Изменения в психосоматической регуляции лежат в основе возникновения психосома-тических болезней, или психосоматозов.

В общем виде механизм возникновения психосомато­зов может быть определенным, и представлен следующим образом. Психический стрессовый фактор вызывает аф­фективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную систему с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних орга­нах. При этом первоначально эти изменения носят функ­циональный, обратимый характер, однако при продол­жительном и частом повторении они могут стать органи­ческими, необратимыми.

Психосоматозы и лежащие в их основе психосомати­ческие расстройства принято многими разделять на три группы. Первая — это органические психосоматические заболевания, такие, как гипертония, язвенная болезнь, бронхиальная астма и др., в развитии которых важную роль играют психогенные факторы. Вторая — это психо­соматические функциональные расстройства, вегетатив­ные неврозы. А третья группа — это психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения, это также склон­ность к травмам, алкоголизм и др.

Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней лежат в основе психо­соматического направления в медицине и психологии.

ПСИХОГЕНИИ И ЯТРОГЕНИИ

Многие исследователи в области психологии и меди­цины полагают, что психические конфликты в широком их понимании у человека занимают одно из ведущих мест в ряду причин болезней и особенно нервно-психических.

В связи с данной проблемой, создание атмосферы, ис­ключающей возникновение психотравмирующих обстоя­тельств, свободной от страха и опасений, является осо­бенно необходимым.

В предупреждении психических конфликтов особая роль принадлежит как тем лицам, которые вовлекаются в конфликт, так и тем, деятельность которых определя­ется постоянным общением с людьми. В первую очередь врачам, средним медицинским работникам, воспитателям и педагогам.

Психогении

Психогении — это нарушения, возникающие в организ­ме и в психике под влиянием различных, обычно тяже­лых для личности, психических травм.

В возникновении психогений существенную роль иг­рает определенная готовность к «психическому срыву», развивающаяся на фоне ослабленного организма после перенесенного заболевания, длительного нервного напря­жения, специфических особенностей нервной системы и личностных черт.

В клинике психических болезней психогении разделя­ются на две различные по своему составу группы: реак­тивные состояния (психогенные или реактивные психо­зы) и неврозы.

Под влиянием психогенных факторов могут происхо­дить различные нарушения в соматической сфере. На­пример: со стороны желудочно-кишечного тракта это тошнота, рвота, поносы, запоры, утрата аппетита, со стороны органов дыхания это одышка, удушье, кашель. В сердечнососудистой системе — психогенное повыше­ние артериального давления, тахикардия, брадикардия, боли в сердце, нарушение ритма сердечной деятельнос­ти, ослабление сердечной деятельности вплоть до кол­лапса с потерей сознания, психогенные обмороки, Не­редки случаи в практике, когда инфаркты и инсульты возникают у людей после тяжелых переживаний и

психических потрясений. В мочеполовой сфере психо­генные нарушения могут проявляться задержкой мочи, иногда ее недержанием. Половая слабость у мужчин и половая холодность у женщин наиболее часто имеют психогенную природу. Известны и другие случаи психо­генных нарушений.

Психогении возникают как в связи с одномоментной, ин­тенсивно воздействующей психотравмирующей ситуа­цией, так и быть результатом относительно слабого, но продолжительного травмирования.

Взаимосвязь «души» и «тела», иначе психических про­цессов и организма, является основной проблемой филосо­фии и медицины. Впервые эта проблема нашла обоснова­ние в трудах великих отечественных ученых-физиологов И.М. Сеченова, И.П. Павлова и их учеников. И.П. Пав­ловым экспериментально доказана неразрывная связь меж­ду психическими и соматическими процессами.

Общеизвестно, что сильные эмоции сопровождаются сердцебиением, при этом отмечается покраснение или побледнение лица (в зависимости от того, происходит ли спазм или расширение сосудов). Характер и интенсивность этих проявлений зависят от особенностей личности и орга­низма. Психические влияния могут вызвать головную боль или другие функциональные нарушения в организме.

Большинство зарубежных ученых рассматривают пси­хосоматические нарушения с позиций психоанализа и сводят этиологию ряда болезней внутренних органов к влиянию сексуальных конфликтов. При этом широко ис­пользуется введенное Фрейдом понятие «конверсии», оз­начающее якобы имеющий широкое значение в патологии факт перехода энергии сексуальных влечений в болезнен­ные нарушения различных органов тела.

Большое число сторонников за рубежом в трактовке психосоматических сдвигов в организме имеет теория Г. Селье о стрессе. По мнению Селъе, всякое раздражение (стрессор) вызывает напряжение — стресс. Эта реакция может быть локальной, но может быть и системной. Она тем более выражена, чем более жизненно значимо воз­действующее на организм раздражение. Селье признает значение нервной системы и психики в возникновении общего адаптационного синдрома, но разрабатывает лишь эндокринно-соматическую сторону проблемы.

Типичным внутренним заболеванием, в котором осо­бую роль играет психотравмирующий или перенапряга­ющий момент, является язвенная болезнь. Известен не­вроз ожидания, сущность которого заключается в том, что боязливое ожидание того или иного болезненного про­явления вызывает его возникновение. Например, боязнь покраснения вызывает само покраснение, боязнь поло­вой слабости вызывает импотенцию и т.д.

Психическая травма нередко влечет за собой психовегетативные и психомоторные нарушения. Эмоция стра­ха нередко сопровождается дрожанием тела и мышечной слабостью (подкашиванием ног и даже падением). Могут возникнуть психогенные параличи, которые имеют фун­кциональный, преходящий характер. Сильное эмоцио­нальное потрясение может повлечь за собой возникнове­ние истерической слепоты.

Нередко под влиянием тяжелых переживаний разви­ваются психогенные состояния с картинами настоящих психических заболеваний. Это психогенная депрессия, психогенный ступор и психогенный параноид. На границе между психозами и нервными расстройствами стоят неврозы, которые также имеют в основе психогению.

Соматогении — это психические нарушения, вызван­ные соматическими заболеваниями.

Они также называются соматогенными. Инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов часто являются источником психических нарушений. Напри­мер, может быть состояние тревоги и страха при заболе­ваниях сердца, особенно остро возникающее при присту­пах стенокардии. Инфекционные заболевания сопровож­даются повышенной эмоциональной лабильностью, асте­нией. Ревматизм может привести к тяжелым психичес­ким расстройствам.

В отдельных случаях психогенные факторы могут комбинироваться с соматогенными, взаимно усиливая друг друга.

В возникновении психогений существенную роль иг­рает определенная готовность к психическому срыву, раз­вивающаяся у пациента на фоне ослабленного из-за бо­лезни организма, а также специфические особенности не­рвной системы и личностных черт.

Ятрогении

Неблагоприятное изменение психики, возникающее в результате намеренного внушающего воздействия меди­цинского работника на пациента, способствующее воз­никновению психических травм, неврозов и т.д. — назы­вается ятрогенией.

Ятрогения может возникать, например, вследствие нео­сторожного комментирования медицинским работником особенностей заболевания пациента.

Ятрогении — это психогенные реакции, вызванные неправильным, непродуманным обращением медицинского работника с пациентом.

В широком смысле ятрогении относятся к психогениям.

Понятие — ятрогения, можно охарактеризовать таким образом — это заболевание или осложнение за­болевания, вызванное тяжелыми переживаниями боль­ного вследствие слов и действий врача или медицинской сестры, оказавших на больного отрицательное влияние.

Наиболее часто ятрогения наблюдается у больных с определенными особенностями личности (тревожность, мнительность, склонность к ипохондрическим реакциям), усиленными болезнью. Это показывает, как важно меди­цинскому работнику контролировать свои высказывания при беседе с больным, следить за своими жестами и даже мимикой.

Например. Часто кардиофобия развивается у лиц, склонных к невротическим реакциям, после того, как врач скорой помощи, вызванный при начавшихся у боль­ного неприятных ощущениях в области сердца, предпи­сывает строгий постельный режим. Позиция врача ско­рой помощи в таких случаях вполне оправдана, он стремится не пропустить серьезного сердечно-сосудистого заболевания. Однако больной может фиксировать внима­ние на действиях и словах врача. Вот почему при по­вторных посещениях врача необходим уже строгий диф­ференцированный подход к состоянию больного.

Известно немало случаев, когда в ятрогенных заболе­ваниях различной степени выраженности был повинен средний медицинский персонал. И. Хард называл такие ятрогении соррогениями.

Ятрогения опасна не только для больного, но и для членов его семьи, поскольку родственники (родители) при этом нередко считают себя виновными в возникновении у их детей (членов семьи) нервно-психических расстройств.

Сама процедура обследования больного не только обес­печивает распознавание болезни, но уже является нача­лом влияния врача на больного, влияния благотворного и целебного или неблагоприятного и пагубного.

Особым вниманием следует окружать больных в дет­ском и престарелом возрасте. Отношение врача к ребенку, к больному зрелого возраста и старому даже при одина­ковой болезни должно быть совершенно различным. Это обусловлено в первую очередь возрастными особенностя­ми их психики. У детей нередко болезнь оказывается след­ствием внушения родителей, в частности, результатом их болезненной обеспокоенности за судьбу ребенка. Сле­дует помнить об особенной впечатлительности детей, о легкости возникновения у них боязливости и страха. Это и способствует тому, что дети легко становятся охвачен­ными страхом. В детской практике недопустимо угро­жать возникновением или ухудшением болезни и тем бо­лее смертью. В связи с этим необходимо, в частности, всеми силами избегать, особенно в коллективе детей и подростков, ошибочно формулируемых и неправильно ис­полняемых приемов и форм санитарного просвещения, которые могут оказать ятрогенный эффект.

Особенности психологии лиц старческого возраста слож­ны и многообразны. Они в большой степени обусловлены социально-психологическими особенностями.

Однако особенности психологии лиц позднего возраста следует постоянно учитывать в медицинской деятельности. К таким особенностям обычно относятся: ухудшение обще­го состояния в связи с процессом инволюции (биологичес­кого старения организма), боязнь одиночества, страх перед возможной беспомощностью и др. Сознание происходящих перемен побуждает одних считать себя тяжелобольными и немощными, других – не обращать внимание на те же недуги. Задача врача при встрече с такими больными — выявить и использовать в интересах больного те сохранные функциональные системы или наиболее сохранные психи­ческие функции, которые могут быть использованы как им самим, так и больным для лучшей адаптации последнего к условиям болезни, для более полного его оздоровления.

Как уже отмечалось, ятрогении представляют собой частный случай психогений (болезней, возникающих вследствие психической травмы). Внутри этой группы болезней наряду с собственно ятрогениями выделяют ятропатии и дидактогении.

Дидактогениями называют все формы отрицательно­го воспитательного влияния, вызванные ошибками вос­питателей и педагогов.

Следует сказать, что ятрогенией в более узком смыс­ле можно называть неблагоприятные изменения психи­ки больного, развивающиеся в результате ошибки меди­цинского работника, в частности, несоответственного, ошибочного использования врачом психологических, сло­весных форм общения с больным.

Возникает эффект повреждающего, ранящего значе­ния слова. Как гласит пословица: «Слово не только ле­чит, но и калечит».

Ятропатии

Ятропатиями называют отрицательные последствия для больного неправильных действий или назначений врача или необоснованного использования инструментально-лабораторных исследований в ущерб здоровью больного.

Важно отметить тесную связь ятропатии и ятрогении. Изменения психики, возникающие ятрогенно медицинс­кие работники нередко ошибочно квалифицируют то, как эпилепсию, астму, гастропатии, то, как пограничные фор­мы нервно-психических расстройств, развившихся как будто бы спонтанно. Начало лечения таких «болезней» нередко порождает патологические эффекты. Ошибочный диагноз может порождать ятрогению, а последующее ле­чение заболевания, основанное на ошибочном диагнозе порождает у больного — ятропатию. Позднее, если не исправляется врачебная ошибка, формируется крайне неблагоприятный для больного порочный круг.

Возникает усиливающий пагубный эффект от взаи­модействия «ятрогения—ятропатия».

Необходимо отметить, что появление новых лаборатор­ных методик, аппаратов для функциональной диагностики бесспорно являются достижениями современной медицины. Но злоупотребление этими методами в ущерб врачебному обследованию больного недопустимо.

Классификация ятропатии.

1. Ятропатии травматического происхождения. Сюда относят случаи травмы ребенка во время родов, последствия неправильно выполненной хирургической операции, спинномозговой пункции, анестезии, резуль­таты нарушения техники инъекций и др.

2. Ятропатия интоксикационного происхождения. К ним относят: ошибочный выбор лекарств, их дозы, осложнения, возникающие вследствие своевременно не выявленного врачом предрасположения больного к тем или иным токсическим (лекарственным) веществам; вве­дение в организм больного ненужного для его лечения препарата. Сюда же следует относить последствия для населения непродуманного, массового использования фар­макологических препаратов с целью самолечения; недо­оценку пагубных последствий токсического действия ле­карств на организм, загрязнение систем и органов орга­низма многообразными и беспорядочно принимаемыми фармацевтическими препаратами.

3. Ятропатии инфекционного происхождения. К ним относят неблагоприятные последствия после при­менения сывороток и вакцин, различные осложнения, воз­никающие в связи с этим по вине медицинского работника

4. Ятропатии организационного происхождения. Возникают вследствие неправильной организации об следования, лечения и ухода за больными.

Реакция личности на болезнь

Реакции личности на соматическую болезнь у ряда боль­ных могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических тревожно-депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются пси­хологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нарушения при соматических заболе­ваниях обычно складываются из психических соматоген­ных расстройств и из реакции личности на болезнь.

В этой сложной структуре психических нарушений вы­раженность этих факторов различна. Например: при со­судистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, ре­шающая роль принадлежит именно соматогенным фак­торам. При других заболеваниях главная роль принад­лежит личностным реакциям, это такие болезни и след­ствия их как обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения, слуха и др.

Реакция личности на болезнь находится в прямой за­висимости от многих факторов:

от характера заболевания, остроты его и темпа развития;

представления об этом заболевании у самого больного;

характера лечения и пси­хотерапевтической обстановки;

личности больного;

от­ношения к болезни дома родственников, сослуживцев по работе, знакомых, друзей.

Существуют различные варианты отношения к болез­ни, в основном определяемые особенностями личности больного человека.

Наибольшее число людей правильно оценивает за­болевание, выполняет назначение врача и соблюдает ре­жим. А сильные, уравновешенные, психически зрелые личности обычно правильно реагируют и адекватно оце­нивают заболевание, стремятся найти выход из ситуа­ции, созданной болезнью, преодолеть ее или приспосо­биться к ней. Но в этих случаях решающая роль при­надлежит психотерапевтическим беседам. Бывает, что иногда наблюдается сознательное стрем­ление человека скрыть свои болезненные расстройства, называемое диссимуляцией. Диссимуляция наблюдается в основном при заболеваниях, которые сопряжены для человека с некоторыми объективно или субъективно не­выгодными ситуациями. Чаще встречается при психозах.

Диссимуляция противоположна симуляции — поведе­нию, направленному на имитацию болезни или ее отдель­ных симптомов. При этом мотивами могут быть — дости­жение льгот, уклонение от обязанностей, стремление об­ратить на себя внимание, потребность в помощи, опеке. Личностный смысл симуляции и цели могут быть осоз­нанными и неосознанными. В последнем случае наблюда­ется у лиц с истерическими неврозами.

Многие авторы считают, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и интел­лектуальных ее возможностей. Так, например, у инфан­тильных незрелых личностей с чертами детскости часто наблюдаются вытеснения или отрицания болезни или, на­оборот, «ухода в болезнь». У людей астенических, тре­вожно-мнительных, например, часто не очень серьезное заболевание вызывает бурную реакцию тревоги. Заболева­ние вызывает и реакцию беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами.

Как отмечалось, реакция личности на болезнь зависит от возраста больного. На одну и ту же болезнь с одинако­вым исходом у больных отмечается различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста препятствует выполнению за­мыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный ко­нец. В соответствии с реакцией личности врач в беседе должен создать для больного новую жизненную установку обязательно с учетом его возможностей.

Личностные реакции зависят также от нарушений психической деятельности, которые вызваны соматичес­ким заболеванием.

Психологами выделяются тринадцать типов психоло­гического реагирования на заболевание.

Типология реагирования на заболевание создана А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов.

1. Природы соматического заболевания.

2. Типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера.

3. Отношение к данному заболеванию в референтной для больного груп­пе.

Эти типы объединены по блокам.

Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушает­ся, гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы.

Во второй и третий блок включаются типы реагирова­ния на болезнь, характеризующиеся наличием пси­хической дезадаптации в связи с заболеванием.

Второй блок включает типы реагирования преимуще­ственно с интрапсихической направленностью, то есть это тревожный, ипохондрический, неврастенический, ме­ланхолический и апатический тип. Эмоционально-аффек­тивная сфера отношений у больных с этими типами реа­гирования клинически проявляется в дезадаптивном по­ведении и реакциях по типу раздражительной слабости, а также в тревожном, подавленном, угнетенном состоя­нии. Характеризуется «уходом в болезнь», отказом от борьбы за здоровье, выздоровление.

Третий блок — типы реагирования с интерпсихичес­кой направленностью. Включает типы с таким сенсиби­лизированным отношением к болезни. Оно в большей сте­пени зависит от преморбидных особенностей личности больных — это сензитивный, эгоцентрический, параной­яльный и дисфорический. Пациенты с этими типами от­ношения к болезни при различных эмоционально-аффек­тивных реакциях на болезнь характеризуются и дезадаптивным поведением, которое может приводить к наруше­нию их социального функционирования.

Следует отметить, что отношение к болезни, обладая характеристиками, присущими психологическим отноше­ниям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и по­веденческий компоненты. Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание роли болезни и влияния на жизненное функционирование больного и предполагаемый прогноз. Эмоциональный — ощущение и переживание бо­лезни и всей ситуации, связанной с ней. Поведенческий — это связанные с болезнью реакции, способствующие адапта­ции или дезадаптации к ней, а также выработку определен­ной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью. Принятие роли больного, активная борьба с бо­лезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.