Обследование ортодонтического больного.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ

О диагностике. Жевательный аппарат по своему строению очень сложное образование. Это обусловлено многообразием морфологического строения и взаимоотношением отдельных элементов жевательного аппарата. Поэтому при установке диа­гноза мы должны применять и метод анализа и метод синтеза выявленных симптомов. Следует учитывать количество зубов, величину, форму и положение отдельных зубов, ширину и длину зубных рядов, ппд смыкания зубных рядов, соотношение антагонирующих зубов, формы и соотношения альвеолярных гребней по отношению к челюстям, соотношения челюстей к лицевому скелету и всему черепу в целом и еще много дру­гих особенностей.

Все особенности могут быть в разных вариациях, что и соз­дает множество отклонений от нормы — разновидные зубочелюстные аномалии.

Из вышеуказанных обстоятельств вытекают два практически важных вопроса:

В целях собирания соответствующих симптомов необхо­димо владеть знанием основ постановки диагноза.

Ввиду очень большого количества отклонений от нормы необходимо все проявления их группировать — создать классификации зубочелюстных аномалий для руководства при прове­дении профилактических и лечебных мероприятий. Классификация зубочелюстных аномалий в ортодонтии занимает очень важное место. Ортодонтия стала научным разделом стоматологии только благодаря созданной Энглем первой систематической классификации аномалий прикуса.

Оценка диагностических симптомов. В диагностике зубочелюстных аномалий большие трудности представляет определе­ние нормы жевательного органа и соответствующих признаков, определяющих отклонения от нормы — аномалии. Норму опре­деляют статистическим путем, выявлением средней вели­чины, т. е. наиболее часто встречающихся явлений. Среднюю величину устанавливают по определенным признакам. Норма жевательного аппарата должна определяться также рядом оп­ределенных признаков. При попытке вывести средние величины из возможных комбинаций этого множества признаков получи­лось бы очень большое число разных вариаций.

Признаки, характеризующие норму и патологию жевательного аппарата, следует расценивать с точки зрения их важно­сти и значения для всего организма в каждом отдельном слу­чае. Все симптомы целесообразно разделить на следующие группы:

Безусловные признаки (абсолютные).

Относительные признаки:

а) несущественные;

б) существенные.

Безусловные признаки. К таким с абсолютной точ­ностью нельзя причислить ни одного признака, даже такого, как число зубов в прикусе, считая на данной стадии развития человека нормальным количеством зубов 20 молочных и 32 постоянных зуба. Если отклонение от этого количества в сто­рону увеличения числа зубов можно считать безусловной ано­малией, то при уменьшении их мы говорим о явлении фило­генетической редукции количества зубов у человека.

К безусловным признакам следует отнести контактные точки зубов, соотношения отдельных зубов в центральной ок­клюзии и др. Прикус можно считать функционально и эстети­чески полноценным и при других соотношениях зубов, когда в большинстве случаев нет необходимости и возможности ортодонтического вмешательства.

Относительные признаки приобретают практическое значение лишь при сравнении их с другими обстоятельствами, условиями и признаками. Например, величина коронки зуба может быть признана аномалийной при несоответствующей ве­личине челюстей — при больших размерах зубов и нормальной величине челюстей, а тем более при маленьких челюстях, когда зубы не могут разместиться в челюсти, или, наоборот, когда остается в челюсти избыток места и зубы устанавливаются с промежутками. Также разная величина челюстей сама по себе еще не определяет существа ортодонтической аномалии, но несоответственная величина в прикусе одной челюсти по сравнению с другой уже имеет определенное значение, как при­знак аномалии.

Несущественные признаки, как, например, цвет, форма зубных коронок. Не во всех случаях обнаруженные от­клонения от нормы требуют ортодонтического вмешательства, так как в строении жевательного органа не существует еди­ного стандарта, к которому следовало бы подводить всех наших больных. В ряде случаев нет никакой возможности проведения эффективного лечения — например, менять форму коронки или цвет, изменить основную величину челюстей и их соотношения к челюстно-лицевому скелету.

Существенные признаки — разные отклонения от нормы, влияющие па морфологию, функцию и внешний вид жевательного органа,— например, вариации числа зубов, особое положение отдельных зубов, изменения формы зубных рядов, особенно несоответствие величины, формы и соотношения обоих рядов (аномалии смыкания), своеобразное соотношение челю­стей к черепно-лицевому скелету и ряд других признаков.

В практической ортодонтической работе мы должны учи­тывать безусловные относительные и существенные признаки зубочелюстных аномалий. Таким образом, из большого числа признаков следует уметь выделить и оценить группу практи­чески важных и поддающихся терапевтическому воздействию. Этим в значительной мере облегчается практический подход к диагностике зубочелюстных аномалий.

АНАМНЕЗ

Ортодонта интересует ряд общих данных о больном. В пер­вую очередь возраст, так как норма и патология варьируют в зависимости от возраста.

Важен род занятий родителей ребенка, а если больной уже взрослый, то и род его занятий. По этому мы можем судить об условиях в период ортодонтического лечения — сможем ли мы назначить все виды аппаратов или только такие, которые менее заметны и меньше мешают в работе.

Адрес. Местожительство больного имеет большое значение. Ортодонтическое лечение обычно длится долго, с многократным посещением врача. Если больней живет далеко от лечебного учреждения, а тем более в сельской местности, где сообщение не всегда удобное, нельзя планировать продолжительное ле­чение с частым посещением врача. В таких случаях необходимо применять методы лечения, заключающиеся в избрании лечеб­ных аппаратов, не требующих частого активизирования и по­стоянного наблюдения. (Во многих случаях упрощает и со­кращает сроки лечения применение метода удаления отдельных зубов в целях создания места и устранения общего напряжен­ного состояния челюсти.) Полезно пытаться анамнезом выяснить этиологию аномалии зубочелюстной системы. С этой целью важно установить нижеследующее.

Роды ребенка. Непосредственная родовая травма редко вли­яет на образование аномалий прикуса. В некоторых случаях мм встречаемся с последствиями общей родовой травмы - внутричерепного кровоизлияния, что может неблагоприятно ска­заться на общем развитии ребенка и, в частности, на развитии зубочелюстной системы.

Вид вскармливания. Грудное (как долго), смешанное или искусственное с самого начала. Важность этого вопроса опре­деляется двумя обстоятельствами: составом пищи, так как ни­какой рецепт состава смесей искусственного вскармливания не может заменить материнское молоко. Другой вопрос — это вид приема пищи новорожденным. При вскармливании грудью ре­бенок проделывает сосательные движения — нижней челюсти, языка, мышц дна полости рта, что крайне благоприятно ска­зывается на развитии зубочелюстной системы. При искусст­венном вскармливании все эти благоприятные факторы отсут­ствуют.

Развитие ребенка. Срок появления первых зубов, когда ре­бенок начал ходить, говорить, состояние его молочных зубов — все это косвенным путем характеризует общее развитие ре­бенка.

Перенесенные заболевания. Каждое острое инфекционное или хроническое (рахит, эндокринные изменения) заболевание в детском возрасте нарушает общее развитие ребенка, в том числе жевательного аппарата. Особенно следует обращать вни­мание на расстройство питания — диспепсии.

Дурные привычки. Длительное сосание пальцев, губ, языка, а также неправильное положение ребенка во время сна могут привести к деформации прикуса, действуя как медленная дли­тельная травма.

Состояние дыхательных путей. Как дышит ребенок — через нос или через рот? Чтобы получить правильный ответ, необхо­димо выяснить положение во время сна. Если ребенок спит с открытым ртом и храпит, то это свидетельствует, что имеются нарушения в дыхательных путях.

Диагностические данные, как и ход лечения, должны быть документированы в истории болезни. Для ортодонтических больных еще нет принятой формы ее, которую следовало бы разработать и принять на особом совещании специалистов. По­дробно разработанной форме истории болезни должно прида­ваться большое значение, так как по ней можно проводить систематическое обследование и лечение больного и. с другой стороны, легче обработать данные и сделать обобщающие вы­воды.

АНОМАЛИЙ ПРИКУСА

Первым пособием по диагностике зубочелюстных аномалий является изданная в 1836 г. работа Кнейзеля (Kneisel) — «Криво стоящие зубы», в которой описывается ненормальное положение фронтальных зубов. Кнейзель различает общее кри­вое положение зубов, характеризующее ненормальное положение зубных рядов, и частичное — касающееся кривого положения отдельных зубов. Аномалии только фронтальных зубов описаны в работах Велкера (Welcker, 1862) и Ислайя (Iszlai, 1891)

Карабелли (Carabelli, 1842) систематизировал виды прику­сов, начиная с нормального (mordex normalis) до разных разновидностей.До настоящего времени сохранились основные обозначения: открытый прикус (mordex apertus) и перекрестный прикус (mordex tortuosus).

Штернфельд (Sternfeld, 1902) различал физиологический или этнологический и патологический прикус в зависимости от особенностей смыкания.

Нормальный прикус он назвал ортогнатией, при которой верхние фронтальные зубы находятся в вертикальном положе­нии, нижние при смыкании артикулируют с лингвальными по­верхностями верхних зубов. Он различал физиологическую и патологическую прогнатию, определяющую степень перекрытия нижних передних зубов верхними и расстоянием между ними. Под физиологической прогнатией он подразумевал ту же самую ортогнатию, только с выдвинутым положением верхних фрон­тальных зубов. Под патологической прогнатией — действитель­ную прогнатию, связанную с выдвижением верхней челюсти и отсутствием смыкания между верхними и нижними фронталь­ными зубами. Прогению он различал также в физиологической и патологической форме. Физиологической прогенией он обозна­чал прикус, при котором верхние фронтальные зубы артикули­руют с лингвальными поверхностями нижних зубов. У некото­рых племен это положение может являться нормой (по Вирхову—у фризов). Патологическая прогения отличается выра­женностью в большей степени обратного соотношения фрон­тальных зубов — наличием расстояния между ними и проявле­нием фациальных симптомов.

Классификация Штернфельда пользовалась успехом, и неко­торые обозначения, как ортогнатия, прогнатия, прогения, со­хранились до настоящего времени.

Упомянутые классификации основывались только на опре­делении соотношений фронтальных зубов. С точки зрения всего прикуса, не говоря об антропометрических методах, упомянутые классификации являются узколокалистическими. Несмотря на то, что во фронтальной области имеется немало ортодонтических аномалий, непосредственно не связанных с положением боковых зубов, все эти классификации следует расценивать как определенный вклад в развитие ортодонтнческой диагностики.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНГЛЯ

На основании обобщения всего прежнего теоретического и практического материала и своего большого опыта Энгль (Angle) в 1889 г. разработал свою известную классификацию аномалий прикуса, основывающуюся на мезио-дистальных соот­ношениях зубных рядов. Положение зубных рядов определяется соотношением первых постоянных моляров — «ключом окклю­зии». По представлению Энгля, верхний первый постоянный мо­ляр должен быть той стабильной точкой, исходя из которой, следует определять все аномалии прикуса или окклюзии (по обозначению Энгля). Стабильность первого верхнего постоянного моляра опреде­ляет, во-первых, неподвижное соединение верхней челюсти с другими частями черепа, а, во-вторых, сам зуб прорезывается в зубном ряду в определенном месте — за последним молочным зубом. Энгль приводит еще целый ряд обстоятельств, обеспечи­вающих постоянство места первого верхнего постоянного мо­ляра. Следовательно, все атипичные соотношения моляров, по мнению Энгля, следует относить за счет ненормального положе­ния нижней челюсти.

На основании симптома соотношения моляров Энгль разде­лил аномалии прикуса на три основные класса.

Первый класс определяется такими мезио-дистальными соотношениями первых постоянных моляров, при которых мезиалыно-щечный бугор первого моляра верхней челюсти артикули­рует с межбугорковой фиссурой первого моляра нижней че­люсти.

Второй класс — нижняя челюсть располагается дистально, мезиально-щечный бугор первого моляра верхней че­люсти находится впереди межбугорковой бороздки первого мо­ляра нижней челюсти. Этот класс Энгль подраз­деляет на два подкласса: первый подкласс — сужение верхнего зубного ряда с наклоном фронтальных зубов вперед, подбородок оттянут назад, ротовое дыхание; второй под­класс— верхние и нижние фронтальные зубы наклонены назад, дыхание нормальное. В обоих подклассах дистальный прикус может быть двух- или односторонним.

Третий класс характеризуется мезиальным сдвигом нижних первых моляров по отношению к верхним, т. е. мезиально-щечный бугор нижнего моляра устанавливается против бугров второго верхнего премоляра или даже еще мезиальнее. Нижние фронтальные зубы в большинстве случаев находятся впереди верхних. Аномалии третьего класса могут быть двух- или односторонними.

Помимо классификации сагиттальных аномалий прикуса, Энгль различает 7 видов неправильного положения отдельных зубов: 1) лабиальная или буккальиая окклюзия; 2) лингвальная; 3) мезиальная; 4) дистальная окклюзия; 5) тортоокклюзия; 6) инфраокклюзия и 7) супраокклюзия.

Классификация аномалий прикуса Энгля отличается просто­той и ясностью, поэтому она долгое время являлась господ­ствующей, и даже в настоящее время в ортодонтии еще приме­няются основы этой классификации. Некоторые авторы стара­лись пополнить и уточнить классификацию Энгля (Гербст — Herbst, 1922, и др.), однако существенных изменений они не внесли, а порой только осложнили имеющуюся систему. Заслуга Энгля заключается в том, что он, в отличие от пер­вых попыток классификации аномалии (Кнейзель, Велкер, Ислай, Карабелли, Штернфельд), строивших систему диагно­стики только на соотношениях фронтальных зубов, создал свою классификацию на определении соотношений зубных ря­дов в целом.

Тем не менее, нельзя согласиться с Энглем в вопросе о по­стоянстве места верхнего первого постоянного моляра, так как сама верхняя челюсть не является абсолютно стабильной, а по­ложение верхнего 6-го зуба зависит от состояния V верхнего молочного зуба — например, при разрушении его коронки, а тем более при его преждевременном удалении, когда 6-й зуб смещается мезиально.

Классификацию Энгля нельзя признать универсальной по той причине, что и ней учитываются смещения лишь в одном направлении — сагиттальном, между тем, как теперь известно, смещения могут происходить в трех основных взаимно-перпен­дикулярных направлениях.

Опрос больного (анамнез)

Исследование ортодонтического больного обычно начинается с опроса, который следует после заполнения паспортной части истории болезни. У матери ребенка выясняют ее состояние во время беременности, как протекали роды, сколько их было, родился данный ребенок доношенным или недоношенным, какого веса, который по счету, каким способом вскармливался (грудью или искусственно) и до какою времени. Уточняются также перенесенные ребенком заболевания и их течение. Выясняют время прорезывания молочных зубов, причины преждевременной потери их, время смены зубов, а также возраст, когда ребенок начал ходить, говорить. Собирают данные о бытовых условиях, особенностях питания, характере жевательной функции (жует быстро, медленно, на одной, на обеих сторонах).Важно выяснить способ дыхания днем и ночью (через рот или через нос, спит с открытым или закрытым ртом), излюбленное положение ребенка во время сна, вредные привычки и какие (сосание пальцев, языка, кусание ногтей, карандаша и т. п.). Уточняют, проводилось ли раньше ортодонтическое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами), производились ли операции в полости рта (когда, какие), была ли травма и др. Полезно также попытаться уточнить вид прикуса у близких родственников.Во время беседы с ребенком следует обращать внимание на манеру разговора больного, на чистоту речи и произношения звуков.Для ортодонтических больных имеются специальные амбулаторные карты, куда заносят данные анамнеза и специальных исследований.

Осмотр больного

При общем осмотре больного обращают внимание на его телосложение, физическое развитие, форму рук, головы, устанавливают особенности конфигурации лица (выраженность носогубных и подбородочных складок, сглаженность контуров лица, зияние ротовой щели, выстояние переднего отдела альвеолярного отростка, выступание губ и подбородка, укорочение нижней части лица), мышечный тонус губ, толщину слоя мягких тканей, заметные отклонения или асимметрию лица. Походка больного и манера держаться также должны быть учтены врачом.После общего осмотра исследуют состояние слизистой оболочки десны и неба, расположение уздечек верхней и нижней губы и языка, величину языка, глубину свода твердого неба, степень развития альвеолярных отростков, челюстей и апикального базиса, форму и величину зубов, их состояние и расположение в зубных рядах, состояние зубных рядов, вид прикуса. Необходимо установить, все ли зубы прорезывались соответственно возрасту и проверить смыкание их при различных движениях нижней челюсти, чтобы выявить препятствующие точки. Заполняется зубная формула.Полезно также обратить внимание на вид прикуса у близких родственников.Полученные данные при клиническом обследовании больного также заносятся в соответствующие графы амбулаторной карты.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ

О диагностике. Жевательный аппарат по своему строению очень сложное образование. Это обусловлено многообразием морфологического строения и взаимоотношением отдельных элементов жевательного аппарата. Поэтому при установке диа­гноза мы должны применять и метод анализа и метод синтеза выявленных симптомов. Следует учитывать количество зубов, величину, форму и положение отдельных зубов, ширину и длину зубных рядов, ппд смыкания зубных рядов, соотношение антагонирующих зубов, формы и соотношения альвеолярных гребней по отношению к челюстям, соотношения челюстей к лицевому скелету и всему черепу в целом и еще много дру­гих особенностей.

Все особенности могут быть в разных вариациях, что и соз­дает множество отклонений от нормы — разновидные зубочелюстные аномалии.

Из вышеуказанных обстоятельств вытекают два практически важных вопроса:

В целях собирания соответствующих симптомов необхо­димо владеть знанием основ постановки диагноза.

Ввиду очень большого количества отклонений от нормы необходимо все проявления их группировать — создать классификации зубочелюстных аномалий для руководства при прове­дении профилактических и лечебных мероприятий. Классификация зубочелюстных аномалий в ортодонтии занимает очень важное место. Ортодонтия стала научным разделом стоматологии только благодаря созданной Энглем первой систематической классификации аномалий прикуса.

Оценка диагностических симптомов. В диагностике зубочелюстных аномалий большие трудности представляет определе­ние нормы жевательного органа и соответствующих признаков, определяющих отклонения от нормы — аномалии. Норму опре­деляют статистическим путем, выявлением средней вели­чины, т. е. наиболее часто встречающихся явлений. Среднюю величину устанавливают по определенным признакам. Норма жевательного аппарата должна определяться также рядом оп­ределенных признаков. При попытке вывести средние величины из возможных комбинаций этого множества признаков получи­лось бы очень большое число разных вариаций.

Признаки, характеризующие норму и патологию жевательного аппарата, следует расценивать с точки зрения их важно­сти и значения для всего организма в каждом отдельном слу­чае. Все симптомы целесообразно разделить на следующие группы:

Безусловные признаки (абсолютные).

Относительные признаки:

а) несущественные;

б) существенные.

Безусловные признаки. К таким с абсолютной точ­ностью нельзя причислить ни одного признака, даже такого, как число зубов в прикусе, считая на данной стадии развития человека нормальным количеством зубов 20 молочных и 32 постоянных зуба. Если отклонение от этого количества в сто­рону увеличения числа зубов можно считать безусловной ано­малией, то при уменьшении их мы говорим о явлении фило­генетической редукции количества зубов у человека.

К безусловным признакам следует отнести контактные точки зубов, соотношения отдельных зубов в центральной ок­клюзии и др. Прикус можно считать функционально и эстети­чески полноценным и при других соотношениях зубов, когда в большинстве случаев нет необходимости и возможности ортодонтического вмешательства.

Относительные признаки приобретают практическое значение лишь при сравнении их с другими обстоятельствами, условиями и признаками. Например, величина коронки зуба может быть признана аномалийной при несоответствующей ве­личине челюстей — при больших размерах зубов и нормальной величине челюстей, а тем более при маленьких челюстях, когда зубы не могут разместиться в челюсти, или, наоборот, когда остается в челюсти избыток места и зубы устанавливаются с промежутками. Также разная величина челюстей сама по себе еще не определяет существа ортодонтической аномалии, но несоответственная величина в прикусе одной челюсти по сравнению с другой уже имеет определенное значение, как при­знак аномалии.

Несущественные признаки, как, например, цвет, форма зубных коронок. Не во всех случаях обнаруженные от­клонения от нормы требуют ортодонтического вмешательства, так как в строении жевательного органа не существует еди­ного стандарта, к которому следовало бы подводить всех наших больных. В ряде случаев нет никакой возможности проведения эффективного лечения — например, менять форму коронки или цвет, изменить основную величину челюстей и их соотношения к челюстно-лицевому скелету.

Существенные признаки — разные отклонения от нормы, влияющие па морфологию, функцию и внешний вид жевательного органа,— например, вариации числа зубов, особое положение отдельных зубов, изменения формы зубных рядов, особенно несоответствие величины, формы и соотношения обоих рядов (аномалии смыкания), своеобразное соотношение челю­стей к черепно-лицевому скелету и ряд других признаков.

В практической ортодонтической работе мы должны учи­тывать безусловные относительные и существенные признаки зубочелюстных аномалий. Таким образом, из большого числа признаков следует уметь выделить и оценить группу практи­чески важных и поддающихся терапевтическому воздействию. Этим в значительной мере облегчается практический подход к диагностике зубочелюстных аномалий.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.

АНАМНЕЗ

Ортодонта интересует ряд общих данных о больном. В пер­вую очередь возраст, так как норма и патология варьируют в зависимости от возраста.

Важен род занятий родителей ребенка, а если больной уже взрослый, то и род его занятий. По этому мы можем судить об условиях в период ортодонтического лечения — сможем ли мы назначить все виды аппаратов или только такие, которые менее заметны и меньше мешают в работе.

Адрес. Местожительство больного имеет большое значение. Ортодонтическое лечение обычно длится долго, с многократным посещением врача. Если больней живет далеко от лечебного учреждения, а тем более в сельской местности, где сообщение не всегда удобное, нельзя планировать продолжительное ле­чение с частым посещением врача. В таких случаях необходимо применять методы лечения, заключающиеся в избрании лечеб­ных аппаратов, не требующих частого активизирования и по­стоянного наблюдения. (Во многих случаях упрощает и со­кращает сроки лечения применение метода удаления отдельных зубов в целях создания места и устранения общего напряжен­ного состояния челюсти.) Полезно пытаться анамнезом выяснить этиологию аномалии зубочелюстной системы. С этой целью важно установить нижеследующее.

Роды ребенка. Непосредственная родовая травма редко вли­яет на образование аномалий прикуса. В некоторых случаях мм встречаемся с последствиями общей родовой травмы - внутричерепного кровоизлияния, что может неблагоприятно ска­заться на общем развитии ребенка и, в частности, на развитии зубочелюстной системы.

Вид вскармливания. Грудное (как долго), смешанное или искусственное с самого начала. Важность этого вопроса опре­деляется двумя обстоятельствами: составом пищи, так как ни­какой рецепт состава смесей искусственного вскармливания не может заменить материнское молоко. Другой вопрос — это вид приема пищи новорожденным. При вскармливании грудью ре­бенок проделывает сосательные движения — нижней челюсти, языка, мышц дна полости рта, что крайне благоприятно ска­зывается на развитии зубочелюстной системы. При искусст­венном вскармливании все эти благоприятные факторы отсут­ствуют.

Развитие ребенка. Срок появления первых зубов, когда ре­бенок начал ходить, говорить, состояние его молочных зубов — все это косвенным путем характеризует общее развитие ре­бенка.

Перенесенные заболевания. Каждое острое инфекционное или хроническое (рахит, эндокринные изменения) заболевание в детском возрасте нарушает общее развитие ребенка, в том числе жевательного аппарата. Особенно следует обращать вни­мание на расстройство питания — диспепсии.

Дурные привычки. Длительное сосание пальцев, губ, языка, а также неправильное положение ребенка во время сна могут привести к деформации прикуса, действуя как медленная дли­тельная травма.

Состояние дыхательных путей. Как дышит ребенок — через нос или через рот? Чтобы получить правильный ответ, необхо­димо выяснить положение во время сна. Если ребенок спит с открытым ртом и храпит, то это свидетельствует, что имеются нарушения в дыхательных путях.

Диагностические данные, как и ход лечения, должны быть документированы в истории болезни. Для ортодонтических больных еще нет принятой формы ее, которую следовало бы разработать и принять на особом совещании специалистов. По­дробно разработанной форме истории болезни должно прида­ваться большое значение, так как по ней можно проводить систематическое обследование и лечение больного и. с другой стороны, легче обработать данные и сделать обобщающие вы­воды.