Дидактический материал по теме

Дидактический материал по теме

«Сестринский процесс»

 

 

 

Год

Содержание:

1. Этапы сестринского процесса;

2. Применение адаптированной модели В. Хендерсон в сестринском процессе;

3. Терминологический словарь;

4. Потребность в нормальном дыхании;

5. Потребность в адекватном питании и питье;

6. Потребность в физиологических отправлениях;

7. Потребность пациента в движении;

8. Потребность во сне и отдыхе;

9. Потребность пациента в одежде и личной гигиене;

10. Потребность в поддержании нормальной температуры тела;

11. Потребность в поддержании безопасной окружающей среды;

12. Потребность в общении;

13. Потребность трудиться и отдыхать.

 

 

Применение

Адаптированной модели

Потребность в нормальном дыхании

I. Первичная оценка дыхания.

Признаки, свидетельствующие о недостаточном обеспечении организма человека кислородом:

· Одышка: - физиологическая (после физ. нагрузки, в стрессовой ситуации)

- патологическая (при заболеваниях органов дыхания, кровообращения, головного мозга, крови);

· Кашель: - сухой, без выделения мокроты

- влажный, с выделением мокроты:

по консистенции:

- густая;

- жидкая;

- пенистая;

по цвету:

- прозрачная;

- желто-зеленая;

- с кровью;

по запаху:

- без запаха;

- зловонная;

- гнилостная.

· Курение;

· Боли в грудной клетке;

· Кровохарканье;

· Патологические нарушения ритма и глубины дыхания:

Эйпноэ
Гиперпноэ
Апноэ
Дыхание Чейна - Стокса
Дыхание Биота
Апнейзис

Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания, при котором вдох и выдох, как правило, становятся короче.

Глубокое дыхание, наоборот, в большинстве случаев связано с патологическим урежением дыхания.

Если потребность в дыхании не удовлетворена вследствие какого-то острого заболевания и острой дыхательной недостаточности (ОДН), при оценке состояния пациента можно выявить ряд характерных признаков:

· тахипноэ;

· изменение цвета кожных покровов (цианоз, серая бледность);

· тахикардия;

· тахиаритмия;

· брадикардия;

· гипертензия;

· гипотензия.

 

Запомните!

Признаками любой боли могут быть:

· Голосовые реакции (стоны, плач, крик, изменение дыхания).

· Выражение лица (гримасы, стиснутые зубы, наморщенный лоб, прикусывание губ).

· Телодвижения (напряжение мышц, беспокойство, неподвижность).

· Социальные взаимодействия (избегание разговоров и социальных контактов).

Пациент с острой дыхательной недостаточностью нуждается в экстренной помощи всех членов медицинской бригады

IV. Сестринский уход

Правильное положение, улучшающее дыхание.

Постуральный дренаж (дренирующее положение) будет эффективным, т.е. будет стимулировать естественное отхождение мокроты.

Обучение пациента «технике кашля» позволит эффективно откашливать мокроту.

Обучение дыхательным приемам направлено на улучшение удовлетворения потребности пациента в нормальном дыхании.

По назначению врача, проведение оксигенотерапии: - ингаляция;

- носовая вилкообразная канюля;

- лицевая маска;

- носовой катетер.

 

 

I. Первичная оценка

Знать: возраст, рост, массу тела.

Выяснить: наличие или отсутствие зубных протезов.

 

 

Знать возможности пациента: может ли самостоятельно принимать пищу;

может ли обеспечить себя разнообразной пищей.

Получить информацию о: любимых блюдах;

аппетите;

диете.

Уточнить наличие или отсутствие: тошноты;

рвоты;

запах изо рта.

 

II.Проблемы пациента

 

Проблемы могут быть связаны с:

· незнанием принципов рационального питания;

· незнанием принципов адекватного питания;

· незнанием принципов диетического питания;

· отсутствием мотивации для адекватного или диетического питания;

· невозможностью самостоятельного приема пищи или/и жидкости;

· страхом перед возможным недержанием кала или/и мочи;

· неудобствами, связанными с использованием судна и мочеприемника;

· предложением невкусных или нелюбимых блюд;

· злоупотреблением диетой, слабительными или клизмами;

· пролежнями (или риском их развития) и др.

IV. Сестринский уход

Сестринские вмешательства заключаются в:

· обучении пациента и/или родственников принципам рационального (адекватного, диетического) питания;

· повышении аппетита;

· создании благоприятной обстановки во время еды;

· оказании помощи во время приема пищи или питья.

 

I. Первичная оценка

Выяснить: возможность самостоятельно справляться и регулировать выделение отходов.

Уточнить: частоту выделения отходов, и их характер.

Расстройство мочеиспускания могут быть двух видов:

1. Учащение мочеиспускания (поллакиурия);

2. Затруднение мочеиспускания (странгурия).

При задержке мочи может наступить ишурия. Недержание мочи также можно отнести к расстройствам мочеиспускания.

Затруднение у мужчин с раком или аденомой предстательной железы. При хронической задержке мочи человек вынужден долго тужиться. Острая задержка после операции или родов обусловлена отсутствием привычки к мочеиспусканию в горизонтальном положении.

При опорожнении кишечника может быть:

· понос;

· запор.

Признаки инфекции мочевыводящих путей:

· боль и жжение при мочеиспускании;

· частые позывы, маленькое количество мочи;

· мутная (темно-желтая), возможно дурно пахнущая моча;

· повышение температуры тела.

 

II. Проблемы пациента

Проблемы пациента могут быть связаны с:

· невозможностью самостоятельно посещать туалет;

· необходимостью посещать туалет в ночное время;

· трудностями, связанными с необходимостью осуществлять физиологические отправления в непривычном положении;

· недержанием мочи и/или кала;

· нарушением привычного режима физиологических отправлений;

· риском развития инфекции мочевыводящих путей;

· наличием постоянного внешнего катетера;

· наличием у пациента коло - или цистостомы;

· страхом перед возможным неудержанием кала и/или мочи и др.

· наличием постоянного катетера Фолея;

 

IV. Сестринский уход

 

Сестринский уход должен быть направлен на достижение поставленных целей.

При недержании мочи рекомендовано использовать внешний катетер, и обучить правильному уходу за ним.

Чтобы предупредить развитие инфекции мочевыводящих путей, следует:

· своевременно и правильно проводить туалет в области промежности;

· обучить правильной технике подмывания (спереди назад);

· напоминать пить достаточное количество жидкости;

· осуществлять правильный уход за катетером;

· наблюдать за правильным расположением дренажного мешка и трубки, соединяющей мешок с катетером,

· своевременно опорожнять (менять) дренажный мешок.

При недержании мочи рекомендовано использовать внешний катетер с мочеприемником, а пациента и/или членов семьи обучить правильному уходу за катетером.

При наличии колостомы – правильный режим и характер питания.

 

V.Оценка сестринского ухода

Оценка будет заключаться в определении количества выделившейся мочи, ее цвета, прозрачности и частоты мочеиспускания. Кроме того, ежедневно следует наблюдать за режимом дефекации.

 

Пациентка Миронова Анна Андреевна 68 лет находится в хирургическом отделении. Назначен постельный режим. Первичная оценка: Ч Д Д- 22; А Д = 140/90; t= 36.5; рост = 167; вес = 70. Стул один раз в день, чаще утром после завтрака, мочеиспускание 3-4 раза в день. Акт дефекации затруднен. Пациентка стесняется соседей по палате из-за непривычного положения.

 

Проблема	Цели с/в	Сестринское вмешательство	Текущая оценка	Итоговая оценка
У пациента затруднен акт дефекации.     Пациент стесняется соседей по палате.	У пациента нормально происходит акт дефекации.   Пациент чувствует себя комфортно и не стесняется соседей по палате.	Беседа с лечащим врачом о питании пациента. Выполнение указаний врача.   Беседа с пациентом о его положении и мотивация к тому, чтобы пациент чувствовал себя комфортно. Психологическая поддержка.	10.00 Ежедневно.     Ежедневно.	Положительная. У пациента нормальный стул.   Положительная. Пациент чувствует себя комфортно среди соседе по палате.

I. Первичная оценка

Определить наличие и/или отсутствие:

§ пролежней;

§ зависимость при осуществлении тех или иных видов повседневной жизнедеятельности;

§ тугоподвижности (анкилозов) суставов;

§ состояние депрессии.

Факторы, приводящие к образованию пролежней:

· давление;

· срезывающие силы;

· трение.

Места образования пролежней:

II. Проблемы пациента

 

Возможные проблемы:

· риск развития (или уже имеющиеся) пролежней;

· зависимость при осуществлении тех или иных видов повседневной жизнедеятельности;

· развитие тугоподвижности (анкилозов) суставов;

· состояние депрессии, обусловленное потерей независимости при осуществлении повседневной жизнедеятельности.

IV. Сестринский уход

Примерная схема составления комплексов гигиенической гимнастики

Группа упражнений	Воздействие упражнений на организм
1. Ходьба, легкий бег	Умеренное разогревание организма
2. Упражнения в подтягивании	Улучшение кровообращения, выпрямление позвоночника
3. Упражнения для ног (приседания, выпады)	Укрепление мышц, увеличение подвижности суставов
4.Упражнения для мышц туловища (наклоны вперед, назад, в сторону, круговые движения)	Развитие гибкости, подвижности позвоночника, улучшение деятельности внутренних органов
5. Упражнения для рук и плечевого пояса	Увеличение подвижности, укрепление мышц
6. Маховые упражнения для рук и ног	Развитие гибкости, подвижности суставов позвоночника, усиление деятельности внут. органов
7. Упражнения для мышц брюшного пресса, тазового дна, боковых мышц	Укрепление ног
8. Бег, прыжки, подскоки	Укрепление мышц, повышение общего обмена веществ
9. Заключительные упражнения	Приближение деятельности организма к обычному ритму

I. Первичная оценка

С возрастом продолжительность и качество сна изменяются.

На качество сна оказывает влияние множество факторов:

-храп;

- пища и напитки

- настроение, переживание;

- комфортность постели;

- свежий воздух.

Проводя первичную оценку удовлетворения потребности пациента во сне, следует учитывать, что эта оценка всегда субъективна.

Необходимо выяснить:

· в какое время обычно спит пациент;

· какие факторы влияют на качество сна;

· хорошо ли спит;

· существуют ли трудности в течении длительного времени или/ и в данный момент

 

II. Проблемы пациента

Проблемы пациента могут быть как действительные, так и потенциальные:

· необходимость спать на больничной кровати;

· непривычный микроклимат в палате (жарко, душно, холодно);

· шум и/или яркий свет, темнота;

· изменение обычной деятельности человека;

· необходимость вынужденного положения во время сна (в зависимости от заболевания или травмы);

· незнакомая обстановка;

· боль;

· те или иные заболевания, сопровождающиеся нарушением сна.

 

IV. Сестринский уход

В зависимости от причин, вызвавших проблемы со сном и отдыхом, сестринские вмешательства направлены на:

· создание пациенту комфортных условий в постели;

· обеспечение комфортного микроклимата в палате;

· обеспечение необходимого для конкретного пациента освещения в палате в ночное время;

· перемещение пациента в другое положение при сильном храпе;

· уменьшение тревожности пациента, связанной с незнакомой обстановкой, предстоящими обследованиями;

· обсуждение с врачом вопросов адекватности анальгезии в ночное время;

· создание условий (по возможности) для адекватного отдыха.

Независимо от причины, вызвавшей нарушение сна, лучше дать человеку спать до тех пор, пока он не проснется сам, та как недосыпание 2-3 ч отразится на его самочувствии в течение дня. Естественно, эта рекомендация возможна, если на утро не запланированы неотложные процедуры или обследования.

Улучшить качество сна могут и лекарственные препараты, назначенные врачом. Очень важно дать их вовремя. Если назначены и анальгезирующее и снотворное лекарственные средства, анальгезирующее надо принять на 15-20 мин раньше снотворного.

 

 

I. Первичная оценка

При проведении первичной оценки состояния пациента следует выяснить:

· какие привычки установились у человека в выполнении правил личной гигиены и выборе одежды;

· когда и как часто человек привык принимать ванну, мыть голову;

· какие факторы оказывают влияние на эти привычки;

· что известно человеку о влиянии личной гигиены и одежды на здоровье;

· какие проблемы в отношении личной гигиены и выборе одежды имеются в настоящее время, и какие могут появиться.

Для первичной оценки потребностей человека личной гигиены и одежде принимается во внимание возраст, поскольку:

 

II. Проблемы пациента

Проблемы пациента возникают при:

· отсутствии конечности;

· заболеваниях, ведущих к ограничению подвижности;

· непроизвольных движениях рук;

· снижении функции органов чувств;

· психических расстройствах.

Проблемы могут быть сформулированы:

· пациент отказывается принимать помощь при подмывании;

· пациент не знает, как чистить зубы;

· пациент не умеет застегивать пуговицы на рубашке левой рукой;

· пациент не умеет (боится) правильно стричь ногти на ногах.

 

IV. Сестринский уход

 

Учитывая индивидуальные привычки, следует всячески поощрять желание человека хотя бы частично самостоятельно осуществлять личную гигиену, хотя на это уйдет больше времени, чем в том случае, если за пациента все сделала бы сестра. Это позволит человеку сохранить чувство собственного достоинства и самоуважение. Более того, оценив физические способности человека и его способность к обучению, следует убедить его выполнять те или иные гигиенические процедуры и одевание самостоятельно.

Температуры тела.

I. Первичная оценка

Для проведения первичной оценки выясните:

· как воспринимает пациент свою температуру тела в настоящий момент;

· какие факторы влияют на поддержание нормальной температуры тела;

· что знает человек о поведении и физиологических механизмах, влияющих на температуру тела;

· существуют ли потенциальные проблемы гипертермии, гипотермии или обморожения;

· какое значение придает человек адекватному питанию, комфортной одежде для поддержания нормальной температуры тела;

· есть ли проблемы в данный момент.

 

II. Проблемы пациента

Проблемами пациента в 1 периоде лихорадке могут быть:

- невозможность самостоятельно укрыться (из-за неподвижности)

- невозможность самостоятельно обеспечить себя теплыми напитками.

 

Проблемами пациента во 2 периоде лихорадки могут быть:

- нежелание использовать более легкое одеяло;

- отсутствие аппетита;

- непонимание принципов адекватного питания

при лихорадке;

- невозможность самостоятельно сменить белье;

- риск травмы в связи с бредом.

Проблемами пациента в 111 периоде лихорадке могут быть:

- неадекватное питание;

- неадекватная физическая нагрузка;

- высокий риск травмы.

 

IV. Сестринский уход

Сестринские вмешательства должны быть основаны на знании механизмов теплоотдачи и теплообразования.

 

ЗАПОМНИТЕ!

Окружающей среды.

 

I. Первичная оценка

Оценивая степень удовлетворения данной потребности, следует оценить аспекты, определяющие состояние зависимости (независимости) учитывая при этом возраст.

Факторы, влияющие на способность поддерживать безопасную окружающую среду:

· биологические факторы;

· психологические факторы;

· социо-культурные факторы.

 

II. Проблемы пациента

Проблемы возникают, если человек частично или полностью утрачивает состояние независимости или изменяются окружающая среда и его привычный распорядок жизни.

Состояние вынужденной зависимости наступает в результате:

· физических проблем, развившихся в результате заболеваний или травм;

· психических врожденных и приобретенных заболеваний;

· нарушение восприятия.

В результате перечисленных проблем у пациента появляется (возрастает) риск неконтролируемого приема лекарств, падения, ожогов, обморожений (переохлаждений), создания пожароопасной ситуации.

Вследствие изменения привычной среды и распорядка жизни, которые часто связаны с госпитализацией, человек чувствует себя неуверенно, иногда тревожно, что увеличивает риск несчастного случая. В обеспокоенном состоянии он может удариться или упасть, если у него трясутся руки (тремор рук), может пролить на себя жидкость или горячую пищу.

 

Проблемы:

· высокий риск падения;

· высокий риск инфицирования;

· высокий риск ожога;

· высокий риск электротравмы и др.

 

IV. Сестринский уход

Сестра должна обезопасить пребывание пациента в стационаре:

· не допускать превращения потенциальных проблем в действительные;

· находить решение действительных проблем;

· не допускать, чтобы уже решенные проблемы превратились в нерешенные;

· помогать вырабатывать адекватное отношение (поведение) пациента к проблемам, которые невозможно полностью решить.

Определяя объем вмешательств, сестра учитывает: возраст пациента; состояние зависимости (независимости); факторы, вызывающие проблемы в отношении поддержания безопасной окружающей среды

 

Потребность в общении.

I. Первичная оценка

Факторы, влияющие на индивидуальные особенности общения:

Ø возраст человека; зависимое или независимое состояние; биологические (анатомо-физиологические) особенности; психологические факторы; социо - культурные факторы; окружающая среда; политико-экономические факторы.

II. Проблемы пациента

Три группы факторов, при которых могут возникнуть проблемы при общении:

1. Изменение состояния зависимости/независимости;

2. Изменение окружающей среды и привычного ритма жизни;

3. Боль.

 

IV. Сестринский уход

Основная функция сестры – непрерывное оказание пациенту моральной поддержки и других форм помощи. Семья, друзья и знакомые совместными усилиями тоже могут оказывать эффективную помощь пациенту, даже если прогресс идет очень медленно.

Рекомендации для обучения навыкам общения:

· слушание и проявление внимания;

· использование открытых вопросов;

· выражение мыслей и чувств;

· подведение итогов;

· проверка понимания.

 

I. Первичная оценка

Сестринский персонал, проводя первичную (текущую) оценку состояния пациента, должен учитывать влияние работы на состояние здоровья.

 

Надо обязательно уточнить условия, в которых работает человек:

· обеспечивается ли безопасность на рабочем месте, курят

ли окружающие;

· контролируется ли уровень шума, поскольку превышение уровня приводит к стрессу, раздражительности, усталости,

снижению внимания, травматизму, повышению АД, ин-

сульту;

· обеспечивается ли комфортная температура.

 

Когда люди прекращают работать, у многих появляются определенные проблемы, связанные с:

· потерей (изменением) социального статуса и роли;

· потеря возможности общения;

· потеря заработка;

· утрата смысла жизни.

 

Выяснить:

· каким видом деятельности занимается пациент, и какой вид отдыха предпочитает;

· продолжительность рабочего дня и отдыха;

· где человек работает и с кем;

· какие факторы воздействуют на человека на работе и отдыхе;

· что знает человек о воздействии на здоровье условий и его труда и отдыха;

· как относится человек к своей работе и отдыху;

· существует ли у него давние проблемы на работе и во время отдыха, и как он с ними справляется;

· какие проблемы с работой и отдыхом существуют в данный момент, и какие проблемы могут возникнуть.

 

 

II. Проблемы пациента

Все проблемы, возникающие в рамках этой потребности, следует группировать в зависимости от:

· изменения состояния независимости (зависимости);

· изменения работы и отдыха, связанных с потреблением наркотиков или алкоголя, с безработицей;

· изменения окружающей среды и привычной деятельности из-за пребывания в стационарном лечебном учреждении.

 

Дидактический материал по теме

«Сестринский процесс»

 

 

 

Год

Содержание:

1. Этапы сестринского процесса;

2. Применение адаптированной модели В. Хендерсон в сестринском процессе;

3. Терминологический словарь;

4. Потребность в нормальном дыхании;

5. Потребность в адекватном питании и питье;

6. Потребность в физиологических отправлениях;

7. Потребность пациента в движении;

8. Потребность во сне и отдыхе;

9. Потребность пациента в одежде и личной гигиене;

10. Потребность в поддержании нормальной температуры тела;

11. Потребность в поддержании безопасной окружающей среды;

12. Потребность в общении;

13. Потребность трудиться и отдыхать.

 

 

Применение

Адаптированной модели