Топографическая анатомия верхней конечности

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Верхняя конечность, extremitas superior, состоит из плечевого пояса и свободной конечности, состоящей

из плеча, brachium, предплечья, antebrachium и кисти, manus.

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС (НАДПЛЕЧЬЕ)

Плечевой пояс, или надплечье, включает 4 области:

1) лопаточную, regio scapularis; 2) подключичную, re-gio infraclavicularis; 3) подмьппечную, regio axillaris;

4) дельтовидную, regio deltoidea. Свободная верхняя коненность подразделяется на следующие области:

1) переднюю область плеча, regio brachii anterior; 2) заднюю область плеча, regio brachii posterior; 3) перед­нюю локтевую область, regio cubiti anterior; 4) заднюю локтевую область, regio cubiti posterior; 5) переднюю область предплечья, regio antebrachii anterior; 6) зад­нюю область предплечья, regio antebrachii posterior;

7) область ладони, reg. palmae manus; 8) область тыла кисти, reg.dorsi manus; 9) области пальцев (ладонные/ тыльные) - regg-digiti (palmares/dorsales).

Плечевой сустав, articulatio humeri

Большая подвижность плечевого сустава объясняется особенностями строения суставных поверхностей, об­ширностью капсулы, эластичностью его связок и при­лежащих мышц. Он образован головкой плечевой ко­сти, представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей волокнисто-хряще-

4.

ПЛЕЧО, BRACHIUM

Внешние ориентиры: mm. deltoideus, pectoralis ma­jor, latissimus dorsi, biceps brachii, triceps brachii, вну­тренний и наружный надмыщелки плеча. У наруж­ного и внутреннего краев двуглавой мышцы нахо­дятся suici bicipitales lateralis и medians, кзади от которых выявляются выпуклости головок m. triceps brachii. Дистально обе борозды переходят в локтевую ямку; проксимально медиальная борозда теряется'в подмышечной области, а латеральная продолжается в sulcus deltoideopectoralis.

Границы: верхняя соответствует горизонтальной линии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi, нижняя - линии, проведенной на два поперечных пальца выше надмыщелков плеча. Двумя вертикальными линиями, проведенными через надмыщелки и практически совпадающими с suici bi­cipitales lateralis и medialis, плечо разделяется на пе­реднюю и заднюю области.

8. -»

Топография лучевого нерва и глубокой артерии плеча (вид сзади).

1 - п. axillaris; 2 - а., v. circumflexa humeri posterior; 3 - m. deltoideus;

4 - m.teres major; 5 - in.latissimus dorsi; 6 - a.profunda brachii; 7 - ca­put laterale m.. tricipitis brachii; 8 - caput mediale m. tricipitis brachii;

9 - a. collateralis media; 10 - n.radialis; 11 - caput longum m. tricipitis brachii.

жду длинной и медиальной головками трехглавой мышцы на заднюю поверхность плеча. Прободая сзади наперед латеральную межмышечную перего­родку, п. radialis вновь появляется в переднем ложе, в нижней трети плеча, располагаясь сначала между ла­теральной головкой m. triceps brachii и т. brachialis, a на границе с локтевой ямкой - между m. brachialis и m. brachioradialis. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатеральной арте­рии, a. collateralis radialis, - конечной ветви a. profunda brachii.

10.

Поверхностные сосуды и нервы передней локте­вой области.

1 - v. basilica; 2 - п. cutaneus antebrachii medialis; 3 - a., v. brachialis; 4 - п. medianus; 5 - nodi lyephatiei cubitales superficiales; 6 - epicondylus medialis; 7 - v. intermedia ba­silica; 8 - aponeurosis m. bicipitis brachii (fascia Pirogowi);

9 - m. flexor carpi radialis; 10 - m. flexor digitorum superficialis; 11 - m. palmaris longus; 12 - m. flexor carpi ulnaris; 13 - v.intermedia antebrachii; 14 - v.cephalica; 15 -п. cutaneus antebrachii lateralis; 16 - m.pronator teres; 17 -v. intermedia cephalica; 18 - m. brachioradialis; 19 -m. brachialis; 20 - п. cutaneus antebrachii posterior; 21 -m. biceps brachii.

A. brachialis располагается у медиального края m. bi­ceps brachii. На один поперечный палец ниже сере­дины локтевого сгиба проецируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, арте­рии. На уровне медиального надмыщелка у внутрен­него края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускульта-ции ее тонов при измерении артериального давления. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis.

Кожа тонкая, через нее просвечивают поверхност­ные вены. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футля­рах, образованных поверхностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis an­terior lateralis располагается v. cephalica в сопровожде­нии n. cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв, явля­ющийся продолжением мышечно-кожного нерва, в верхней половине области лежит медиальное v. cepha­lica, под собственной фасцией, а на уровне локтевого сгиба его ветви прободают фасцию и располагаются по обе стороны от вены. На медиальном мышечном возвышении располагается v. basilica в сопровожде­нии ветвей п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 10). Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti, является венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Анастомозы в этом случае имеют форму буквы «И» или «N». Ино­гда этот анастомоз имеет форму буквы «M» в резуль­тате соединения v. mediana cephalica и v. mediana basi­lica, образующихся из v. mediana antebrachii. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья. При всех разнообразных вариантах поверхностных вен локте-

11.

Топография лучевого нерва в передней лок­тевой области.

1 - v. basilica; 2 - n. cutaneus antebrachii medialis; 3 -a.bracklalis; 4 - n.medianus; 5 - nodus lymphaticus cu­bitalis; 6 - a.collateralis radialis; 7 - aponeurosis m.bici-pitis brachii (fascia Pirogowi); 8 - rn. pronator teres; 9 -a.'recurrens radialis; 10 - m. flexor carpi radialis; 11 -a. radialis; 12 - m. brachioradialis; 13 - m. supinator;

14 - ramus superficialis n. radialis; 15 - ramus profundus n. radialis; 16 - n. radialis; 17 - m. brachialis; 18 - m. bi­ceps brachii.

вой ямки положение этого прободающего анастомо-тического ствола остается постоянным. На уровне ме­диального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatic! cubitales superficiales. Иногда они могут стать источником развития аденофлегмон.

Фасция выражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухожилием m. biceps bra-chii, а над медиальной группой мышц имеет вид апо­невроза, так как подкрепляется волокнами сухожиль­ного растяжения (aponeurosis bicipitalis), фасцией

12.

Поверхностные сосуды и нервы задней локтевой обла­сти.

1 - п. cutaneus antebrachii posterior, 2 - tendo a. tricipitis brachii; 3 -a.collateralis radialis; 4 - m. brachioradialis; 5 - epicondylus lateralis; 6 -m. extensor carpi radialis longus; 7 - a.recurrens interossea; 8 - m. exten­sor carpi radialis brevis; 9 - m. extensor digitorum; 10 - m. extensor digit! minimi; 11 - m. extensor carpi ulnaris; 12 - п. cutaneus antebrachii medi-alis (ramus ulnaris); 13 - m. flexor carpi ulnaris; 14 - m.anconeus; 15 -a. recurrens ulnaris (ramus posterior); 16 - bursa subcutanea olecrani;

17 - epicondylus medialis; 18 - rete articulare cubiti (olecrani); 19 -a. collateralis ulnaris superior и п. ulnaris; 20 - a. collateralis media.

Пирогова. От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмы­шечные перегородки, прикрепляющиеся соответст­венно к плечевой кости и epicondylus medialis, к кап­суле локтевого сустава и фасции m. supinator. У нижней границы области эти перегородки соединя­ются, образуя переднюю лучевую межмышечную пе­регородку предплечья. Собственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасци-альные ложа. Под собственной фасцией в соответст­вующих фасциальных ложах находятся располага­ющиеся в два слоя три группы мышц: в латеральном ложе - плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator; в среднем - поверхностно m. biceps brachii и глубже m. brachialis; в медиаль­ном - в первом слое круглый пронатор, m-pronator te-res, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, локте­вой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во вто­ром - поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor di­gitorum superficialis. Между мышечными группами в расщеплении межмышечных перегородок проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный (п. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и п. medianus). N. radialis в верхней половине области ле­жит между m. brachioradialis и m. brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непосредственно на капсуле сустава между m. brachioradialis и m. supi­nator. Здесь он делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R. superficialis n. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмышечную щель, образован­ную m. brachioradialis и m. pronator teres, R. profundus п. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой ча­стями m. supinator (рис. 11). A. brachialis с сопровожда­ющими венами располагается у внутреннего края су­хожилия двуглавой мышцы на m. brachialis, a п. medianus лежит на 0,5-1 см кнутри от нее. Плече­вая артерия под aponeurosis m-bicipitis brachii делится на a. radialis и a. ulnaris. Лучевая артерия, пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди, напра­вляется латерально в щель между m. pronator teres и m.brachioradialis. Локтевая артерия уходит под m. pro­nator teres, а затем располагается между поверхност­ным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середину предплечья, прободая m. pronator teres.

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отхо­дят возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, общая межкостная артерия, a. interossea communis, a затем возвратная локтевая артерия, a.recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю:

г. anterior в щели между медиальной и средней груп­пами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris in­ferior, а г. posterior в задней медиальной локтевой бо-, розде - с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя между собой, об­разуют в передней и задней локтевых областях арте-

риальную сеть, rete articulare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анасто­мозы являются коллатеральными путями кровоснаб­жения конечности при различных уровнях поврежде­ния и перевязки плечевой артерии.

У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphatic! cubitales, принимающие глубокие лимфа­тические сосуды дистального отдела конечности. Са­мым глубоким слоем локтевой ямки является m. bra­chialis, прикрывающая локтевой сустав спереди.

13.

Локтевой сустав снутри.

1 - a. collateralis ulnaris superior и n. ulnaris; 2 - epicondylus medialis; 3 - m. flexor carpi ulnaris (caput humerale); 4 - tro-chlea humeri; 5 - incisura trochlearis ulnae; 6 - olecranon; 7 -a. recurrens ulnaris; 8 - a. ulnaris; 9, 14 - n. medianus; 10 -m.flexor digitorutn superficialis; 11 - m.pronator teres; 12 - pro-cessus coronoideus ulnae; 13 - capsula articularis articulationis cubiti.

собственной фасцией, прилегая к сумке локтевого су­става. Поверхностное расположение локтевого нерва на костной основе является причиной его частой травмы. У нижней границы области локтевой нерв уходит под т. Пехог carpi ulnaris, и т. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья. Под собственной фасцией у латерального надмы-щелка находятся разгибатели кисти и пальцев, а к верхушке локтевого отростка прикрепляется сухожи­лие m. triceps brachii (рис. 12).

14.

Локтевой сустав снаружи.

1 - hunierus; 2 - septum intenausculare brachii taterale; 3 - caput laterale m. tricipi-tis brachii; 4 - m. brachioradialis; 5 - m. ex­tensor carpi radialis longus; 6 - ramus super­ficialis n. radialis; 7 - m. extensor carpi radialis brevis; 8 - m. extensor digitorum;

9 - m.supinator; 10 - ramus profundus n. ra­dialis; 11 - collum radii; 12 - caput radii;

13 - incisura trochlearis ulnae; 14 - capitu-lum humeri; 15 - trochlea humeri; 16 - epi-condylus lateralis.

лочка образует направленный книзу заворот, называ­емый мешкообразным заворотом, recessus sacciformis. При воспалении сустава в нем происходит скопление гнойного выпота, а при его разрыве гнойный процесс может распространяться в глубокую клетчатку пред­плечья. Снаружи капсула укреплена боковыми связ­ками, локтевой и лучевой коллатеральными связ­ками, ligg. collateralia ulnare и radiale, а. также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii.

Спереди к сумке сустава прилежит m. brachialis, у латерального края которой непосредственно на кап­суле находится n.radialis. Сзади в верхнем отделе су­став прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в ниж­нелатеральном - m. supinator и m. anconeus. С медиальной стороны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собственной фасцией. Здесь же в задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит п. ulnaris (см. рис. 13). Сустав наиболее доступен об­следованию сзади, непосредственно над локтевым от­ростком, а также по бокам от него через задние меди­альную и латеральную борозды. Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii нахо­дится просторный участок суставной полости, соот­ветствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел поло­сти сустава над верхушкой локтевого отростка является наиболее удобным местом для его пункции.

Синовиальные сумки относятся в основном к зад­ним отделам сустава и с его полостью не сообщаются:

bursa subcutanea olecrani (см. рис. 12), bursa intratendi-nea olecrani - в толще сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea m. tricipitis brachii - под сухожи­лием у места прикрепления его к olecranon.

Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный отток идет по одно­именным венам.

Отток лимфы происходит по глубоким лимфатиче­ским сосудам в локтевые и подмышечные узлы. Ин­нервация осуществляется ветвями - nn. radialis, me-dianus и п. ulnaris.

ПРЕДПЛЕЧЬЕ, ANTEBRACHIUM

Внешние ориентиры: m. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая борозда, sulcus ulna­ris, сухожилия mm. Пехог carpi radialis и palmaris lon-gus, шиловидные отростки лучевой и локтевой ко­стей.

Границы: верхняя - горизонтальная линия, про­веденная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба, нижняя - поперечная линия, проходящая на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка луча. Вертикальные линии, соединяющие надмы-щелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области.

15.

Поверхностные вены и нервы передней области пред­плечья.

1 - r.ulnaris n. cutanei antebrachii medialis; 2 - v. basilica antebrachii;

3 - г. anterior n. cutanei antebrachii medialis; 4 - m. flexor carpi ulnaris;

5 - m. flexor digitorum superflcialis; 6 - m.patoaris longus; 7 - r.palma-ris n. ulnaris; 8 - r.palmaris n.mediani; 9 - lig. carpi volare (BNA); 10 -г. superflcialis n.radialis; 11 - a., v.radialis; 12 - m. flexor carpi radialis;

13 - m.brachioradialis; 14 - n.cutaneus antebrachii lateralis; 15 - v.cep-halica antebrachii; 16 - n. cutaneus antebrachii posterior.

16.

Топография лучевой артерии. ^г

1 - v. intermedia cubiti (глубокая ветвь); 2 - m. pronator teres; 3 - a., v. radialis; 4 - m. flexor carpi radialis; 5 - n. cutaneus antebrachii medi­alis; 6 - m. flexor, digitorum superflcialis; 7 - m. palmaris longus; 8 -n.medianus; 9 - ramus palmaris n.mediani; 10 - ramus superflcialis n.ra­dialis; 11 - m. pronator quadratus; 12 - m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis; 13 "'m. flexor pollicis longus; 14 - ramus su-perficialis n.radialis; 15 - m. extensor carpi radialis longus; 16 - m. exten­sor carpi radialis brevis; 17 - m. supinator; 18 - m. brachioradialis; 19 -a-recurrens radialis; 20 - nodi lymphatici cubitales profundi.

сзади - задней лучевой межмышечной перегородкой. В нем располагается m. brachioradialis, а под ней в верхней трети - m. supinator, покрытая глубокой фас­цией.

В клетчатке межмышечных щелей предплечья на­ходятся 4 сосудисто-нервных пучка. Латеральный со­судисто-нервный пучок, состоящий из a. radialis с со­провождающими венами и г. superficialis n. radialis (рис. 16), располагается в sulcus radialis, образованной в верхней трети m. brachioradialis латерально и m.pro-nator teres медиально, а в средней и нижней третях -соответственно m. brachioradialis и m. flexor carpi radia-

17.

18.

Топография срединного нерва и переднего межкостного

сосудисто-нервного пучка.

1 - m. flexor carpi radialis; 2 - rami musculares n. median!; 3 - aAilnaris;

4 - n. medianus; 5 - m. palmaris longus; 6 - ш. flexor digitorum profun­dus; 7 - m. flexor carpi ulnaris; 8 - m. flexor digitorum superficialis; 9 -m. pronator quadratus; 10 - lig. carpi volare (BNA); 11 - m.flexor pollicis longus; 12 - m. abductor pollicis longus и ю. extensor pollicis brevis; 13, 19 - a., v. radialis; 14 - membrana interossea antebrachii; 15 - m. bra­chioradialis; 16 - n. interosseus anterior, a., w. interosseae anteriores;

17 - m. pronator teres; 18 - a. interossea posterior.

Us. R. superficialis n.radialis пежит латералыю от арте­рии и сопровождает ее до границы средней и нижней третей. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, пробо­дает собственную фасцию и выходит в подкожный

19.

Топография заднего межкостного сосудисто-нервного пучка.

1 - ш. extensor carpi radialis longus; 2 - ш. extensor carpi radialis brevis;

3 - n.cutaneus antebrachii posterior; 4 - m. brachioradialis; 5 - r.profun-dus n. radialis; 6 - m. supinator; 7 - radius; 8 - m. abductor pollicis lon­gus; 9 - ш. extensor pollicis brevis; 10 - retinaculum extensorum; 11 -г. superficialis n.radialis; 12 - r.dorsalis n.ulnaris; 13 - m. extensor indi-cis; 14 - m. extensor pollicis longus; 15 - m. extensor digitorum; 16 -r.ulnaris n.cutanei antebrachii mediatis; 17 - a.interossea anterior; 18 -n.mterosseus posterior; 19 - membrana interossea antebrachii; 20 - a.in­terossea posterior; 21 - ш. extensor digiti minimi; 22 - m. extensor carpi ulnaris; 23 - m.anconeus.

слой тыла кисти. Лучевая артерия у нижней границы области переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти, называемый анатомической табакеркой. Медиальный сосудисто-нервный пучок, образован­ный a. ulnaris с сопровождающими венами и n.ulnaris (рис. 17), располагается в sulcus ulnaris, ограниченной латерально m. flexor digitorum superficialis и меди-ально m. flexor carpi ulnaris. Из локтевой ямки артерия переходит в переднее ложе предплечья, располагаясь под m. pronator teres и m. flexor digitorum superficialis. В верхней трети предплечья она находится вдали от нерва и достигает sulcus ulnaris только на границе со средней третью. Нерв в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris, а на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем остальном протяжении находится медиалыю от нее. Локтевой сосудисто-нервный пучок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m. flexor digitorum profundus под глу­боким листком фасции, а на границе с запястьем - на m. pronator quadratus. У верхней границы предплечья от a. ulnaris начинается общая межкостная артерия, a. interossea communis, которая вскоре делится на аа. interosseae anterior и posterior. Последняя через от­верстие в межкостной перепонке уходит в заднее ложе. На границе средней и нижней третей от n.ulna­ris отходит г. dorsalis, которая, пройдя под сухожи­лием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клет­чатку тыла кисти. Еще два сосудисто-нервных пучка проходят по средней линии предплечья. N.medianus в. сопровождении одноименной артерии, возникающей из a.interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья между головками m. pronator teres, а по выходе из этого промежутка перекрещивается с лок­тевой артерией, находясь спереди от нее. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке футляра m. flexor digitorum superficialis. В ниж­ней трети срединный нерв располагается непосредст­венно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной ш. flexor carpi radialis и m-palmaris longus (рис. 18). Из-за поверхностного рас­положения этот участок нерва особенно подвержен травмам. Самый глубокий - передний межкостный сосудисто-нервный пучок - vasa interossea anteriora и одноименный нерв на передней поверхности меж­костной перепонки.

Артерия, достигнув m. pronator quadratus, прободает membrana interossea и переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpi dorsale. ^/

22.

Поверхностные/сосуды и нервы ладони. 1 - г. palmaris n.mediani; 2 - a. ulnaris; 3 - lig. carpi volare (BNA); 4 - г. palmaris n. ulnaris; 5 - r.dorsalis n.uhiaris; 6 -os pisifoime; 7 - m. palmaris brevis; 8 - m. abductor digiti minimi; 9 - aponeurosis palmaris; 10 - nn.digitales palmares proprii; 11 - foramina comissuralia; 12 - aa.digitales palma­res propriae; 13 - pars anularis vaginae fibrosae; 14 - pars cruciformis vaginae fibrosae; 15 - aa.digitales palmares com­munes; 16 - rami musculares n.mediani; 17 - m.flexor polli-cis brevis; 18 - m. abductor pollicis brevis; 19 - r.superflcialis n. radialis; 20 - v.cephalica; 21 - a., v. radialis.

Самой толстой и крепкой связкой кисти является удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum fle-xorum. Эта связка состоит из прочных поперечных во­локон, перекинутых в виде моста над костными кра­ями ладонной поверхности запястья. Retinaculum flexorum с костями запястья образует канал запястья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и п. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Эта мощная связка натянута между ладье­видной костью, os scaphoideum, и костью-трапецией, os trapezium, с одной стороны, и гороховидной ко­стью, os pisiforme, и крючкрвиднои костью^о»-пата-tum, с другой, и имеет поверхностный и глубокий листки. Поверхностный составляет переднюю стенку канала, а глубокий и кости запястья - заднюю. Боль­шую часть пространства канала занимают сухожилия сгибателей II-V пальцев. Латерально от них распола­гается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более по­верхностно и между ними в клетчатке находится п. medianus (см. рис. 23). На уровне нижнего края reti­naculum flexorum от срединного нерва отходит двига­тельная ветвь, которая направляется латерально, про­бодает наружную межмышечную. перегородку и подходит к мышцам I пальца, за исключением приво­дящей мышцы и глубокой головки короткого сгиба­теля большого пальца. Уровень ее отхождения соот­ветствует границе верхней и средней третей plica thenaris.

Собственная фасция ладони выражена неодина­ково. Мышцы возвышений I и V пальцев покрыты тонкой пластинкой, а на участке ладонной впадины она представлена ладонным апоневрозом, aponeurosis palmaris, имеющим треугольную форму. Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в

23.

Поперечный разрез на уровне верх­ней трети кисти. а - рисунок с препарата; б - схема раз­реза; 1 - vagina tendinis m. flexoris pollicis longi; 2 - caput superficiale m. flexoris polli­cis brevis; 3 - retinaculum flexoruin; 4 -n. medianus; поверхностная клетчаточная щель; 5 - tendines m. flexoris digitorom su-perflcialis; 6 - vagina synovialis communis nun. flexorum; 7 - a., v. и n. ulnares; 8 -r. palmaris profundus a.ulnaris и r.profundus n.ulnaris; 9 - m. palmaris brevis; 10 - m.fle-xor digiti minimi; 11 - m. abductor digiti mi­nimi; 12 - m. interosseus palmaris III; 13 -m. opponens digiti minimi; 14 - г. dorsalis n.ulnaris; 15,17, 21 - tendines m.extensoris digitorum; 16 - m. interosseus dorsalis IV;

18 - m. interosseus palmaris II; 19 - arcus palmaris profundus; 20 - m. interosseus? do­rsalis III; 22 - tendo m. extensoris indicis;

23 - m. interosseus dorsalis II; 24 - глубо­кая клетчаточная щель; 25 - m. interosseus palmaris I; 26 - m. interosseus dorsalis I;

27 - tendines m. flexoris digitorum profundi;

28 - m. adductor pollicis; 29 - tendo m. ex­tensoris pollicis longi; 30 - tendo m.extenso­ris pollicis brevis; 31 - caput profundum m. flexoris pollicis brevis; 32 - m. opponens pollicis; 33 - ю. abductor pollicis brevis.

4 пучка, направляющиеся к основаниям II-V паль­цев. В дистальном отделе апоневроза имеются попе­речные пучки - fasciculi transversi. Промежутки ме­жду продольными и поперечными пучками апонев­роза называются комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая, как уже го­ворилось, контурируется на коже в виде подушечек. От продольных пучков ладонного апоневроза, ограни­чивающих комиссуральные отверстия, к глубоким по­перечным пястным связкам, ligg. metacarpea transversa profunda, расположенным между головками пястных костей, идут вертикальные сухожильные перего­родки. Они продолжаются проксимально под апонев­роз, образуя вместе с ним и названными выше связ­ками фиброзные межпястные каналы, в которых находятся червеобразные мышцы. Через ксмиссу-ральные отверстия эти каналы связывают подапонев-ротическую клетчатку с подкожным слоем межпаль­цевых складок. Каналы червеобразных мышц и комиссуральные отверстия могут служить путями распространения гнойного процесса.

От краев ладонного апоневроза вглубь отходят две фасциальные межмышечные перегородки - лате­ральная, и медиальная. Латеральная межмышечная перегородка вначале идет вертикально вглубь, а затем изменяет свой ход в горизонтальном направлении, об­разуя своеобразный заворот в виде складки, и при­крепляется к III пястной кости. Медиальная межмы­шечная перегородка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуются три фаспиальных ложа: латеральное, срединное и ме­диальное.

Латеральное ложе (thenar) ограничено спереди собственной фасцией, сзади - глубокой фасцией и I пястной костью, медиально - латеральной межмы­шечной перегородкой и латерально замыкается за счет прикрепления собственной фасции к I пястной кости. В нем располагаются мышцы I пальца: поверх­ностно и латерально - короткая мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, под ней - мышца, противопоставляющая большой палец кисти, m. opponens pollicis, медиальное - короткий сгибатель большого пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками которой находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, m. flexor pollicis longus. Кну-три от сгибателей, под латеральной межмыщечной перегородкой расположена мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Медиальный отдел этого ложа занимает клетчаточная щель, ограничен­ная спереди латеральной межмышечной перегород­кой, а сзади - m. adductor pollicis. В латеральном на­правлении она продолжается до синовиального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в ди­стальном - до первой межпальцевой складки, где со­общается с подкожной клетчаткой тыла кисти.

Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди и медиально собственной фасцией, прикрепляющей­ся к V пястной кости, сзади - V пястной костью, лате­рально - медиальной межмышечной перегородкой. В нел располагаются мышцы V пальца: мышца, отводя­щая мизинец, m. abductor digiti minimi, мышца, про­тивопоставляющая мизинец, m. opponens digiti mi­nimi,,и короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti minimi brevis. Клетчаточная щель этого ложа приле­жит к медиальной межмышечной перегородке. Вдоль латерального края hypothenar поверх собственной фасции проходят ветви локтевых артерий и нерва, на­правляющиеся к локтевому краю V пальца.

Срединное ложе образовано спереди ладонным апоневрозом, сзади - глубокой фасцией, латерально и медиально - соответствующими межмышечными перегородками. В нем располагаются сухожилия сги­бателей пальцев, которые делят его на две клетчаточ-ные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). В клетчатке подапонев-ротической щели наиболее поверхностно располага­ется поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris su-perficialis, образованная стволом a. ulnaris и поверх­ностной ветвью a.radialis (рис. 24). От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales pal-mares communes, которые делятся на собственные ла­донные пальцевые артерии, аа. digitales palmares pro-priae, в комиссуральных отверстиях и выходят через них в подкожный слой на пальцы. Под поверхност­ной артериальной дугой находятся стволы 4 общих пальцевых нервов. Три из них происходят из n.media-nus сразу по выходе его из запястного канала, распо­лагаются в латеральной части подапоневротической щели и затем делятся на собственные ладонные паль­цевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые ин-нервируют кожу I-III и лучевой поверхности IV паль­цев. В медиальном отделе располагается IV общий пальцевой нерв, отходящий от п. ulnaris и иннервиру-ющий кожу V и лучевой поверхности IV пальцев. В клетчатке подсухожильной щели находится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через пер­вый межпястный промежуток из «анатомической та­бакерки», и г. profundus a. ulnaris (рис. 25). От нее отхо­дят ладонные пястные артерии, аа. metacarpeae palma­res, которые присоединяются к общим ладонным пальцевым артериям в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris иннервирует все межкостные мышцы, mm. interossei, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexoris pollicis brevis. Глубокая клетчаточ­ная щель проксимально сообщается с запястным ка­налом и далее с пространством Пирогова, а ди-стально - по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль аа. metacarpeae pal­mares с подапоневротической щелью. Эти связи клет­чатки могут служить путями распространения гной­ных процессов.

Сухожилия сгибателей пальцев находятся в сино­виальных влагалищах, которые в области запястья, пясти и пальцев имеют особенности. Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в лучевом синови-

альном влагалище - vag. tendinis m. flexoris poUicis longi, проксимальный слепой конец которого нахо­дится в пространстве Пирогова на 2 см выше retinacu-lum flexorom. Пройдя в запястном канале, дистально оно продолжается в области пясти в клетчатке thenar между головками короткого сгибателя I пальца и да­лее простирается до основания дисталыюй фаланги. Сухожилия сгибателей II-V пальцев находятся в об­щем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей, vag. synovialis communis mm. flexorum, которое зани­мает большую часть canalis carpi. Проксимальный его конец поднимается на 3-4 см выше retinaculum flexo­rum и располагается в пространстве Пирогова, а ди­стально по ходу сухожилий II-IV пальцев оно дости­гает середины пястных костей. Вдоль сухожилия V пальца общее синовиальное влагалище сгибателей

24.

Топография синовиальных влагалищ сухо­жилий сгибателей кисти и пальцев. Поверх­ностная артериальная дуга.

1 - a., v. и n.ulnares; 2 - m-flexor digitorum profundus и m. flexor digitorum superficialis; 3 - vagina synovialis communis mm. flexorom; 4 - n.medianus; 5 - m. abduc­tor digiti minimi; 6, 9 - nn. digitales palmares proprii n. ulnaris; 7 - m. flexor digiti minimi brevis; 8 - arcus palmaris superficialis; 10 - aa. digitales palmares commu­nes; 11 - mm.lumbricales; 12 - mesotenon; 13 - vaginae synoviales tendinum digitorum; 14 - vagina Hbrosa digiti manus; 15 - aa.digitales palmares propriae; 16 - m.inter-osseus dorsalis I; 17 - vagina synovialis tendinis m.flexo-ris pollicis longi; 18 - m. adductor pollicis (caput trans-versum); 19 - nn. digitales palmares proprii (n.mediani);

20 - r. superficialis a.radialis; 21 - m. abductor pollicis brevis; 22 - m. flexor pollicis brevis; 23 - nn. digitales palmares communes (n. median!); 24 - r. muscularis n. mediani; 25 - a., v. radialis.

в области пясти располагается в срединном ложе, а затем непосредственно переходит в синовиальное вла­галище сухожилий V пальца и заканчивается у осно­вания его дистальной фаланги. В 10 % случаев локте­вое (общее) и лучевое синовиальные влагалища сообщаются между собой, что обусловливает при вос­палении одного из них развитие так называемой пере­крестной, или V-образной, флегмоны. Синовиальные влагалища сухожилий II-IV пальцев, vagg. synoviales tendinum digitorum manus, являются изолирован­ными. Проксимально они начинаются слепо на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза в промежутках между

комиссуральными отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований концевых фаланг. Таким образом, участки сухожилий сгибателей этих пальцев, распо­ложенные в клетчатке срединного ложа, не покрыты синовиальной оболочкой.

На пальцах синовиальные влагалища сухожилий располагаются в костно-фиброзных каналах, которые образованы фалангами пальцев и сухожильными пуч­ками: кольцевыми на уровне диафизов фаланг и кре­стовидными в области межфаланговых суставов. На участках кольцевых связок фиброзные каналы су­жены, а в области крестовидных - расширены. Ме­жду связками расположено только синовиальное вла-

25.

Топография глубокой ладонной артериальной дуги и глубокой ветви локтевого нерва.

1 - m.pronator quadratus; 2 - a., v.ulnaris; 3 - tendo m.flexoris carpi ulnaris; 4 - os pisiforme; 5 - r. profundus n. ulnaris; 6 -r.palmaris profundus a. ulnaris; 7 - arcus palmaris profundus; 8 -aa., w.digitales palmares communes; 9 - а. и n. digitalis palmaris proprius digiti minimi; 10 - mesotenon; 11 - vagina synovialis digiti minimi; 12 - aa. и nn.digitales palmares proprii; 13 - ten-dines m.flexoris digitorum superficialis; 14 - tendines m-flexoris digitorum proftindi; 15 - mm. lumbricales; 16 - a. metacarpea palmaris; 17 - aponeurosis palmaris; 18 - arcus palmaris superfi­cialis.

галище, через которое просвечивает сухожилие (см. рис. 24). Самая проксимальная кольцевая связка нахо­дится на уровне пястно-фалангового сочленения, где к ней прикрепляются перегородки межпястных кана­лов.

Синовиальная оболочка синовиального влагалища, покрывая изнутри фиброзное влагалище, образует скользящий аппарат сухожилия.

На уровне головки основной фаланги сухожилие поверхностного сгибателя расходится на две ножки, прикрепляющиеся к боковым поверхностям средней фаланги, и пропускает в это расщепление сухожилие глубокого сгибателя, прикрепляющееся к основанию концевой фаланги.

Синовиальное влагалище, окружающее сухожилия

пальца, состоит из двух листков: наружного - перите-нон (peritendineum) и внутреннего - эпитенон. Наруж­ный является париетальным листком, прилежащим к внутренней поверхности фиброзного влагалища, а внутренний, как бы висцеральный, покрывает все су­хожилие, за исключением небольшого участка по­зади него - места перехода париетального листка в висцеральный. Здесь образуется брыжейка сухожи­лия - мезотенон (mesotendineum). В ее толще распо­лагаются сосуды и нервы, идущие от надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка имеется только в участках, где сухожилие прилежит к кости, а в обла­сти межфаланговых суставов она отсутствует. При ее повреждении может возникнуть некроз сухожилия (рис. 26).

26.

28.

Топография синовиальных влагалищ сухожилий разгиба­телей кисти и пальцев.

1 - vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis;

2 - rete carpi dorsale; 3 - vagina tendinum mm. extensorum carpi radia-lium; 4 - vagina tendinis m. extensoris pollicis longi; 5 - a. radialis; 6 -m. interosseus dorsalis I; 7 - aa. digitales dorsales; 8 - nn. digitales dorsa-les; 9 - arcus arteriosus unguicularis dorsalis proximalis; 10 - arcus arte-riosus unguicularis dorsalis distalis; 11 - connexus intertendineus; 12 -aa.metacarpeae dorsales; 13 - mm. interossei dorsales; 14 - vagina tendi­nis m. extensoris digiti minimi; 15 - vagina tendinum mm. extensoris digi-torum et extensoris indicis; 16 - r.dorsalis n.ulnaris; 17 - retinaculum ex­tensorum; 18 - vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris.

m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище раз­гибателя мизинца, vag. tendinis m. extensoris digiti mi­nimi, проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально - ниже середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пяст­ной кости. Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis lon-gus. Дистальнее гребешка луча сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vag. tendinis m. extensoris pollicis longi, по­ворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает глубжележащие сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis. Костно-фиброзный канал лучевых разгиба­телей кисти находится латеральное и глубже преды­дущего. Их общее синовиальное влагалище, vag. tendi­num mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20-30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже они располагаются в отдельных влагалищах, продолжа­ющихся до мест прикрепления сухожилий. Сухо­жильные влагалища этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка луча. Их общее синовиальное влагалище vag. tendi­num mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis, начинается на 20-30 мм выше retinaculum extensorum и продолжается до ладьевидной кости. Тендоваги-ниты этих мышц сопровождаются резкой болезнен­ностью по ходу сухожильных влагалищ.

В области пясти между собственной и глубокой фасцией, покрывающей тыльную поверхность пяст­ных костей и тыльные межкостные мышцы, распола­гается подапоневротическое пространство. В нем рас­полагаются сухожилия разгибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожильные соединения - connexus intertendi­neus, ограничивающие движения трех последних пальцев. Проксимально это пространство сообщается с задним ложем предплечья через запястные каналы. Из сосудистых подфасциальных образований практи­ческое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке «анатомической табакерки». По выходе из нее a. radialis находится в первом межпястном проме­жутке на I тыльной межкостной мышце. Здесь арте­рия дает ветви к I и II пальцам, а затем уходит через мышцу на ладонь. Участок лучевой артерии между «анатомической табакеркой» и глубокой ладонной дугой имеет значение как независимый источник кро­воснабжения I пальца, не получающего ветвей от по­верхностной артериальной дуги. От этого участка a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis.

На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые - к основанию дистальной фа­ланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого впле-

таются сухожилия червеобразных и межкостных мышц. Червеобразные и межкостные мышцы, при­крепляясь к апоневротическому растяжению, произ­водят сгибание основных фаланг и в этом являются антагонистами разгибателей пальцев. Одновременно они производят разгибание дистальной и средней фа­ланг. При параличе локтевого нерва, который иннер-вирует все межкостные мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: проксимальные фаланги нахо­дятся в положении разгибания, а дистальные и сред­ние - в положении сгибания. Межфаланговые су­ставы укреплены боковыми связками. При длитель­ной фиксации пальцев в положении разгибания (5-7 дней) связки сморщиваются, что ведет к разгиба-тельной контрактуре пальцев.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Верхняя конечность, extremitas superior, состоит из плечевого пояса и свободной конечности, состоящей

из плеча, brachium, предплечья, antebrachium и кисти, manus.

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС (НАДПЛЕЧЬЕ)

Плечевой пояс, или надплечье, включает 4 области:

1) лопаточную, regio scapularis; 2) подключичную, re-gio infraclavicularis; 3) подмьппечную, regio axillaris;

4) дельтовидную, regio deltoidea. Свободная верхняя коненность подразделяется на следующие области:

1) переднюю область плеча, regio brachii anterior; 2) заднюю область плеча, regio brachii posterior; 3) перед­нюю локтевую область, regio cubiti anterior; 4) заднюю локтевую область, regio cubiti posterior; 5) переднюю область предплечья, regio antebrachii anterior; 6) зад­нюю область предплечья, regio antebrachii posterior;

7) область ладони, reg. palmae manus; 8) область тыла кисти, reg.dorsi manus; 9) области пальцев (ладонные/ тыльные) - regg-digiti (palmares/dorsales).