ральной инфекции наблюдается характерная дегенерация нейтрофилов. Ядро становится расплывчатым и более не окрашива­ется в фиолетовый цвет. В цитоплазме сначала наблюдается токсическая зернистость, которая затем становится нечеткой и постепенно исчезает. И, наконец, остаются лишь «клетки-тени» [20].

Эозинофилы. Большинство клиницистов считают, что увели­чение числа эозинофилов (>10%) в плевральной жидкости яв­ляется диагностическим признаком и может помочь в выявле­нии характера плеврального выпота. Однако в большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена при­сутствием воздуха или крови в плевральной полости и поэто­му не имеет диагностического значения. Наиболее распростра­ненной причиной эозинофилии плевральной жидкости является попадание воздуха в плевральную полость. При изучении 127 случаев плевральных выпотов, в которых было более 20% эозинофилов, в 81 случае (64%) эозинофилия, как полагали, явилась результатом попадания воздуха в плевральную полость. За последние 10 лет мы неоднократно наблюдали боль­ных, у которых при первом торакоцентезе не было отмечено эозинофилии в плевральной жидкости, а при повторных торакоцентезах число эозинофилов было увеличено. В каждом из этих случаев в результате торакоцентеза развился небольшой пневмоторакс. Механизм возникновения эозинофилии в ответ на попадание воздуха в плевральную полость не известен. Когда вольным со спонтанным пневмотораксом производят торакотомию, в резецированной париетальной плевре часто наблюдается эозинофильный плеврит [21].

Второй распространенной причиной эозинофилии в плев­ральной жидкости является попадание крови в плевральную полость. После травматического гемоторакса число эозинофи­лов в плевральной жидкости значительно увеличивается со 2-й недели [20]. Плевральные выпоты, вызванные эмболией сосу­дов легких, часто связаны с попаданием крови в плевральную полость и число эозинофилов в них значительно увеличено. В кровянистой плевральной жидкости, скопившейся в резуль­тате злокачественного процесса, обычно число эозинофилов не увеличено [14,20]. В проведенном нами исследовании кровянистых плевральных выпотов ни в одном из 11 случаев злокаче­ственных плевральных выпотов с числом эритроцитов более 100 000/мм³ показатель эозинофилов не превышал 10% [14].

Если же в плевральной полости не присутствует ни воздух, ни кровь, то следует рассмотреть вероятность одного из сле­дующих редких диагнозов. Например, эозинофилия характерна для вторичного плеврального выпота, образовавшегося в ре­зультате введения дантролена [22]. Увеличенное число эозинофилов часто наблюдается у больных паразитарными болезнями (парагонимоз [233, эхинококкоз [24], амебиаз [20] или аскари­доз [20]), а также грибковыми заболеваниями (гистоплазмоз [25], актиномикоз [14] или кокцидиоидоз [20]). Если диагноз ни одного из вышеперечисленных редких заболеваний не подтвердился, необходимо принять во внимание следующие наблюдения, касающиеся больных с плевральным выпотом с большим числом эозинофилов. Если эозинофилия наблюдается у больных пневмонией, осложненной плевральным выпотом, это является хорошим прогностическим призна­ком, поскольку такие выпоты редко инфицируются. Если у больного ранее не было пневмоторакса и ему не производили торакоцентез, то очень мало вероятно, что у него может быть туберкулез [20]. Точно так же маловероятно, что у него злока­чественное заболевание, если только это не лимфогранулематоз [20]. Приблизительно в 25% случаев плеврального выпота при­чина эозинофилии не установлена, и такие выпоты спонтанна рассасываются. Возможно, они возникают в результате вирус­ной инфекции или скрытой эмболии сосудов легких [26].

Базофилы. Базофильные плевральные выпоты, несомненно;. нетипичны. Мы не наблюдали ни одного плеврального выпота, который содержал бы более 2% базофилов. Число базофилов обычно мало в эозинофильных плевральных выпотах. Свыше 10% базофилов более характерно для случаев поражения плев­ры, связанного с лейкозом [20].

Лимфоциты. Если в экссудативном плевральном выпоте бо­лее 50% лейкоцитов представлено малыми лимфоцитами, это важный диагностический признак, означающий, что у больно­го, вероятно, злокачественное заболевание или туберкулез. В 2 сериях наблюдений из 211 случаев экссудативного плеврального выпота в 96 доля малых лимфоцитов превы­шала 50%. Из 96 случаев выпота в 90 случаях причиной его образования явился туберкулез или злокачественный процесс, Поскольку эти заболевания могут быть диагностированы с по­мощью биопсии плевры, преобладание малых лимфоцитов в-экссудате обычно является показанием к выполнению биопсии. Если проанализировать случаи вышеупомянутой серии, то мы увидим что почти во 'всех плевральных выпотах, образовавших­ся вследствие туберкулеза (43 из 46 случаев), и в 2/3 злокаче­ственных плевральных выпотов (47 из 70 случаев) преоблада­ли малые лимфоциты. Приблизительно в 1/3 транссудатов преобладают малые лимфоциты, и лимфоцитоз таких плев­ральных выпотов не является показанием для биопсии плевры.

В ряде работ была произведена оценка диагностического использования разделения лимфоцитов на лимфоциты Т и В. В целом такое разделение не оказалось полезным. При большинстве заболеваний в плевральной жидкости содержится больше Т-лимфоцитов (~70%) и меньше В-лимфоцитов (~10%), чем в периферической крови [28, 29]. Однако такое разделение на лимфоциты Т и В может быть полезным при подозрении на хронический лимфолейкоз или лимфому. Сооб­щалось [30] о 4 таких больных, у всех из них содержание В-лимфоцитов в плевральной жидкости превышало 80%. Дан­ных о диагностическом значении дальнейшего дифференциро­вания лимфоцитов нет.

Мезотелиальные клетки. Мезотелиальные клетки выстилают плевральную полость. Они часто слущиваются с поверхности плевры и в небольшом количестве содержатся в плевральной жидкости [32]. Их диаметр обычно 12—30 мкм, но у много­ядерных форм диаметр может составлять 75 мкм. Цитоплазма имеет голубую окраску и часто содержит несколько вакуолей. Ядро большое (9—22 мкм), окрашивается в фиолетовый цвет, форма единообразна. В ядре обычно присутствуют 1—3 ярких ядрышка [20].

Мезотелиальные клетки представляют интерес по двум при­чинам. Прежде всего факт их присутствия или отсутствия мо­жет быть использован для диагностики, поскольку, например, для туберкулезных плевральных выпотов эти клетки нетипич­ны. Spriggs и Boddington [20] провели анализ 65 туберкулез­ных выпотов и показали, что только в 1 выпоте число мезотелиальных клеток превышало одну на 1000 клеток. Проведен­ные нами исследования подтвердили незначительное содержа­ние мезотелиальных клеток в туберкулезных плевральных вы­потах [14], о чем также свидетельствуют работы Yam [27] и Hurwitz и соавт. [33]. Однако отсутствие мезотелиальных кле­ток не является основанием для установления диагноза тубер­кулеза. Это лишь свидетельствует о значительном поражении плевры и невозможности для мезотелиальных клеток попасть в плевральную полость. Отсутствие мезотелиальных клеток ха­рактерно для осложненных парапневмонических плевральных выпотов, а также для ряда других состояний, при которых плев­ра покрывается фибрином. Это также типично для злокачест­венных плевральных выпотов в период после введения в плев­ральную полость склерозирующих веществ в целях плевродеза. Мезотелиальные клетки, особенно в их активной форме, труд­но отдифференцировать от злокачественных клеток. Часто это может осуществить только опытный патоморфолог.

Макрофаги. Макрофаги плевральной жидкости, вероятно, происходят из моноцитов или мезотелиальных клеток [34]. Диаметр макрофагов колеблется от 15 до 50 мкм, ядра неров­ные. Их цитоплазма серая, пенистая, обильно вакуолизирована. Иногда макрофаги могут значительно увеличиваться в размере в результате поглощения ими клеточных обломков, в таких случаях они становятся похожими на клетки «кольцо с пе­чаткой». Ядро такой клетки плоское и прижато к одной из сторон клетки. Важно знать, что это не злокачественные клет­ки. При фагоцитозе макрофаги могут содержать полиморфно-ядерные лейкоциты или эритроциты на различных стадиях про­цесса. При поглощении макрофагами эритроцитов пигмент же­леза сохраняется в виде темно-синих или коричневых пятен [20]. Диагностическое значение выявления макрофагов в плев­ральной жидкости в целом невелико. Важно не спутать макро­фаги с мезотелиальными клетками, поскольку макрофаги иног­да присутствуют в туберкулезном плевральном выпоте [20].

Плазматические клетки. Данные клетки относятся к числу лимфоидных, они характеризуются тем, что продуцируют иммуноглобулины. Морфологически они крупнее малых лимфо­цитов, имеют эксцентрично расположенное ядро, их базофильная цитоплазма интенсивно окрашена с просветленным участ­ком в центре клетки (аппарат Гольджи—пластинчатый комп­лекс) [20]. В зрелых формах наблюдаются четко очерченные ядерные хроматиновые блоки. Большое число плазматических клеток в плевральной жидкости свидетельствует о миеломной болезни. Небольшое число плазматических клеток в плев­ральной жидкости не имеет какого-либо диагностического зна­чения. В серии из 16 случаев плеврального выпота, когда плаз­матических клеток было более 5%, 4 случая выпота были след­ствием злокачественного процесса, 3—туберкулеза, 3—застой­ной сердечной недостаточности, 3 — эмболии легочной артерии, 2 — пневмонии, 1 — сепсиса и в 2 случаях этиология была не­известна [20].