Проблемы этиологии и патогенеза лейкозов

Поскольку лейкозы принадлежат к злокачественным заболеваниям, то все теории, пытающиеся в настоящее время объяснить происхождение злокачественного роста, применимы и к объяснению происхождения лейкозов.

Существуют 4 основные теории канцерогенеза: вирусная; химическая; лучевая; наследственная.

Каждый из перечисленных факторов путем различных мутаций: генных и хромосомных вызывает изменение преимущественно в генах, участвующих в регуляции клеточного цикла. Их результатами, по-видимому, являются следующие процессы:

1. активация протоонкогенов (нормальных генов роста);

2. супрессия антионкогенов или туморосупрессирующих генов;

3. нарушение в системе генов репарации ДНК;

4. ослабление генов апоптоза.

В конечном итоге протоонкогены трансформируются в онкогены, продуктами которых являются онкобелки. В свою очередь, онкобелки могут выполнять следующие функции:

1. служить факторами роста;

2. быть рецепторами факторов роста;

3. выполнять роль G-белков;

4. быть внутриклеточными мессенджерами;

5. участвовать в непосредственной репликации ДНК.

Патогенный фактор повреждает ДНК кроветворной клетки и нарушает генетический код, что приводит к бесконтрольному размножению и нарушению созревания той или иной разновидности клеток. В начале патологического процесса лейкозные клетки являются клоном, потомством одной мутировавшей клетки, позже процесс приобретает поликлональный характер.

В своем большинстве теории канцерогенеза опираются на данные, полученных в экспериментах на животных и данные клинического наблюдения.

Общие черты лейкозов

1. Характерна опухолевая инфильтрация костного мозга и подавление нормального кроветворения, приводящие к анемии и тромбоцитопении.

2. Появление в крови мало- или абсолютно недифференцированных форм (используется для диагностики, оценки динамики заболевания, а также оценки влияния химиотерапии на течение заболевания).

3. Рассматриваются как иммунодефицитные состояния, поскольку недифференцированные клетки, злокачественные в своем большинстве, не выполняют своей защитной функции. Отсюда становится понятным снижение резистентности больных к инфекции, которая и служит основной причиной гибели больных лейкозами.

4. Подобно другим злокачественным опухолевым заболеваниям, опухоль гемопоэтической ткани дает метастазы в различные органы, а наиболее часто в печень, селезенку и лимфоузлы. Увеличение этих органов в размере связано с пролиферацией злокачественных клеток, и чем длительнее протекает заболевание, тем более значительно их увеличение. Описанный симптом носит названия гиперпластического. Возможны также и лейкемические инфильтраты в коже, сосудах и нервных оболочках.

5. Нелеченые лейкозы являются смертельными заболеваниями, при которых продолжительность жизни больного может варьировать от нескольких недель до 2-3 лет, а в случае хронического лимфолейкоза до нескольких десятков лет.

Классификация лейкозов

Существует несколько вариантов классификации лейкозов:

1. В соответствии с характером поражаемой ткани - миелоидные и лимфоидные.

2. В соответствии с клиническим течением - острые и хронические. Однако имеются существенные возражения против этой классификации, поскольку больные хроническими формами погибают в кризисной фазе, называемой бластным кризом, последний и по клинической картине заболевания, и по картине крови мало отличаются от таковых при острых формах лейкозов.

3. Наилучшим вариантом классификации является та, что основана на морфологических критериях клеток, вовлеченных в лейкозный процесс (тип клеток и степень их зрелости). Эта классификация оправдывает себя и при лечении больных лейкозами в соответствии с определенными протоколами.

Острый миелолейкоз

Острый миелолейкоз представлен различными по морфологии и степени зрелости клетками миелоидного ряда. Это связано с тем, что мутации, приводящие к трансформации нормальных клеток костного мозга в злокачественные могут происходить: во-первых, в различных линиях гемопоэза, во-вторых, на разных этапах их созревания.

Согласно Франко-Американо-Британской классификации (ФАБ), все острые миелоидные лейкозы поделены на 8 классов (табл. 9).

Универсальным признаком острого миелоидного лейкоза (М₁-М₃) является относительно монотонная инфильтрация костного мозга, а иногда и преобладание в крови (> 30%) популяции незрелых фагоцитарных клеток и клеток нейтрофильного ряда на более поздних стадиях созревания. В этих клетках обнаруживается фермент миелопероксидаза – маркер полиморфно-ядерных лейкоцитов. Однако при М₀-форме этот маркер отсутствует. Такая форма острого миелолейкоза называется полностью недифференцированным лейкозом. Для дифференцировки бластных клеток, обнаруживаемых при М₀ форме от лимфобластов и ранних клеток-предшественниц других линий гемопоэза, используют их фенотипирование. Для этого берут клетки либо костного мозга, либо периферической крови, и их фенотип определяется с помощью моноклональных антител к таким антигенам фагоцитов как CD14, CD13 и CD33. Поскольку недифференцированные клетки фагоцитарного ряда не содержат азурофильные гранулы с миелопероксидазой, то только обнаружение этих маркеров (поверхностных антигенов) CD13, CD14 и CD33 может достоверно указать на принадлежность опухолевых клеток к миелоидным и установить тип лейкоза М₀.

М₇ форма – называется острым мегакариоциратным лейкозом.

Для острых миелолейкозов характерны различного рода хромосомные аберрации в опухолевых клетках в виде делеций, дупликаций и реципрокных транслокаций. В связи с этим дополнительным методом диагностики лейкозов может служить и цитогенетическое исследование клеток крови и костного мозга больного.

Таблица 9.