Крымская-конго геморрагическая лихорадка (ккгл)

Этиология

• Вирус семейства – Bunyaviridae, РНК-содержащий, чувствителен к высоким температурам и дезинфекционным средствам в обычных концентрациях, длительно сохраняется при низких температурах.

Эпидемиология

• Источники инфекции – коровы, лошади, овцы, козы, зайцы, мышевидные грызуны, дикие и домашние птицы, человек.

• Резервуар, переносчик – клещи семейств Ixodae и Argasidae, мошки (мокрецы).

• Пути передачи – трансмиссивный, гемоконтактный.

• Ареал распространения – Краснодарский и Ставропольский край, Ростовская и Астраханская области, среднеазиатские республики, Казахстан, Болгария, Югославия, Иран, Индия, Пакистан, страны Африки (Заир, Нигерия, Уганда, Кения, Сенегал).

Классификация

ККГЛ с геморрагическим синдромом

1. Тяжелая форма:

а) без полостных кровотечений,

б) с полостными кровотечениями.

2. Среднетяжелая форма:

а) без полостных кровотечений,

б) с полостными кровотечениями.

3. Легкая форма.

Периоды болезни

1. Предгеморрагический.

2. Геморрагический.

3. Реконвалесценции.

ККГЛ без геморрагического синдрома

1. Среднетяжелая форма.

2. Легкая форма.

Клиника

• Острое начало, потрясающий озноб.

• Головные боли, боли в мышцах, суставах, пояснице.

• Фебрильная лихорадка (7-8 дней).

• Гипотония, тахикардия

• Язык сухой, тошнота, рвота, кровавый стул.

• Поражение ЦНС – адинамия, заторможенность, бред, возбуждение.

• Гепатомегалия, спленомегалия.

• ДВС-синдром – геморрагии на коже и слизистых оболочках, кровотечения желудочные, кишечные, носовые, маточные, легочные, кровоточивость десен.

• Летальность – 20-50%.

Лабораторная диагностика

Неспецифическая

• Гемограмма – тромбоцитопения, лейкопения, анэозинофилия, нейтропения с резким сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, ускорение СОЭ.

• Анализ мочи – незначительная альбуминурия, единичные эритроциты, цилиндры.

Специфическая

• Серологическая диагностика – РНИФ, реакция твердофазного ИФА (ТИФА), ПЦР.

• Вирусологическая диагностика (специализированные лаборатории) – перевиваемые культуры клеток Vero E6, СПЭВ; внутримозговое заражение новорожденных белых мышей и крыс.

Лечение

• Госпитализация в боксы, по показаниям - в реанимационные отделения. Профилактика внутрибольничного заражения (гемоконтактный путь).

• Строгий постельный режим, диета №13.

• Сыворотка или плазма реконвалесцентов в/венно капельно по 100-300 мл повторно в ранние сроки болезни.

• Гипериммунный специфический лошадиный гамма-глобулин 5,0-7,5 мл в/мышечно 3 дня.

• Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевые и коллоидные растворы.

• Противошоковая терапия.

• Коррекция ДВС-синдрома. При профузных кровотечениях – эритроцитарная и тромбоцитарная масса, кровозамещающие жидкости, донорская кровь.

• Сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие, антианемические и укрепляющие сосудистые стенки средства.

• Антибактериальная терапия – наличие бактериальных осложнений.

Профилактика

• Дезинсекция.

• Индивидуальная защита от клещей (комбинезоны, репелленты).

• Специфическая профилактика проводится в очагах по эпидемическим показаниям и сотрудникам лабораторий. Инактивированная мозговая вакцина, очищенная протамин-сульфатом (Россия), ревакцинация ежегодная в течение 3 лет.

 

ЛЕПТОСПИРОЗ

Этиология

Патогенные лептоспиры на основании антигенных свойств разделяются более чем на 200 сероваров, объединенных в 23 серогруппы. В России наибольшее значение имеют L.grippothyphosa, L. pomona, L. canicola, L. tarassovi, L. hebdomadis, L. icterogaemorragica.

Эпидемиология

• Источники (антропургические очаги) - крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, собаки (в крупных городах основной источник), крысы, пушные звери клеточного содержания.

• Природные очаги - серые крысы, полевки-экономки, обыкновенные полевки, полевые и домовые мыши, землеройки.

• Пути заражения - водный, контактный, алиментарный.

• Сезонность - летне-осенняя.

• Вспышки - групповые или единичные заболевания.

• Поражаемость (антропургические очаги) - работники животноводческих хозяйств, звероферм, мясокомбинатов, собаководы, зоотехники.

Фазы патогенеза

1. Заражение.

2. Миграция и паренхиматозная диффузия.

3. Массивная лептоспиремия.

4. Токсемия.

5. Нестерильный иммунитет.

6. Стерильный иммунитет.

7. Выздоровление и остаточные явления.

Классификация

Нозологическая форма	Тяжесть	Течение	Исходы
Лептоспироз	Легкая Среднетяжелая Тяжелая	• Без желтухи • С желтухой • Без рецидивов • С рецидивами • С осложнениями: ИТШ, ОПН, острая почечно-печеночная недостаточность, ирит, иридоциклит, менингит, отит и др.	• Выздоровление • Смерть

 

Периоды желтушного варианта болезни

• Инкубационный.

• Лихорадочный.

• Период желтухи, геморрагических проявлений и олигурии.

• Период спада желтухи и полиурии.

• Период возможных рецидивов.

• Период реконвалесценции.

Клиника желтушного варианта

• Острое начало, лихорадка фебрильная, интоксикация выраженная - головная боль, слабость, разбитость, плохой сон, тошнота, отсутствие аппетита.

• Мышечные боли - икроножные, мышцы спины, живота, шеи, боли в костях и суставах.

• Лицо гиперемировано, одутловато, склерит (возможны кровоизлияния), конъюнктивит.

• Печень увеличена, болезненная. Желтуха.

• Ограничение диуреза.

• Проявления ДВС-синдрома.

Неспецифическая лабораторная диагностика

• Гемограмма - лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, анемия.

• Моча - протеинурия, микрогематурия, лейкоциты, цилиндры (восковидные, гиалиновые, зернистые), олиго – анурия.

• Биохимические исследования - повышение уровня мочевины, креатинина, калия (ОПН), билирубина (смешанный генез желтухи), трансфераз (незначительное), тимоловой пробы (умеренное).

• Коагулограмма - ДВС-синдром.

Специфическая лабораторная диагностика

• Микроскопия цитратной крови в темном поле (1-5-й дни) и осадка мочи (7-10-й дни).

• Бактериологический метод - посев крови, мочи, СМЖ (5 капель) на сывороточные среды Терских или Фервоорт-Вольфа.

• Биологический метод - заражение морских свинок и золотистых хомячков подозрительным материалом (в/брюшинно, п/кожно, в/венно, через скарифицированную кожу).

• Иммунологические методы - определение IgМ и IgG - антител в РМА; РНИФ, РСК, РЭМА.

Лечение легких форм

• Постельный режим (период лихорадки).

• Диета №5 - желтушный вариант, №13 - безжелтушный вариант.

• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо- солевые и коллоидные растворы.

• Антибиотикотерапия - пенициллин 500 000 ЕД х 6 раз в/мышечно, тетрациклин 0,2-0,3 г х 4 раза в день, внутрь (при безжелтушном варианте). Курс - лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.

• Укрепление сосудистых стенок - вит. С 0,1 г х 3 раза, рутин 0,02 г х 3 раза.

• Десенсибилизирующие средства.

Лечение среднетяжелых форм

• Постельный режим (период лихорадки).

• Диета №5 - желтушный вариант, №13 - безжелтушный вариант.

• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы.

• Антибиотикотерапия - пенициллин 500 000 ЕД х 6 раз в/мышечно, тетрациклин 0,2-0,3 г х 4 раза в день, внутрь (безжелтушный вариант). Курс - лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.

• Укрепление сосудистых стенок - вит. С 0,1 г х 3 раза, рутин - 0,02 г х 3 раза.

• Десенсибилизирующие средства - пипольфен, тавегил, хисмонал, фенкарол.

Лечение тяжелых форм

• Строгий постельный режим.

• Диета № 5а, 5 - желтушный вариант, № 13 - безжелтушный вариант.

• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы.

• Кортикостероиды - преднизолон от 60 до 200 мг в сутки в/венно.

• Антибиотикотерапия - пенициллин до 12 млн ЕД в сутки в/мышечно, цефалоспорины. Курс- лихорадочный период и 2-3 дня апирексии.

• Осмодиуретики (олигурическая фаза ОПН) 15-20% раствор маннитола - 300 мл в/венно, 60-80 капель в минуту.

• Салуретики (анурическая фаза ОПН). Лазикс 800-1000 мг в сутки, в/венно.

• Коррекция КОС - 4% раствор соды, трисамин в/венно.

• Коррекция электролитного баланса (контроль уровня К).

• Коррекция ДВС-синдрома. Гиперкоагуляторная фаза - гепарин 200 ЕД/кг в/венно капельно; дезагреганты - курантил, трентал в/венно, капельно. Гипокоагу-ляторная фаза - дицинон в/мышечно, в/венно, аминокапроновая кислота 5% - 100,0 х 2-3 раза в/венно капельно, викасол 1% раствор 2,0 х 2-3 раза в/мышечно, одно-группная донорская кровь.

• Плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, при ОПН – гемодиализ.

Причины летальных исходов

• ИТШ, ОПН, ОППН.

• ДВС-синдром (кровотечения и кровоизлияния в жизненно важные органы).

• Менингоэнцефалит.

Лечение ИТШ

• Отделение реанимации. Строгий постельный режим.

• Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь.

• Питание через назогастральный зонд.

• Дезинтоксикационная терапия - квартасоль, ацесоль, трисоль, реополиглюкин.

• Кортикостероиды - преднизолон 10-30 мг/кг в первые 6 часов в/венно.

• Допамин (ампулы по 10 мл, содержат 50 мг) развести в 250 мл физи­ологического раствора, в/венно, капельно, 18 капель в минуту под контролем АД.

• Форсированный диурез - лазикс в/венно до 800-1000 мг.

• Пенициллин до 12 млн ЕД в сутки в/мышечно.

• Антиферментные препараты - трасилол 200 000 ЕД, контрикал 100 000 ЕД в/венно, капельно.

• Коррекция электролитного балланса и КОС.

• Коррекция ДВС-синдрома. Гиперкоагуляторная фаза - гепарин 200 ЕД/кг в/венно, капельно; трентал (1 ампула 100 мг) развести в 250 мл физиологического раствора или 5% глюкозы до 600-800 мг в сутки в/венно, капельно. Гипокоагуляторная фаза - дицинон 4-6 мл в/мышечно, аминокапроновая кислота 5% - 100,0 х 2-3 раза в день в/венно, капельно; викасол 1% раствор 2,0 х 1-3 раза в/мышечно.

• Гипербарическая оксигенация, плазмаферез, гемодиализ при ОПН.

Специфическая профилактика

• Инактивированная жидкая лептоспирозная вакцина (смесь культур лептоспир четырех серологических групп: Grippothyphosa, Pomona, Hebdomadis, Icterohaemorragica). Поствакцинальный иммунитет 1 год.

• Населению по эпидпоказаниям (взрослые и дети с 7 лет).

• Работники лептоспирозных лабораторий.

• Группы повышенного риска инфицирования - ветеринары, зоотехники, доярки, собаководы, шахтеры, работники убойных и субпродуктовых цехов мясокомбинатов, санитарных боен.

 

ТУЛЯРЕМИЯ

Этиология

Francisella tularensis. Выделяют 3 подвида микроба - неарктический (наиболее патогенный для человека и лабораторных животных), среднеазиатский и голарктический.

Эпидемиология

• Источники - водяная крыса, ондатра, обыкновенная и рыжая полевка, зайцеобразные, домовая мышь. Природно-очаговый зооноз.

• Пути передачи - контактный, алиментарный, аспирационный, трансмиссивный.

• Восприимчивость - близка к 100%.

• Иммунитет - стойкий, длительный.

Классификация

Туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов

• Бубонная.

• Язвенно-бубонная.

• Глазо-бубонная.

• Ангинозно- бубонная.

Туляремия с поражением внутренних органов

• Легочная: бронхитический и пневмонический варианты.

• Абдоминальная.

• Генерализованная (септическая).

Длительность течения

• Острое.

• Затяжное.

• Рецидивирующее.

Тяжесть течения

• Легкая.

• Среднетяжелая.

• Тяжелая.

Особенности поражений дыхательной системы при туляремии

Бронхитический вариант

• Увеличение бронхиальных, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов.

• Интоксикация выражена умеренно.

• Сухой бронхиальный кашель.

• Боли за грудиной.

• В легких сухие хрипы.

Пневмонический вариант

• Острое начало.

• Интоксикация выраженная.

• Затяжное течение.

• Боли в груди.

• Кашель сухой, реже со слизисто-гнойной или геморрагической мокротой.

• В легких сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы.

• R-графия - увеличены прикорневые, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы, очаговые инфильтративные изменения.

Лабораторная диагностика

• Бактериологический метод (ограниченно).

• Биологический метод (ограниченно).

• Серологические методы - РА (титр 1:100 и выше со 2-й недели болезни), РПГА, кровяно-капельная реакция (экспресс-метод).

• Кожно-аллергическая проба - внутрикожная проба с тулярином -положительна с 3-5-го дня болезни. Оценка результатов через 24-48 часов.

Этиотропная терапия

• Рифампицин внутрь 0,3 г х 3 раза. Курс 7-10 дней.

• Доксициклин внутрь 0,2 г х 1 раз. Курс 7-10 дней. При поражении легких - 14 дней.

• Тетрациклин внутрь 0,5 г х 4 раза. Курс 7-10 дней.

• Сизомицин в/мышечно 0,1 г х 3 раза. Курс 7 дней. При поражении легких - 10 дней.

• Гентамицин в/мышечно 0,16 г х 2 раза. Курс 7 дней. При поражении легких - 10 дней.

• Стрептомицин в/мышечно 0,5 г х 2 раза. Курс 7-10 дней.