Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я,

(фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя)

проживающий по адресу:

законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего до 18 лет)

В соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федерального закона от 21.11.2013 г. № 317-ФЗ даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Я доверяю медицинским работникам выполнение исследований, вмешательств и лучевых исследований, если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами.

Я даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:

1. Медицинский осмотр при заезде ребенка в ДООЛ ГБОУ «Балтийский берег», в течение смены через каждые семь дней.

2. Проведение взвешивания ребенка, спирометрию и измерение мышечной силы кистевым динамометром в начале и в конце смены, измерение роста ребенка.

1. Ежедневный амбулаторный прием, анамнез.

4. Информирование сотрудников (начальника лагеря, воспитателей, инструкторов по физической культуре) о состоянии здоровья ребенка.

1. Коррекцию режима и нагрузок для ребенка с отклонениями в состоянии здоровья.
2. Систематический контроль за состоянием здоровья ребенка.

7. Систематический контроль за соблюдением правил личной гигиены ребенком, сроками проведения банных дней.

8. Своевременную изоляцию и/или госпитализацию, организацию лечения и ухода за ребенком согласно стандартам оказания медицинской помощи и клиническим протоколам лечения, действующим на территории РФ.

1. Осмотр ребенка на педикулез, чесотку, микроспорию.

10. Осмотр, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию.

11. Антропометрические исследования.

12. Термометрию.

13. Тонометрию.

14. Не инвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.

15. Не инвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

16. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

17. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

18. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование кардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография.

19. Рентгенологические методы исследования, в том числе флюорография (для лиц, старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.

20. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

21. Анестезиологическое пособие.

22. Пункцию суставов и внутрисуставное введение лекарственных средств.

23. Закрытую репозиция при переломах.

24. Промывание желудка.

25. Очистительная и лечебная клизма.

26. Обработка ран и наложения повязок, швов.

27. Хирургическое лечение гнойно-некротических процессов.

28. Оказание гинекологической и урологической помощи.

29. Оказание наркологической и психиатрической помощи, включая стационарную, в учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по данным видам деятельности.

30. Госпитализацию детей по медицинским показаниям в лечебные учреждения, находящиеся за пределами ДООЛ ГБОУ «Балтийский берег»

Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных в объеме и способами, указанными в п. 1.3 ст.11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, полис ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия.

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, возможность направления ребенка на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.

Настоящее согласие дано мной «____»____ 20___г. и действует на время пребывания моего ребенка в ДООЛ ГБОУ «Балтийский берег».

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ДООЛ ГБОУ «Балтийский берег» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю ДООЛ ГБОУ «Балтийский берег»

При заболевании и госпитализации моего ребенка в лечебные учреждения за пределы ДООЛ ГБОУ «Балтийский берег» прошу вас проинформировать меня по следующим контактным данным: ________________________________________________

(номер телефона доступного для связи 24 часа)

Прочим лицам информацию о состоянии здоровья ребенка не предоставлять.

 

Законный представитель: ______________ _________________________________________

(подпись) (ФИО)

 

Дата «______» ______________ 201 __ г

 

Приложение № 3 к договору № ________________________

ГРАФИК

приема медицинских документов на период ________________ каникул _____ г.

Каникулярный период	Лагерь	День проведения	Время проведения	№ кабинета
	ДООЛ «Солнечный»
	ДООЛ «Заря»
	ДООЛ «Молодежное»