Среднее значение билирубина, АсАТ и ГГТП были 50 ммоль/л (колебания от 3 до 145), 84 IU/l (18 – 140) и 152 IU/l (9 – 663) соответственно.

У 8 детей была сделана биопсия печени, которая показала неспецифический неонатальный гепатит у 3 (38%). и в 1 случае возникло подозрение на гликогеноз. ШИК позитивные гранулы присутствовали в 4 биопсиях.

Спустя в среднем 6,8 лет (1 –11 лет) у 5 детей имелась гепатомегалия (45%) без увеличения селезенки или симптомы хронического заболевания печени. Билирубин нормализовался у всех в пределах 4 месяцев наблюдения (от 3 недель до 5,5 месяцев), АсАТ и ГГТП нормализовались к 1 году жизни с эпизодами незначительного повышения при последующем наблюдении.

Авторы заключили, что заболевание печени, связанное с -АТ недостаточностью у детей с PiSS/PiSZ вариантами -АТ умеренное и характеризуется изменениями функциональных печеночных тестов во время его течения (65).

У гетерозиготных взрослых больных с -АТ недостаточностью, как это можно было предполагать, ШИК-D-позитивные включения при гистологическом исследовании биоптатов менее обильные, чем у гомозиготных, было показано также меньшая интенсивность образования гепатотоксичных Z полимеров (185). Поэтому для провокации заболевания печени у гетерозиготных больных вероятно необходимо присутствие дополнительных факторов, таких как, например, хронический вирусный гепатит (153). Но другие авторы такую связь не подтверждают. Скорее наоборот повышенное накопление -АТ может быть пусковым моментом патогенетических механизмов при некоторых хронических заболеваниях печени, таких как вирусный гепатит С и алкогольное поражением печени, но не аутоиммунного гепатита (49, 156).

Частичная недостаточность -антихемотрипсина, другого ингибитора протеаз, также может быть связана с заболеванием печени (108).

Диагностика. Существенное уменьшение или отсутствие -глобулиновой полоски при электрофорезе в агарозном геле должна наводит на мысль о диагнозе -АТ недостаточности. Семейный характер хронического заболевания печени или неонатальный гепатит в анамнезе, особенно при наличие сопутствующего обструктивного заболевания легких или васкулита в сочетании с вышеуказанными данными протеинограммы дают основание серьезно подозревать -АТ недостаточность.

Подтверждение диагноза проводится с помощью измерения -АТ в крови, когда обнаруживается его низкий уровень (< 0,5 г/л). Для этого имеются недорогие и доступные методы (автоматизированный и стандартизированный метод иммуно-турбометрии или нефелометрический метод). Однако количественное определение является важным, но только первым шагом в диагностике -АТ недостаточности, т.к. у больных наблюдается большая вариабельность его уровня в крови, нормальный уровень в плазме наблюдается у половины больных с активным заболеванием (25). Окончательно установить диагноз можно с помощью определения фенотипа -АТ. Точное фенотипирование (M,Z и S фенотипы) можно определить методом изоэлектрического фокусирования в полиакриламидных гелевых столбиках. В ИФА используются моноклональные PiZ специфические антитела, но метод позволяет выявить только лиц с PiZZ вариантами (211). Описан также простой, базирующийся детекции ДНК, метод ПЦР диагностики для определения 2 типичных аллелей -АТ недостаточности фенотипов Pi системы (PiZ и PiS)(20).

-АТ недостаточность можно диагностировать пренатально, при исследовании амниотической жидкости или при культивировании амниотических клеток, используя синтетические олигомерные пробы для ДНК анализа. Более ранняя пренатальная диагностика в первый триместр также возможна при анализе ДНК плода. Это оправдано в семьях, которые в анамнезе имеют тяжелое заболевание (171).

Наблюдение и лечение. Отказ от курения является только профилактической мерой для замедления преждевременного развития эмфиземы при -АТ недостаточности. У больных проводится регулярная оценка функций печени с помощью обычных тестов (АсАТ, АлАТ, γ-ГТП и щелочная фосфатаза). Биопсия печени показывает стадию заболевания, УЗИ необходимо для наблюдения за циррозом и его осложнениями, включая трансформацию в опухоль.

Специфического лечения при -АТ недостаточности нет. Заместительная терапия с помощью дериватов крови (очищенный человеческий -АТ) или синтетического -АТ используются для лечения легочного заболевания (34). Но доказательств, что заместительная терапия для повышения его уровня в крови у больных с эмфиземой, является эффективной при поражении печени, нет. Попытки провести замещение гена пока также не позволили решить проблему (192), но генная терапия продолжает в настоящее время разрабатываться.

-АТ недостаточность считается второй наиболее частой причиной хронического заболевания печени у детей, при котором требуется пересадка печени. 3 летняя выживаемость после трансплантации колеблется от 83 до 100% (152) и фенотип реципиента быстро меняется на донорский (203). Показаниями для трансплантации являются те же, что и при любом другом хроническом заболевании печени (205).

V. Аутоиммунный гепатит.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – это всегда хроническое заболевание печени неизвестной этиологии. Паренхиматозные печеночные изменения при АИГ характеризуется явлениями некроза и воспаления, а также развитием фиброза и цирроза в результате отсутствия толерантности ткани печени к собственным антителам. Заболевание может вести к печеночной недостаточности и циррозу печени. Большая доля таких исходов при естественном течении делает проблему аутоиммунного гепатита чрезвычайно значимой.

Заболеваемость АИГ в Западной Европе и в соответствующих ее населению этнической популяции в других географических зонах составляет 0,7 случая на 100 000 жителей в год (125). Правда, австрийские авторы отмечают более высокий уровень заболеваемости в Австрии – 1 на 40 000 населения (41). В Японии заболеваемость АИГ ниже, чем в Европе. Некоторые исследователи обращают внимание на одну примечательную закономерность: АИГ диагностируется более часто в географических зонах, в которых распространенность вирусных гепатитов более низкая (125).

АИГ встречается преимущественно у молодых лиц и особенно часто у женщин. Соотношение мужчины/женщины не менее чем 1:4 (125). Однако заболевание может развиться в любом возрасте, а также у лиц мужского пола. В целом повозрастная заболеваемость характеризуется бимодальной кривой, первый пик которой приходится на возраст между 10 и 30 годами, а второй - на возраст старше 40 лет.

Данных об уровне заболеваемости АИГ отдельно у детей мало. Так в сообщении из Аргентины (67) подчеркивается, что этот гепатит среди хронических заболеваний печени у детей в этой стране одна из наиболее частых болезней. Некоторое представление об этом дают данные, представлены в таблице 18 и 19.

Как следует из данных, представленных в таблицах 18 и 19, удельный вес АИГ среди детей с хроническими гепатитами и циррозами печени колеблется в пределах от 3,7 до 12,9%.

Патогенез и генетическая предрасположенность. АИГ является болезнью расстройства иммунной регуляции, при котором имеется выраженный дефект регуляторной функции супрессорных Т-клеток. Результатом недостаточности супрессивного действия становится повышенная выработка аутоантител. Сегодня еще точно неизвестно, является ли этот дефект в иммунном аппарате первичным или приобретенным.

Таблица 18.