Движение возможно в вертикальной плоскости, с преодолениеммассы

конечности, но без оказания сопротивления3 Движение возможно в полном объеме только при облегчении(гори­зонтальная плоскость, в воде, на петле)2 Движение возможно при облегчении в ограниченном объеме1 Отсутствие движенияО

Неравномерность и мозаичность поражения мышц в восстановительном периоде становится особенно заметной. Это определяет разный темп восста­новления, а в дальнейшем приводит к разнообразным деформациям костного скелета и развитию контрактур.

К концу первого месяца болезни, несмотря на процесс восстановления двигательных функций, начинают развиваться атрофии, которые в дальней­шем прогрессируют. Вегетативные нарушения выражаются похолоданием пораженных конечностей, синюшностью, нарушениями потоотделения.

Процесс восстановления идет особенно активно в течение первых 3—6 мес болезни, затем он замедляется, но продолжается еще примерно 1 — 1,5 года. Легкие парезы могут восстановиться довольно быстро и в полном объеме (2-4 мес).

При бульварной форме полиомиелита в течение восстановительного периода происходит в большинстве случаев полное восстановление глотания, фонации, дыхания. Более медленный процесс восстановления, иногда с оста­точными явлениями, отмечается в мимических и глазодвигательных мышцах. Изолированное поражение лицевого нерва также может иметь стойкий ха­рактер, хотя у большинства больных со 2—3-й недели начинается процесс восстановления, который заканчивается полным или частичным восстановле­нием мимических движений.

Период остаточных явлений. Парезы и параличи, не обнаруживающие тенденции к восстановлению, рассматриваются как оста­точные явления. Обычно период остаточных явлений наступает через 1 — 1,5 года от начала болезни. Некоторое улучшение двигательных функций может происходить в этот период за счет процессов компенсации, осуществля­емых сохранными мышцами-синергистами. Период остаточных явлений характеризуется мышечными атрофиями, контрактурами, костными деформа­циями, остеопорозом. При поражении мышц спины развиваются также различные деформации позвоночника. С течением времени пораженные ко­нечности начинают отставать в росте, особенно у детей младшего возраста.

Диагностика и дифференциальная диагностика. При постановке клини­ческого диагноза «острый полиомиелит» следует учитывать внезапное начало заболевания с лихорадкой, общеинфекционными и менингорадикуляторными симптомами, раннее появление и быстрое нарастание двигательных наруше­ний в виде вялых парезов и параличей при отсутствии чувствительных и тазовых расстройств, мозаичный характер распределения парезов и парали­чей, отсутствие прогредиентности, лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе. Круг заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз, различен при разных клинических формах острого полиомиелита. Непаралитический полиомиелит (менингеальная форма) требует дифференциации с серозными менингитами другой этиологии — энтеровирусным, паротитным, туберкулез­ным. От перечисленных заболеваний менингеальная форма полиомиелита отличается частым возникновением болевого синдрома с положительными симптомами натяжения нервных стволов и корешков, болезненностью нерв­ных стволов при пальпации.

Энтеровирусные менингиты сопровождаются нетипичными для полио­миелита проявлениями болезни — полиморфно-пятнистыми сыпями, миал-гиями, герпетическими высыпаниями на слизистой зева, а иногда полости рта, кожи рук и ног (ящуроподобное заболевание).

Паротитный менингит отличается более высокими цифрами цитоза (более 0,3—0,5* 10⁹/л). Часто наблюдается повышение диастазы. Туберку­лезный менингит имеет более постепенное, нарастающее по тяжести течение, длительную лихорадку, рано присоединяются психотические нарушения и ба-зальные симптомы. В ликворе характерно снижение уровня сахара.

Спинальная форма паралитического полиомиелита требует дифференци­альной диагностики с костно-суставной патологией, полирадикулоневритом, миелитом, полиомиелитоподобными заболеваниями. Перечисленные заболева­ния имеют следующие отличия:

1. Костно-суставная патология — щадящий, а не паретический характер походки, болезненность при пассивных движениях в суставах, сохранность тонуса и сухожильных рефлексов, нормальный ликвор, воспалительные изме­нения в крови.

2. Миелит — параличи в большинстве случаев имеют центральный ха­рактер и сопровождаются высоким тонусом, оживленными рефлексами, пирамидными знаками, проводниковыми нарушениями чувствительности, тазовыми нарушениями, трофическими расстройствами с образованием про­лежней.

3. Полирадикулоневрит — часто безлихорадочное начало, более длитель­ный период нарастания парезов, иногда волнообразное или рецидивирующее течение, симметричный и преимущественно дистальный тип распределения парезов, расстройства чувствительности по полиневритическому и корешко­вому типу, повышение содержания белка в СМЖ при нормальном цитозе.

4. Полиомиелитоподобные заболевания — часто безлихорадочное начало, отсутствие или слабая степень выраженности менингорадикулярного синдро­ма, ограниченный характер пареза, иногда лишь какой-то одной группы мышц, нормальный состав ликвора, отрицательные результаты вирусологиче­ского и серологического исследования на полиомиелит, полное восстановление пареза в течение первых 2 мес болезни. Иногда полиомиелитоподобные заболе­вания протекают с лихорадкой, воспалительными изменениями в СМЖ и глубокими парезами. В этих случаях решить вопрос об этиологии процесса можно только с помощью вирусологических и серологических исследований.

Бульбарный синдром и поражение двигательных черепно-мозговых не­рвов могут возникнуть при полирадикулоневрите и вовлечении в процесс корешков и стволов этих нервов. В отличие от полиомиелита поражение обыч но носит двусторонний симметричный характер — диплегия лицевых мышц, двустороннее поражение глазодвигательных мышц. Затруднительна диффе­ренциация от стволового энцефалита. При последнем больше выражены общемозговые симптомы, нарушения сознания, пирамидные знаки, судороги, которые при полиомиелите представляют редкое исключение. Сочетание бульбарных симптомов со спинальными свидетельствует о полиомиелите.

Понтинная форма требует дефференциации с невритом лицевого нерва. Неврит чаще развивается у детей старше 7 лет. Парез мимических мышц лица при неврите сопровождается рядом других симптомов, не характерных для полиомиелита. К ним относятся болезненность тригеминальных точек при пальпации, спонтанные боли в половине лица, нарушения поверхностной чувствительности на лице, слезотечение из глаза на больной стороне, сниже­ние вкусовой чувствительности на сладкое и соленое на передних двух третях языка с больной стороны. Наличие даже одного из перечисленных симптомов говорит против ядерной локализации процесса и позволяет отказаться от диагноза «полиомиелит».

Лабораторные методы диагностики острого полиомиелита. Изменения СМЖ при паралитических формах. У большинства больных (80 %) со спи-нальной, бульбарной и смешанными формами в ликворе отмечаются воспали­тельные изменения. Нормальный состав ликвора часто сохраняется при понтинной форме и при легкой спинальной форме с ограниченным характером пареза.

В препаралитическом периоде (до 10—12-го дня болезни) в ликворе отмечается цитоз, обычно до 0,1* 10⁹/л, редко — больше, лимфоцитарного характера. Примесь нейтрофилов, иногда даже их преобладание (до 60 — 70%), может быть в первые 3—5 дней болезни. Количество белка нормально (клеточно-белковая диссоциация) или несколько повышено (до 1 г/л), что особенно часто наблюдается при резко выраженном болевом синдроме. В даль­нейшем, к концу 3-й недели болезни, либо наступает нормализация состава СМЖ, либо на фоне уменьшающегося цитоза увеличивается содержание белка до 1—2 г/л (белково-клеточная диссоциация). Через месяц от начала болезни плеоцитоз, как правило, уже не обнаруживается, но белок может еще некото­рое время оставаться повышенным. Сахар в начале болезни повышается, затем держится на нормальном уровне.

Периферическая кровь. В первые дни болезни часто бывает умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, в последующем кровь нормализуется.

Вирусологические и серологические исследования. Выделение вируса полиомиелита производится из фекалий и носоглоточных смывов. Вирусоло­гическое обследование целесообразно производить в ранние сроки болезни (первая неделя), в последующем вероятность выделения вируса снижается. Выделение вируса из крови и СМЖ удается редко и обычно в практических целях не проводится.

Для серологического исследования берется не менее 2 проб сыворотки крови с интервалом 2—3 нед. В результате инфицирования вирусом полиоми­елита в крови вырабатываются типоспецифические антитела — комплемент-связывающие, нейтрализующие и преципитирующие. Нейтрализующие анти­тела появляются вскоре после инфицирования, часто еще до начала болезни, и сохраняются на протяжении всей жизни. Комплементсвязывающие антите­ла появляются в первые 3 нед болезни и исчезают в течение ближайших нескольких лет. Преципитирующие антитела определяются уже в 1—2-ю не­делю болезни, затем резко падают в титре и исчезают через 3—4 мес.

Антитела при полиомиелите носят типоспецифический характер, но заражение одним типом вируса может вести к появлению в низких титрах гетерологических антител, обычно быстро исчезающих. Диагностическое значение имеет четырехкратное нарастание титра антител. Иногда при позднем обследовании первой сыворотки (на 2-й неделе болезни) может быть принят во внимание стабильный высокий титр антител, особенно если антитела выра­батываются к какому-то одному типу вируса.

Вирусологические и серологические данные имеют большое значение для диагностики острого полиомиелита. Однако трактовка полученных результа­тов нередко сопряжена с определенными трудностями. Так, учитывая доволь­но широкую циркуляцию вирусов полиомиелита, выделение его из кишечного содержимого или из носоглотки, можно говорить лишь о вирусоносительстве. Следует выяснить, не получал ли обследуемый в течение ближайшего месяца полиомиелитной вакцины — в этом случае и выделение вируса, и нарастание антител вполне закономерны. Естественно, что наиболее убедительным в ди­агностическом аспекте является совпадение клинических симптомов, подозри­тельных в отношении острого полиомиелита, и положительных результатов лабораторного обследования.

Лечение. Применение того или иного комплекса лечебных мероприятий при остром полиомиелите зависит от периода болезни, ее формы и тяжести. Непаралитические формы требуют постельного режима и весьма ограниченно­го количества симптоматических средств. При наличии головной боли и рвоты проводится дегидратирующая терапия (диакарб, реже — лазикс) в сочетании с анальгетиками. При выраженном менингорадикуляторном синдроме к этим средствам добавляются витамины группы В, особенно показан витамин Bi2 и, начиная со 2-й недели болезни, тепловые процедуры (парафин, горячие уку­тывания) и физиотерапия (УВЧ, диатермия, ионофорез с новокаином).

Паралитические формы болезни в течение 1-й недели, т. е. в препаралити-ческом периоде и периоде нарастания параличей, требуют прежде всего абсолютного покоя. Любое физическое и психическое напряжение может усугубить поражение нервной системы. В связи с этим в эти периоды следует избегать утомительных для больных осмотров, перевода больных из одного стационара в другой, инъекций и т. д. К сожалению, мы не располагаем препа­ратами, способными воздействовать на возбудителя болезни, поэтому приме­няемое лечение носит главным образом симптоматический характер.

Введение глобулина с лечебной целью, даже в больших: дозах (1 мл/кг), не останавливает развития параличей и поэтому нецелесообразно. В связи с тем, что поражение нервной системы обычно сопровождается отеком мозга, показана дегидратационная терапия. В тяжелых случаях, протекающих с дыхательными нарушениями и гипоксемией, применяется лазикс, иногда в сочетании с эуфиллином, концентрированной плазмой, 10% раствором глюкозы. При необходимости вводится маннитол. В тех случаях, где гипоксе-мия и признаки отека мозга не выражены, достаточно бывает введения диакарба. Сроки применения дегидратационной терапии соответствуют препа-ралитическому, паралитическому периоду и началу восстановления, т. е. в первые 2 — 3 нед болезни. Использование кортикостероидных гормонов в пре-паралитическом периоде и в периоде нарастания параличей не показано, если к этому нет жизненных показаний (острый отек мозга, коллапс). Антибиотики назначаются только при развитии бактериальных осложнений.

Особое место занимает лечение больных с нарушениями глотания и дыха­тельными расстройствами. Нарушения глотания требуют введения желу­дочного зонда. При усиленной секреции слизи, ослаблении кашлевого толчка и накоплении слизи в верхних дыхательных путях необходимо производить ее отсасывание при помощи электроотсоса. Если отсасывание слизи через нос не дает эффекта, необходимо сделать трахеостомию и продолжать удаление слизи через трахеостому. Применение искусственного дыхания с недостаточно освобожденными от слизи дыхательными путями неэффективно и грозитобтурацией с ателектазом легкого. Показаниями для применения ИВЛ явля­ются падение жизненной емкости легких до 25%, содержание СОг в выдыхае­мом воздухе более 4,5%, гиперкапния и гипоксемия.

По окончании паралитического периода и появлении признаков восста­новления пораженных мышц в схему лечения включаются препараты, способствующие проведению нервно-мышечного импульса и восстановлению двигательных функций — прозерин (по 0,001 г внутримышечно на год жизни 2 раза в день), дибазол (0,001 г внутримышечно на год жизни 2 раза в день), галантамин (0,25% раствор подкожно или внутримышечно 0,1—0,2 мл детям до 2 лет, 0,2—0,4 мл — детям 3—5 лет, 0,3—0,8 мл — детям 7—9 лет). Пере­численные препараты назначаются последовательными курсами длительно­стью 3—4 нед. Одновременное их применение нецелесообразно. Эффектив­ность лечения повышается, когда препараты принимаются за 15—20 мин до занятий лечебной физкультурой. Показано также назначение витаминов группы В, особенно витамина Bi2, способствующего синтезу нуклеиновых кислот. В восстановительном периоде можно провести курс лечения кортико-стероидными гормонами, особенно в случаях с длительно сохраняющимся и резко выраженным болевым синдромом. Длительность курса — 3—4 нед, начальная дозировка преднизолона — 1 мг/кг в сутки. Если у больного име­ются дыхательные нарушения и существует опасность пневмонии, то от кортикостероидов следует воздержаться.

Последние годы в течении полиомиелита используются анаболические стероиды — метандростенолон, неробол, ретаболил. В течение первого года болезни рекомендуется проведение 2—3 коротких курсов (20—25 дней) с ин­тервалами не менее 40 дней. Метандростенолон и неробол назначают детям в возрасте моложе 2 лет по 1 —1,5 мг в сутки, 2—6 лет — по 2 мг, 6 — 10 лет — по 5 мг, более старшим детям — до 10 мг. Ретаболил применяют у детей старше 5 лет по 25 мг внутримышечно 1 раз в 5 —10 дней, на курс — 4—6 инъ­екций. Лечение может быть начато уже в раннем восстановительном периоде.

Большое значение в лечении острого полиомиелита в период восстановле­ния параличей имеют контроль за правильным положением пораженных конечностей и туловища, профилактика контрактур и деформаций, предотвра­щение растяжения парализованных мышц. Развитию контрактур при полио­миелите способствует не только обездвиженность, но и мозаичное распределе­ние парезов с выпадением функции одних мышц и развитием «спазма» в других, сохранных мышечных группах, играющих роль антагонистов. Наи­более часто возникают контрактуры в голеностопных суставах с отвисанием стоп, сгибательно-отводящая контрактура в тазобедренных суставах, приводя­щие контрактуры в плечевых суставах и др. У больных под матрацем должен лежать деревянный щит. Правильное положение конечностей достигается путем использования мешочков с песком, бинтования, наложения лонгеток. Сформировавшиеся контрактуры исправляются гипсованием.

Важное место в лечении полиомиелита занимают лечебная физкультура и массаж. Лечебная физкультура проводится 2—3 раза в день с учетом фун­кционального состояния мышц, которые следует оценивать по 5-балльной системе. Приступать к занятиям следует только после полной стабилизации параличей и появления признаков начинающегося восстановления. При этом необходимо избегать утомления мышц, что может ухудшить их функциональ­ное состояние, и каких-либо болевых ощущений.

Из физиотерапевтических процедур в восстановительном периоде приме­няются последовательные и при необходимости повторные курсы парафина, УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга, поперечной и продольной диатермии. Полезны горячие укутывания, особенно при выраженном болевом синдроме. По истечении первых 3—6 мес болезни (срок определяется тяжестью процесса и его формой) можно начать применять курортное лечение (грязевые аппликации, морские купания, ванны).

При выраженных стойких парезах, параличах и костных деформациях, особенно, когда восстановление замедляется или прекращается и наступает период остаточных явлений, производят протезирование и ортопедические мероприятия, помогающие больным компенсировать двигательные наруше­ния.

В ряде случаев полезным оказывается и оперативное вмешательство (пересадка мышц, ликвидация контрактур и т.д.).

Прогноз. Менингеальная форма протекает благоприятно, без послед­ствий. При паралитических формах прогноз зависит от глубины парезов, но, по данным катамнестического наблюдения разных авторов, восстановление происходит у 20—40% больных. Наиболее вероятны остаточные явления в тех группах мышц, где движения полностью отсутствуют, поздно появляются или не появляются в течение длительного времени, а электромиографически отме­чается «биоэлектрическое молчание». Наиболее серьезный прогноз для жиз­ни — при бульбарных, бульбоспинальных и спинальных формах с нарушени­ями дыхания, которые определяют летальность при полиомиелите. Смерть наступает обычно в ранние сроки болезни, на 3—6-й день паралитического периода. Развитие сопора и комы является плохим прогностическим призна­ком. При понтинной форме прогноз для жизни всегда благоприятный, однако возможны остаточные явления.

Профилактика. Больной с острым полиомиелитом должен быть изолиро­ван сроком не менее чем на 3 нед. Так как выделение вируса из кишечника иногда затягивается до 6—8 нед, то при переводе больного в другие детские учреждения желательно проводить вирусологическое обследование. Наблюде­ние за контактными ведется в течение 21 дня. Дезинфекция при остром полио­миелите проводится так же, как при других кишечных инфекциях.

Наибольшее значение для профилактики полиомиелита имеют специфи­ческие вакцины из аттенуированных штаммов вируса полиомиелита. В нашей стране с 1959 г. применяется ЖВС. За эти годы доказаны ареактогенность, иммунологическая активность и эпидемиологическая эффективность этого препарата. Применяемая схема вакцинации предусматривает введение жид­кой трехвалентной (I, IIи IIIтипа) вакцины в возрасте 2, З'/г и 5 мес, затем в возрасте 1 года, 2 и 7 лет проводятся ревакцинации.

В процессе размножения в организме вакцинные вирусы подвергаются мутации, в связи с чем нельзя исключить возможность восстановления пато­генных свойств у отдельных клонов вируса. Такие же изменения возможны у вакцинных вирусов, выделенных детьми во внешнюю среду, особенно при низком уровне коллективного иммунитета, что способствует многократному пассированию этих вирусов. Вопрос о возможности возникновения паралити­ческого полиомиелита у вакцинированных и контактных с ними людей длительное время вызывал сомнения, и до настоящего времени в слово «вак-цинассоциированный» вкладывается прежде всего понятие о совпадении прививки и заболевания во времени. Тем не менее в исключительно редких случаях допускается причинная связь между прививкой и паралитическим полиомиелитом. Специальный комитет ВОЗ, изучавший этот вопрос с 1969 г. в 8 странах, оценил степень риска для реципиентов вакцины в показателях от 0,087 до 2,288 на 1 млн привитых; для контактных — от 0,135 до 0,645. Боль­шой интерес представляет тот факт, что заболевания у реципиентов вакцины были связаны чаще всего с типом 3 вируса полиомиелита, а у контактных — с типом 2 [DomekI. etal., 1975; MelnickY., 1978]. Аналогичные данные были получены и в нашей стране [Фельдман Э. В. и др., 1977; Лещинская Е. В. и др., 1979].

Важно подчеркнуть, что при решении вопроса о принадлежности того или иного случая к вакцинассоциированным необходимо иметь в виду сроки вак­цинации или контакта. Учитываются лишь случаи, возникшие через 6—30 дней после вакцинации и через 6—60 дней после контакта. Необходимо также располагать лабораторными данными, подтверждающими этиологическую роль вируса полиомиелита и его принадлежность к вакцинным штаммам.

В заключение следует сказать, что, изучив все материалы о вакцинации ЖВС в ряде стран, специальный Комитет ВОЗ пришел к выводу о том, что пероральная вакцина Сейбина является более безопасной вакциной из всех применяемых в настоящее время. Необходим как можно более полный охват прививками соответствующих контингентов, что обеспечит максимальный коллективный иммунитет и позволит избежать широкой циркуляции вакцин­ных вирусов с многократным пассированием их в неиммунных организмах.