Биохимический анализ крови 21.11.2016

История болезни

Хазова Дмитрия Сергеевича 26 лет

 

Клинический диагноз:

Основной: Закрытый неосложненный разрыв левого акромиально-ключичного сочленения.

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: нет

 

Куратор:

Студентка 5-го курса 13 группы

Лечебного факультета

Теперенковой Вероники Андреевны

 

 

Ярославль 2016

Паспортная часть

 

1. И.Ф.О Хазов Дмитрий Сергеевич

2. Возраст 26 лет

3. Дата рождения 04.01.90

4. Место работы ООО СГМ оператор

5. Домашний адрес: Ярославль ул Чкалова 72-11

6. Клинический диагноз: Разрыв левого акромиально – ключичного сочленения.

7. Осложнение основного – нет

8. Сопутствующие заболевания- нет

9. Дата травмы: 16.11.2016

10. Дата поступления: 18.11.2016

 

 

Жалобы при поступлении

Поступил с жалобами на незначительную боль в области дистального конца левой ключицы, левого надплечья,усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, движениях левой верхней конечностью, и пальпации области левого надплечья и ключицы; Небольшую припухлость в области дистального конца левой ключицы.

 

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 16.11.2016 года, обстоятельство травмы - упал во время тренировки по рукопашному бою на левый бок. Cразу ощутил сильную острую боль в области левой ключицы и левого надплечья. Самостоятельно поднялся, поддерживая левую руку за предплечье и прижимая левый локоть к груди. Малейшие движения левой рукой вызывали сильную болезненность в области левой ключицы и левом надплечье.

В этот же день больной обратился в травм пункт по месту жительству, где было сделано R – графическое обследование и был диагностирован разрыв левого акромиально – ключичного сочленения.Больному было рекомендовано Холод 3 дня после травмы, кетонал дуо при болях, возвышенное положение.

18.11.2016 года был госпитализирован в травматологическое отделение Соловьевской больницы для обследование и лечения.

 

Anamnesis vitae

Родился в г. Ярославле в 1990 году. В настоящее время проживает в г. Ярославле, в 2-х комнатной квартире со всеми коммунальными удобствами. Питается дома, регулярно. На свежем воздухе бывает часто, физической культурой и спортом занимается часто.

Из перенесенных заболеваний отмечает только ветряную оспу и единичные ОРЗ.

Гепатитом, дизентерией, сальмонеллезом, тифом, венерическими заболеваниями, туберкулезом. ВИЧ, онкозаболеваниями не болел. Наличие сифилиса, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает. Аллергических реакций на продукты питания, лекарственные средства нет. Гемотрансфузии не проводились.

 

Факторы риска тромбоэмболических осложнений – низкий.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное.

Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности, эластичность умеренная, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, налета на языке, тканях зева и миндалин нет. Развитие волосяного покрова нормальное. Ногти обычного цвета, форма не изменена, ломкости нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен. Подкожные вены малозаметные. Варикозно – расширенных вен нет. Лимфатические узлы не пальпируются, при осмотре не видны.

Мышечная система. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус умеренный, контрактур нет, болезненности при пальпации нет, сила нормальная, атрофии нет.

Костно-суставная система без видимых деформаций, за исключением левого акромиально – ключичного сочленения.

 

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Голос звучный. Осмотр и пальпация грудной клетки: тип дыхания - грудной, глубина достаточная, ЧДД=16 в 1 минуту, форма грудной клетки – нормостеническая, ассиметрии грудной клетки нет. Искривления позвоночника нет.

Пальпация грудной клетки: безболезненна, дыхательные движения одинаковые справа и слева, эластичность грудной клетки умеренная, резистентность умеренная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, нормальное.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над обоими легкими выявляется ясный легочный звук.

Аускультация легких: при аускультации над обоими легкими определяется везикулярное дыхание.

Органы кровообращения

 

Осмотр и пальпация области сердца и сосудов: сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок локализуется слева в 5-ом межреберье, примерно на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии; по характеру он положительный, по силе – усиленный, по ширине – локализованный, по высоте – нормальный.

Сердечный толчок, пульсация аорты и легочной артерии не определяются.

Исследование пульса на лучевых артериях: одинаково хорошо пальпируется на обеих руках. Наполнение – умеренное, напряжение – удовлетворительное; пульс ритмичный, 74 ударов в минуту.

Состояние вен: набухание и видимая пульсация шейных вен не выявляются. Венный пульс отрицательный.

Аускультация сердца: выслушиваются I и II тоны, ясные, ритмичные. ЧСС 74 ударов в минуту.

АД 130/70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, миндалины не увеличены.Язык чистый, розовой окраски, влажный, сосочки выражены хорошо. Мягкое и твердое нёбо розовой окраски, налета нет. Акт глотания нормальный.

Конфигурация живота обычная, правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут. Подкожная венозная сеть живота не видна. Состояние средней линии живота без особенностей. Видимая перистальтика отсутствует. При ориентировочной поверхностной пальпации: брюшная стенка не напряжена, безболезненна; расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии не выявляется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень и желчный пузырь не пальпируются.

Селезенка не пальпируется.

 

Мочеполовая система

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников и в болевых точках мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого (болезненность при постукивании по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не выступает над лобком.

Исследование нервной системы

Обоняние, вкус не нарушены. Координация движений не нарушена, судорог, дрожаний нет, ригидности затылочных мышц нет. Головных болей нет. Сон спокойный.

Эндокринная система

Телосложение правильное, нормостеническое. Подкожно – жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Кожа умеренной влажности; огрубления, стрий, гиперпигментации нет. Щитовидная железа не видна и не пальпируется. Глазных симптомов нет. Вторичные половые признаки развиты нормально.

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

 

Status localis

На момент поступления:

Положение больного активное, при движении поддерживает левую руку за предплечье и прижимает левый локоть к груди. Активные движения левой верхней конечности ограничены из – за болевого синдрома в области левого акромиально – ключичного сочленения. Имеется видимая деформация левого надплечья: укорочение надплечья, выстояние акромиального конца ключицы. При пальпации левого надплечья определяется значительная болезненность в области акромиально – ключичного сочленения, смещаемость акромиального конца ключицы в переднезаднем направлении, положительный симптом «клавиши». Кожный покров области перелома чистый.

 

На момент курации:

Больному была проведена операция: фиксация левого акромиально-ключичного сочленения крючковидной пластиной с винтами. На 2-е сутки после операции у пациента повязка промокла кровью. Послеоперационная рана безболезненна, края раны отечны и гиперемированны. Флюктуации в области раны нет. Подкожные вены не расширенны. Неврологические расстройства дистальнее операции нет. Швы состоятельны. Пульс на a. radialis отчетливый. Отек увеличился. Перевязка выполнялась. Косынка.

 

 

Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:

Сегмент	Относительная длина	Абсолютная длина
	Справа	Слева	Справа	Слева
Плечо			см	см
Предплечье			см	см
Вся конечность	см	см	см	см

 

 

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей:

Сегмент	Относительная длина	Абсолютная длина
	Справа	Слева	Справа	Слева
Бедро			см	см
Голень			см	см
Вся конечность	см	см	см	см

 

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено..

Рефлекы: сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой. Патологических рефлексов не выявлено. Тонус мышц на левой верхней конечности снижен.

Чувствительность:

Нарушений тактильной, болевой, температурной и суставно-мышечной чувствительности не обнаружено.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб больного:

Поступил с жалобами на незначительную боль в области дистального конца левой ключицы, левого надплечья,усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, движениях левой верхней конечностью, и пальпации области левого надплечья и ключицы; Небольшую припухлость в области дистального конца левой ключицы.

.

 

На основании анамнеза: Считает себя больным с 16.11.2016 года, обстоятельство травмы - упал во время тренировки по рукопашному бою на левый бок. Cразу ощутил сильную острую боль в области левой ключицы и левого надплечья. Самостоятельно поднялся, поддерживая левую руку за предплечье и прижимая левый локоть к груди. Малейшие движения левой рукой вызывали сильную болезненность в области левой ключицы и левом надплечье.

В этот же день больной обратился в травм пункт по месту жительству, где было сделано R – графическое обследование и был диагностирован разрыв левого акромиально – ключичного сочленения.

18.11.2016 года был госпитализирован в травматологическое отделение Соловьевской больницы для обследование и лечения.

 

 

На основании местного статуса:

Положение больного активное, при движении поддерживает левую руку за предплечье и прижимает левый локоть к груди. Активные движения левой верхней конечности ограничены из – за болевого синдрома в области левого акромиально – ключичного сочленения. Имеется видимая деформация левого надплечья: укорочение надплечья, выстояние акромиального конца ключицы. При пальпации левого надплечья определяется значительная болезненность в области акромиально – ключичного сочленения, смещаемость акромиального конца ключицы в переднезаднем направлении, положительный симптом «клавиши». Кожный покров области перелома чистый.

 

Ставлю предварительный диагноз:

 

Основной: Закрытый неосложненный разрыв левого акромиально-ключичного сочленения.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

 

План обследования

 

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови

3) Общий анализ мочи

4) Рентгенография

 

 

Общий анализ крови 21.11.2016

Лейкоциты(х109/л).	9.1
Эритроциты (х1012 / л).	5.2
Гемоглобин(г/л)
Гематокрит(%)
Тромбоциты (х103/л)
нейтрофилы	5.6
нейтрофилы(%)	61.9
Эозинофилы(%)	2.5
Лимфоциты	2.6
Моноциты	0.6
СОЭ

 

Общий анализ мочи. 21.11.2016

Цвет	Светло-желтая
Прозрачность	Полная
Удельный вес
Реакция	Кислая
Белок	отрицательно
Эритроциты	отрицательно
Лейкоциты	отрицательно
Кетоны	отрицательно
Глюкоза	отрицательно
Билирубин	отрицательно

Рентгенография

Данные R – граммы (на рентгенограмме отмечается нарушение соотношения суставных поверхностей акромиально – ключичного сочленения. Видна линия просветления в виде щели шириной от 3 до 6 мм (расширение суставной щели акромиально – ключичного сочленения). Акромиальный конец ключицы смещен к верху на всю толщину диафиза).

 

 

Лечение

Оптимальный способ лечения зависит от типа вывиха. Раньше в подавляющем большинстве случаев применяли консервативное лечение, то есть не оперировали. Суть такого лечения сводилась к тому, что на несколько недель пациента заковывали в громоздкие и тяжелые устройства, которые вправляли и удерживали ключицу в нужном положении

Помимо того, что ношение таких повязок было достаточно мучительным, они давали очень высокий процент неудач – т.е. по прошествии 4-6 недель оказывалось, что ключица по-прежнему вывихнута.

Сейчас консервативное лечение показано при неполных вывихах (подвывихах), т.е. при 1 или 2 типе вывиха по Роквуд. При этом достаточно легкой, эстетичной и удобной слинг-повязки, которую носят в течение 3-5 недель в зависимости от варианта повреждения капсулы акромиально-ключичного сустава. Далее выполняют контрольную рентгенографию и принимают решение о реабилитации – повязку снимают и приступают к физическим упражнениям.

В первые сутки после травмы прикладывают холод, который уменьшает отек и боль. Обездвиживание слинг-повязкой само по себе значительно снизит боль, но если она останется – не нужно терпеть. В таком случае необходимо принять обезболивающие препараты (диклофенак, мелоксикам, целебрекс и др. – один из них).

Впоследствии, по решению врача, слинг-повязка может быть заменена на тейп, который позволяет пользоваться рукой, но удерживает ключицу. Тейп-повязка должна накладываться только специалистом. При повреждениях I типа тейп-повязка может использоваться с самого начала.

 

Хирургическое лечение

При 1 и 2 типе вывиха показано консервативное лечение, так как оперировать (за редкими исключениями) можно сказать нечего – ключица и так на месте. Но при 3 типе вывиха, когда ключица полностью вышла вверх, необходимо рассматривать возможность операции.

В том случае если разрыва АКС не оперировать возможны следующие осложнения:l

• Снижение силы руки
• Невправленная ключица будет все время выпирать вверх, что представляет собой не только косметическую проблему, но и может ограничивать движения, в частности может возникнуть:
• Ограничение отведения руки (т.е. руку часто нельзя поднять выше плеча).
• Все эти проблемы могут привести к нарушению осанки

Операция по вправлению ключицы не направлена на спасение жизни, поэтому рассматривать целесообразность хирургического лечения необходимо исходя из профессии, стиля жизни и запросов пациента.

В целом максимальное восстановление при полном вывихе акромиального конца ключицы (3,4,5 и 6 типы вывихов) возможно только при оперативном лечении, в ходе которого ключицу вправляют и фиксируют ее. Ряд последних научных исследований показал, что у спортсменов и других людей с высокими физическими запросами целесообразно не просто оперативное лечение, а максимально раннее оперативное лечение, что позволяет получить наилучшие результаты.

В большинстве случаев операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом (общий наркоз), реже – под регионарной (вводят анестетик в нерв) или под внутривенной анестезией.

Варианты хирургических операций.

1. Фиксация ключицы спицами. Преимущества этой операции заключаются в том, что она малотравматична, может быть выполнена без разреза под рентгенологическим контролем. Кроме того, операция не требует значительных финансовых затрат – ведь спицы весьма дешевы. Однако, такая фиксация не всегда стабильна, поскольку она никак не восстанавливает порванные трапециевидную и коническую связки. Частота неудач при такой операции по разным данным варьирует от 10 до 70%. Если фиксация окажется состоятельной, то через 4-6 недель, когда порванные связки срастутся, спицы удаляют.

2. Для того, чтобы достичь более прочной фиксации ключицу можно прикрутить винтом к клювовидному отростку лопатки. Операция также малотравматична, так как выполняется через небольшой разрез длиной 3-5 сантиметров. Такая фиксация очень надежна, но, эта надежность имеет другой недостаток – подвижность ключицы значительно снижается, что может привести к тому, что функция руки восстановится не полностью.

3. Для того, чтобы сохранить нормальную подвижность ключицы, используются другие операции, например фиксация двумя металлическими пуговицами и очень прочной ниткой – так называемая методика MINAR, которая выполняется через разрез длиной 3-4 сантиметра.

4. Еще один вариант операций – синтез крючкообразной пластиной. Такая фиксация очень надежна, но и она не лишена недостатков. Во-первых, для такой операции требуется достаточно большой разрез (7-10 сантиметров). Во-вторых, крючок пластины, который заводят под акромиальный отросток, располагается рядом с сухожилиями ротаторной манжеты, которые травмируются о пластину. В результате этого может возникнуть тенопатия сухожилий ротаторной манжеты (в частности, сухожилия надостной мышцы). В связи с этим пластину рекомендуется удалять через несколько месяцев, что по сути означает еще одну операцию

После операции руку обездвиживают косыночной повязкой или слинг-повязкой на некоторое время (при разных операциях и надежности фиксации это время варьирует), после чего начинают реабилитацию.

 

Оперативное лечение:

Протокол операции:

Дата операции:22.11.2016.

Время:8:50-9:50

Операция: фиксация левого АКС пластиной и винтами.

Ход операции:

Под проводниковой анестезией из левого надключичного доступа обнажено место разрыва АКС, вывих устранен. Фиксация крючковидной пластиной и 3-мякортикаьными винтами 3.5 мм. Отмывание раны растворами антисептиков.Послойно швы.Спирт.Асептические повязки. Рентген контроль-удовлетворительно.

 

Рентгенограмма 22.11.2016

На данной рентгенограмме представлена ключица в прямой проекции, состояние после накостного остеосинтеза, фиксация АКС пластиной – крючок, и винтами. Металлоконструкция занимает правильное положение.

 

Назначение

Режим общий

С целью купирования болевого синдрома, отсутстие эффекта от применения ненаркотических анальгетиков, купирования психомоторного возбуждения показано введение

Sol Promedoli 20 mg/ml – 1 мл в/м.

Rp:Sol.Ketoroli 3%-1,0 в/м 3 р в день

Rp Ceftriaxoni 1,0 в.м 1 р в день.

 

Дневник курации.

 

Дата	Состояние больного	Назначения
22.11.16	Жалобы на боль в области дистального конца левой ключицы, левого надплечья,. Status presens: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Число дыхательных движений - 16 в минуту. В лёгких дыхание везикулярное,хрипов нет.Температура 36,6С. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 78 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. Живот мягкий, безболезненный. Язык влажный.Перистальтика кишечника выслушивается. Стул регулярный, оформленный.Мочеиспускание самостоятельное, диурез адекватный, моча обычной окраски. Status localis: повязка промокла кровью. Послеоперационная рана безболезненна, края раны отечны и гиперемированны. Флюктуации в области раны нет. Подкожные вены не расширенны. Неврологические расстройства дистальнее операции нет. Швы состоятельны. Пульс на a. radialis отчетливый. Отек увеличился. Перевязка выполнялась. Косынка	Стол ОВД Режим общий Sol Promedoli 20 mg/ml – 1 мл в/м. Rp:Sol.Ketoroli 3%-1,0 в/м 3 р в день   Rp Ceftriaxoni 1,0 в.м 1 р в день.
23.11.16	Жалобы на боль в области дистального конца левой ключицы, левого надплечья,. Status presens: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Число дыхательных движений - 18 в минуту. В лёгких дыхание везикулярное,хрипов нет.Температура 36,5С. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. Пульс 80 в мин.Живот мягкий, безболезненный. Язык влажный.Перистальтика кишечника выслушивается. Стул регулярный, оформленный.Мочеиспускание самостоятельное, диурез адекватный, моча обычной окраски. Status localis: повязка промокла кровью. Послеоперационная рана безболезненна, края раны отечны и гиперемированны. Флюктуации в области раны нет. Подкожные вены не расширенны. Неврологические расстройства дистальнее операции нет. Швы состоятельны. Пульс на a. radialis отчетливый. Отек умеренный. Перевязка выполнялась. Косынка	Стол ОВД Режим общий Sol Promedoli 20 mg/ml – 1 мл в/м. Rp:Sol.Ketoroli 3%-1,0 в/м 3 р в день Rp Ceftriaxoni 1,0 в.м 1 р в день.
24.11.16	Жалобы на боль в области послеоперационной раны. Status presens: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Число дыхательных движений - 17 в минуту. В лёгких дыхание везикулярное,хрипов нет.Температура 36,6С. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 78 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. Живот мягкий, безболезненный. Язык влажный.Перистальтика кишечника выслушивается. Стул регулярный, оформленный.Мочеиспускание самостоятельное, диурез адекватный, моча обычной окраски. Status localis:повязки промокли кровью не значительно.Послеоперационная рана безболезненна,края раны отёчны и гиперемированны.Флюктуации нет.Подкожные вены не расширены. Швы лежат хорошо. Признаков воспаления и некрозов в области раны не наблюдается. Дистальных ангионевротических расстройств нет. Пульс на лучевой артерии отчётливый. Отёчность в области нижней трети правого предплечья и кисти умеренная.	Стол ОВД Режим общий Sol Promedoli 20 mg/ml – 1 мл в/м. Rp:Sol.Ketoroli 3%-1,0 в/м 3 р в день Rp Ceftriaxoni 1,0 в.м 1 р в день.

 

Прогноз.

Прогноз при своевременно выполненной операции благоприятный.

В раннем послеоперационном периоде может потребоваться ношение косыночной повязки или специального брейса в течение нескольких дней. В первые дни после операции назначается физиотерапия, направленная на купирование болевого синдрома и локального отека. Местная гипотермия (пакет со льдом) и аппаратная физиотерапия (магнитотерапия, лазеротерапия, электроаналгезия) способствуют более быстрому восстановлению. Уже в первые дни может быть назначен поверхностный массаж для снятия мышечного спазма. Разработка сустава начинается через 3-4 недели после операции. Сначала используются пассивные упражнения. Врач лечебной физкультуры выполняет движения в плечевом суставе с увеличивающейся амплитудой, при этом мышцы пациента остаются расслабленными. Через 6-8 недель в комплекс всключаются упражения, направленные на активную разработку плечевого сустава, а также на укрепление мышц плечевого пояса.

 

Поле боя.

-введение анальгетиков из шприца-тюбика

-иммобилизация подручными средствами

МПБ-доврачебная помощь.

-обезболивание

-иммобилизация косыночной повязкой

Доврачебная помощь

- обезболивание

-иммобилизация

Первая врачебная помощь

-обезболивание

-контроль наложения иммобилизирующей повязки,

-исправление и укрепление ранее наложенной транспортной иммобилизации

-проведение противошоковой терапии

Квалифицированная помощь

-обезболивание

-иммобилизация конечности гипсовыми лангетными повязками или табельными шинами, укреплёнными гипсовыми кольцами

- проведение противошоковой терапии

История болезни

Хазова Дмитрия Сергеевича 26 лет

 

Клинический диагноз:

Основной: Закрытый неосложненный разрыв левого акромиально-ключичного сочленения.

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: нет

 

Куратор:

Студентка 5-го курса 13 группы

Лечебного факультета

Теперенковой Вероники Андреевны

 

 

Ярославль 2016

Паспортная часть

 

1. И.Ф.О Хазов Дмитрий Сергеевич

2. Возраст 26 лет

3. Дата рождения 04.01.90

4. Место работы ООО СГМ оператор

5. Домашний адрес: Ярославль ул Чкалова 72-11

6. Клинический диагноз: Разрыв левого акромиально – ключичного сочленения.

7. Осложнение основного – нет

8. Сопутствующие заболевания- нет

9. Дата травмы: 16.11.2016

10. Дата поступления: 18.11.2016

 

 

Жалобы при поступлении

Поступил с жалобами на незначительную боль в области дистального конца левой ключицы, левого надплечья,усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, движениях левой верхней конечностью, и пальпации области левого надплечья и ключицы; Небольшую припухлость в области дистального конца левой ключицы.

 

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 16.11.2016 года, обстоятельство травмы - упал во время тренировки по рукопашному бою на левый бок. Cразу ощутил сильную острую боль в области левой ключицы и левого надплечья. Самостоятельно поднялся, поддерживая левую руку за предплечье и прижимая левый локоть к груди. Малейшие движения левой рукой вызывали сильную болезненность в области левой ключицы и левом надплечье.

В этот же день больной обратился в травм пункт по месту жительству, где было сделано R – графическое обследование и был диагностирован разрыв левого акромиально – ключичного сочленения.Больному было рекомендовано Холод 3 дня после травмы, кетонал дуо при болях, возвышенное положение.

18.11.2016 года был госпитализирован в травматологическое отделение Соловьевской больницы для обследование и лечения.

 

Anamnesis vitae

Родился в г. Ярославле в 1990 году. В настоящее время проживает в г. Ярославле, в 2-х комнатной квартире со всеми коммунальными удобствами. Питается дома, регулярно. На свежем воздухе бывает часто, физической культурой и спортом занимается часто.

Из перенесенных заболеваний отмечает только ветряную оспу и единичные ОРЗ.

Гепатитом, дизентерией, сальмонеллезом, тифом, венерическими заболеваниями, туберкулезом. ВИЧ, онкозаболеваниями не болел. Наличие сифилиса, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников отрицает. Аллергических реакций на продукты питания, лекарственные средства нет. Гемотрансфузии не проводились.

 

Факторы риска тромбоэмболических осложнений – низкий.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное.

Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности, эластичность умеренная, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, налета на языке, тканях зева и миндалин нет. Развитие волосяного покрова нормальное. Ногти обычного цвета, форма не изменена, ломкости нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен. Подкожные вены малозаметные. Варикозно – расширенных вен нет. Лимфатические узлы не пальпируются, при осмотре не видны.

Мышечная система. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус умеренный, контрактур нет, болезненности при пальпации нет, сила нормальная, атрофии нет.

Костно-суставная система без видимых деформаций, за исключением левого акромиально – ключичного сочленения.

 

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Голос звучный. Осмотр и пальпация грудной клетки: тип дыхания - грудной, глубина достаточная, ЧДД=16 в 1 минуту, форма грудной клетки – нормостеническая, ассиметрии грудной клетки нет. Искривления позвоночника нет.

Пальпация грудной клетки: безболезненна, дыхательные движения одинаковые справа и слева, эластичность грудной клетки умеренная, резистентность умеренная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, нормальное.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над обоими легкими выявляется ясный легочный звук.

Аускультация легких: при аускультации над обоими легкими определяется везикулярное дыхание.

Органы кровообращения

 

Осмотр и пальпация области сердца и сосудов: сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок локализуется слева в 5-ом межреберье, примерно на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии; по характеру он положительный, по силе – усиленный, по ширине – локализованный, по высоте – нормальный.

Сердечный толчок, пульсация аорты и легочной артерии не определяются.

Исследование пульса на лучевых артериях: одинаково хорошо пальпируется на обеих руках. Наполнение – умеренное, напряжение – удовлетворительное; пульс ритмичный, 74 ударов в минуту.

Состояние вен: набухание и видимая пульсация шейных вен не выявляются. Венный пульс отрицательный.

Аускультация сердца: выслушиваются I и II тоны, ясные, ритмичные. ЧСС 74 ударов в минуту.

АД 130/70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, миндалины не увеличены.Язык чистый, розовой окраски, влажный, сосочки выражены хорошо. Мягкое и твердое нёбо розовой окраски, налета нет. Акт глотания нормальный.

Конфигурация живота обычная, правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут. Подкожная венозная сеть живота не видна. Состояние средней линии живота без особенностей. Видимая перистальтика отсутствует. При ориентировочной поверхностной пальпации: брюшная стенка не напряжена, безболезненна; расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии не выявляется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень и желчный пузырь не пальпируются.

Селезенка не пальпируется.

 

Мочеполовая система

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников и в болевых точках мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого (болезненность при постукивании по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не выступает над лобком.

Исследование нервной системы

Обоняние, вкус не нарушены. Координация движений не нарушена, судорог, дрожаний нет, ригидности затылочных мышц нет. Головных болей нет. Сон спокойный.

Эндокринная система

Телосложение правильное, нормостеническое. Подкожно – жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Кожа умеренной влажности; огрубления, стрий, гиперпигментации нет. Щитовидная железа не видна и не пальпируется. Глазных симптомов нет. Вторичные половые признаки развиты нормально.

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

 

Status localis

На момент поступления:

Положение больного активное, при движении поддерживает левую руку за предплечье и прижимает левый локоть к груди. Активные движения левой верхней конечности ограничены из – за болевого синдрома в области левого акромиально – ключичного сочленения. Имеется видимая деформация левого надплечья: укорочение надплечья, выстояние акромиального конца ключицы. При пальпации левого надплечья определяется значительная болезненность в области акромиально – ключичного сочленения, смещаемость акромиального конца ключицы в переднезаднем направлении, положительный симптом «клавиши». Кожный покров области перелома чистый.

 

На момент курации:

Больному была проведена операция: фиксация левого акромиально-ключичного сочленения крючковидной пластиной с винтами. На 2-е сутки после операции у пациента повязка промокла кровью. Послеоперационная рана безболезненна, края раны отечны и гиперемированны. Флюктуации в области раны нет. Подкожные вены не расширенны. Неврологические расстройства дистальнее операции нет. Швы состоятельны. Пульс на a. radialis отчетливый. Отек увеличился. Перевязка выполнялась. Косынка.

 

 

Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:

Сегмент	Относительная длина	Абсолютная длина
	Справа	Слева	Справа	Слева
Плечо			см	см
Предплечье			см	см
Вся конечность	см	см	см	см

 

 

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей:

Сегмент	Относительная длина	Абсолютная длина
	Справа	Слева	Справа	Слева
Бедро			см	см
Голень			см	см
Вся конечность	см	см	см	см

 

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено..

Рефлекы: сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой. Патологических рефлексов не выявлено. Тонус мышц на левой верхней конечности снижен.

Чувствительность:

Нарушений тактильной, болевой, температурной и суставно-мышечной чувствительности не обнаружено.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб больного:

Поступил с жалобами на незначительную боль в области дистального конца левой ключицы, левого надплечья,усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, движениях левой верхней конечностью, и пальпации области левого надплечья и ключицы; Небольшую припухлость в области дистального конца левой ключицы.

.

 

На основании анамнеза: Считает себя больным с 16.11.2016 года, обстоятельство травмы - упал во время тренировки по рукопашному бою на левый бок. Cразу ощутил сильную острую боль в области левой ключицы и левого надплечья. Самостоятельно поднялся, поддерживая левую руку за предплечье и прижимая левый локоть к груди. Малейшие движения левой рукой вызывали сильную болезненность в области левой ключицы и левом надплечье.

В этот же день больной обратился в травм пункт по месту жительству, где было сделано R – графическое обследование и был диагностирован разрыв левого акромиально – ключичного сочленения.

18.11.2016 года был госпитализирован в травматологическое отделение Соловьевской больницы для обследование и лечения.

 

 

На основании местного статуса:

Положение больного активное, при движении поддерживает левую руку за предплечье и прижимает левый локоть к груди. Активные движения левой верхней конечности ограничены из – за болевого синдрома в области левого акромиально – ключичного сочленения. Имеется видимая деформация левого надплечья: укорочение надплечья, выстояние акромиального конца к