Вирусом обычного герпеса типа 1.

FC— отведения от лобных и центральных долей; СР — от центральных и теменных; РО — от теменных и затылочных; ТС — от височных и центральных долей; d — справа, s — слева.

чания», выражающиеся низкими, пологими б-волнами, частота которых снижается до 0,5 Гц.

По мере стихания острых явлений и частичного восстановления нару­шенных функций у части больных на ЭЭГ появляются некоторые положитель­ные сдвиги. В первую очередь исчезает пароксизмальная активность, появля­ются а-подобные колебания, стойкая (3-активность. Однако у большинства больных при длительном наблюдении (1,5—2 года) на ЭЭГ обнаруживались устойчивые комплексы медленных высокоамплитудных волн и пик-волн (частотой 3 Гц). Это полностью соответствовало тяжелым остаточным явлени­ям с грубыми психопатологическими расстройствами и формированием эпилептиформных припадков.

Описанные изменения биоэлектрической активности мозга, по мнению большинства авторов, могут встречаться при тяжелых поражениях головного мозга иной природы. Однако в сочетании с другими признаками они, несом­ненно, имеют определенное диагностическое значение.

Компьютерная томография. При помощи этого метода удается обнару­жить участки мозговой ткани с пониженной плотностью, что позволяет сделать вывод о некротическом характере процесса [FentchT. etal., 1977; YunckL. etal., 1981; KoskiniemiM. etal., 1981]. Обычно зоны пониженной плотности определяются в височных долях мозга (рис. 8). Желудочковая система выглядит несколько расширенной и смещенной в сторону большего поражения. В некоторых случаях зоны пониженной плотности распространя­ются за пределы височных долей и захватывают другие отделы мозга.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Сочетание указанных выше признаков дает возможность врачу заподозрить энцефалит, вызванный ВОГ-1. Некротический характер процесса, выявленный при компьютерной томографии, подкрепляет это подозрение. Однако окончательный этиологиче­ский диагноз ставится только при получении вирусологических и серологиче­ских данных. При дифференциации от других форм острых менингоэнцефали-

Рис. 8. Компьютерная томография больной И., 6 лет, острым некротическим энцефалитом (ВОГ-1). Понижение плотности участков ткани в височных долях головного мозга (В. Н. Кор­ниенко).

сказать в отношении расстройств созна­ния, быстро заканчивающихся комой. Из очаговых симптомов наиболее типич­ны гемипарезы, афазия, мнестико-интеллектуальные нарушения. Поражение черепных нервов, в том чибле глазодвигательных, мозжечковые расстройства не характерны, сравнительно редко бывают подкорковые гиперкинезы.

У больных, вышедших из коматозного состояния, свидетельствуют об инфекции ВОГ-1 свойственные для этого заболевания грубые и стойкие выпа­дения высших корковых функций.

Лабораторные методы диагностики. Выделение вируса из ткани мозга является наиболее достоверным методом диагностики. Вирус может быть также выделен из носоглоточного смыва, из слюны, кала, из содержимого герпетических пузырьков на коже, из роговицы. Однако его выявление не может расцениваться как доказательство герпетической этиологии энцефали­та. Вирус может быть выделен при заражении культуры тканей (фибробласты эмбриона человека), хорион-аллантоисной оболочки куриных эмбрионов и но­ворожденных белых мышей. Типичный цитопатогенный эффект может быть получен через 18 — 72 ч после заражения, но наблюдение за зараженными культурами проводится не менее 19 дней. Идентифицируется выделенный вирус при помощи РН.

Для определения специфических антител в крови используются РН, РПГА, РСК. Антитела появляются при первичной инфекции в конце 1-й — начале 2-й недели болезни и достигают пика к 3-й неделе. В дальнейшем они могут сохраняться в течение всей жизни, возможно, как результат повторных обострений хронической инфекции. Вместе с тем очередное обострение инфек­ции может и не сопровождаться динамикой титра антител. В связи с этим исследование антител в крови у старших детей и взрослых имеет весьма огра­ниченное диагностическое значение. У детей младшего возраста, когда речь идет чаще всего о первичной инфекции (6 мес — 2 года), серологические данные, полученные при динамическом обследовании больных, имеют боль­шую диагностическую ценность.

Достоверным диагностическим методом является определение антител в СМЖ. При энцефалите, вызванном ВОГ-1, они появляются после 10-го дня болезни и сохраняются в течение 1^!/2—2 мес и более. Полного соответствия нарастания антител в крови и СМЖ нет, что дает основание думать об их выработке в ЦНС. Тем не менее, допуская возможность проникновения анти­тел из крови в СМЖ, предлагается учитывать соотношение титров антител в этих сыворотках. В достоверных случаях это соотношение не превышает 20 [LernerA. etal., 1972; McCallumF. etal., 1974].

В последние годы появились сообщения о высокой чувствительности и специфичности радиоиммуносорбентных методов, использование которых позволяет осуществлять раннюю диагностику и определять антитела в крови и СМЖ до 10-го дня болезни [KlapperP. etal., 1981].

Прямой и непрямой метод флюоресцирующих антител применяется для выявления специфического антигена в клетках СМЖ и мозговой ткани. Трак­товка полученных результатов требует определенной осторожности в связи с трудностью дифференциации специфического и неспецифического свече­ния, особенно когда проводится исследование СМЖ. Не подкрепленные другими материалами, клиническими и морфологическими данными, положи­тельные результаты иммунофлюоресцентного исследования не могут считать­ся достаточными для диагноза. Однако этот метод полезен в сочетании с други­ми исследованиями, особенно в ранние сроки болезни.

Вирусные частицы могут быть обнаружены при электронной микроско­пии в инфицированных клетках ткани мозга, полученной путем прижизнен­ной биопсии или на секции.

Лечение. Лечение энцефалита, вызванного ВОГ-1, состоит из применения симптоматических препаратов и антивирусных средств действия. Среди пер­вых решающее значение принадлежит лекарствам, купирующим отек мозга. В остром периоде при нарастании общемозговых явлений показано введение маннитола и лазикса; если появляется тенденция к улучшению состояния, эти препараты могут быть заменены диакарбом. Целесообразность применения кортикостероидных препаратов долгое время подвергалась дискуссии. Аргу­ментом против их использования служили данные о подавлении ими за­щитных сил организма, в частности клеточного иммунитета, и связанную с этим опасность генерализации вирусной инфекции. Однако применение стероидов для лечения больных не привело к каким-либо вредным последстви­ям. Напротив, ряд исследователей считают, что назначение этих препаратов, в частности дексаметазона, позволяет более активно бороться с отеком мозга. Применение стероидов обосновано также возможностью иммунопатологиче­ских реакций, играющих определенную роль в патогенезе заболевания, о чем упоминалось в соответствующем разделе. Вместе с тем следует иметь в виду отдельные указания на возможность развития рецидива на фоне стероидной терапий. В связи с этим включение кортшш^тороадов (преимущественно дексаметазона) в схему лечения больных показано в остром периоде болезни, когда необходимо проводить борьбу с отеком мозга. В первые 2 — 3 дня при тяжелом состоянии больных применяются большие дозы дексаметазона — до 1,5 мг/кг в сутки. У детей массой 10 кг первая доза должна быть не менее 10 мг. Длительность курса определяется выраженностью симптомов отека мозга и обычно составляет не более 7 — 10 дней. Остальные симптоматические средства, в том числе противосудоршкдые, назначаются исходя из тех же принципов, которые приняты для лечения других острых нейроинфекций. Из антивирусных препаратов первым начал использоваться йодоксиуридин. Од­нако из-за его токсичности, плохой растворимости и низкой эффективности последние годы этот препарат не применяется. Два других препарата, активно действующие на репликацию вируса,— это цитозинарабинозид и аденинара-бинозид. Данные об эффективности цитозинарабинозида (цитозар, цитарабин, Ара-С) довольно противоречивы. Одни авторы указывают на его терапевтиче­скую эффективность; другие — отрицают ее. Препарат вводится внутривенно в течение 5 — 6 дней в дозе 1—4 мг/кг. Препарат можно также вводить эндо-люмбально, как это делается при нейролейкозах. Токсическое его действие выражается в угнетении лейкопоэза и тромбопоэза, однако оно бывает выра­жено обычно довольно умеренно. Эффективность препарата повышается при раннем его применении — до наступления комы.

Последние годы наиболее хорошие результаты были получены в некото­рых странах при использовании аденинарабинозида (видарабин, Ара-А) [WithleyR. etal., 1977]. Препарат применяется внутривенно в течение 5 — 10 дней, из расчета 15 мг/кг в сутки. По мере накопления количества на­блюдений появились сообщения о недостаточной эффективности в ряде случаев и аденинарабинозида [KoskoniemiM. etal., 1980; FentonV. etal., 1977]. Возможно, это обусловлено поздними сроками его применения — после развития необратимых некротических изменений в мозге и наступления комы. Несомненно, рано начатое лечение в значительной мере определяет успех применения противовирусных препаратов.

По выходе больных из состояния, угрожающего жизни, и начавшегося регресса патологических симптомов показано включение в схему лечения психотропных стимуляторов — ноотропила (пирацетама)^, энцефабола, це-ребролизина. Лечение этими препаратами проводится в обычных возрастных дозировках, последовательными курсами. Назначение глутаминовои кислоты и аминалона (гаммалона) нежелательно из-за возможного усиления судорож­ной активности. При наличии у больных двигательных нарушений (гемипаре-зы) проводятся курсы лечения галантамином, лечебная физкультура, массаж. По показаниям продолжается противосудорожная и дегидратационная тера­пия. Дети, перенесшие энцефалит, нуждаются в длительном наблюдении и лечении. Несмотря на тяжесть поражения нервной системы, в течение бли­жайших после острого периода 2—3 лет наблюдаются определенные положи­тельные сдвиги, объясняемые компенсаторными и адаптационными процесса­ми, восстановлением тех структур, поражение которых носило обратимый характер. Неэффективны терапевтические мероприятия лишь у детей, находя­щихся в состоянии декортикации.

Прогноз. Прогноз при энцефалите, вызванном ВОГ-1, неблагоприятный. Летальность достигает 80%; у подавляющего большинства выживших боль­ных развиваются грубые стойкие остаточные явления, в которых доминируют мнестико-интеллектуальные нарушения и эпилептиформный синдром.

Профилактика. Следует избегать контакта детей, особенно младшего возраста, с людьми, страдающими герпетической инфекцией в момент ее острых проявлений. Противогерпетические вакцины [Шубладзе А. К. и др., 1971, 1978] используются главным образом у больных с хронической герпети­ческой инфекцией для профилактики и лечения рецидивов.