Шоки рассматриваются в лекции №7.

ЛЕКЦИЯ № 5

Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности.

Под О.Д.Н. следует понимать остро развивающееся патологическое состояние, при котором даже предельное напряжение механизмов жизнеобеспечения организма оказывается недостаточным для снабжения его тканей необходимым количеством кислорода и выведения углекислого газа.

О.Д.Н.- неспособность лёгких превратить притекающую к ним венозную кровь в артериальную.

В процессе дыхания в организме человека осуществляется три тесно связанных между собой процесса: 1) транспорт кислорода из внешней среды до альвеол - вентиляция; 2) перенос кислорода из альвеол в кровеносное русло (капилляры) - диффузия; 3) поступление кислорода из капилляров в ткани - перфузия. Углекислый газ выделяется из организма в обратном порядке.

На всех этих этапах могут произойти нарушения, патологические сдвиги, которые будут препятствовать как поступлению кислорода в ткани, так и выведению углекислого газа и всё это может привести к О.Д.Н.

Основные причины О.Д.Н.

• Нарушение проходимости дых. путей (инородное тело, опухоль, бронхо- и ларингоспазм, (статус астматикус); 2) Нарушение центральной регуляции дыхания (отравление снотворными и седативными, черепно-мозговые травмы, отёк головного мозга, менингиты); 3) Нарушение работы дыхательной мускулатуры (остаточная релаксация, ботулизм, столбняк, полиомиелит, переломы рёбер). 4) Низкое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе и- или высокое содержание углекислого газа в дыхательной смеси; 5) Нарушение кровообращения в малом и большом круге кровообращении и функциональные изменения лёгочной ткани; 6) Нарушение процессов тканевого дыхания.

Классификации О.Д.Н.

Великое множество.

По механизму расстройства лёгочного газообмена различают две основные разновидности О.ДН. - вентиляционная и паренхиматозная.

• Вентиляционная - обусловлена недостаточной вентиляцией всей газообменной зоны лёгких, что нарушает оксигенацию крови, вызывая гипоксию и выведение угл. газа из организма, приводя к развитию гиперкапнии. К вентиляционной О.Д.Н. приводят различные нарушения проходимости дых. путей, нарушения центральной регуляции дыхания, функциональная недостаточность дыхательных мышц.

• Паренхиматозная - развивается при несоответствии между вентиляцией и кровообращением. К развитию паренхиматозной недостаточности ведут различные нарушения функции лёгочной паренхимы и кровотока в лёгочных капиллярах. Это может наблюдаться при воспалении лёгких и опухолевых процессах, травмах лёгкого, аспирационном синдроме Мендельсона, синдроме «шокового лёгкого» и т д.

Клиника О. Д.Н.

Тахипноэ - один из самых частых симптомов, Дыхание не только учащено, но и поверхностное. Вентиляция альвеол недостаточна, развивается дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз.

Участие вспомогательной мускулатуры - чаще бывает при обструкции. Может быть парадоксальное дыхание.

Кашель - постоянный симптом Д.Н.. Как правило, он неэффективен, утомляет больного, не удаляет инородное тело или вязкую мокроту.

Стридор - острый хриплосвистящий звук при дыхании.

Одышка - может быть инспираторная, экспираторная и смешанная.

Гипоксия -снижение содержания кислорода в крови. В норме Ра О крови 70-90 мм.рт.ст.

Гиперкапния -повышение содержания угл. газа в крови. В норме Ра СО-40 мм.рт.ст.

По клиническим проявлениям и степени тяжести ОДН подразделяется на 4 стадии:

• Компенсированная -протекает скрыто. Может возникнуть небольшая одышка; чувство нехватки воздуха при лёгкой физической нагрузке.

• Субкомпенсированная - характеризуется одышкой, ощущением удушья даже в покое, появлением цианоза губ и ногтей, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.

• Декомпенсированная - резко усиливается цианоз и ощущение удушья, появляется психомоторное возбуждение, нарастает тахикардия, падает АД, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Больные часто занимают вынужденное положение.

• Терминальная - резко нарушается глубина и ритм дыхания. Разлитой цианоз, пульс нитевидный. АД низкое или не определяется, резкое угнетение сознания, вплоть до комы.

Интенсивная терапия при О. Д.Н.

Лечение больных с О.Д.Н. проводят дифференцированно, с учётом этиологии, патогенеза, а также типа Д.Н.

• Обеспечение проходимости дыхательных путей.

• Обогащение кислородом, оксигенотерапия.

• Применения противовоспалительных средств, препаратов улучшающих кровоснабжение в лёгких.

• При необходимости И.В.Л.

Поддержание проходимости ВДП при нейропаралитических расстройствах дыхания и коматозных состояниях достигается освобождением ротовой полости от скопления слизи, рвотных масс, предупреждение регургитации. В случае параличей мышц глотки, гортани, западении языка при коме могут быть использоваться воздуховоды, проводят интубацию трахеи, накладывают трахеостому.

При крупе (дифтерия, корь), отеке Квинке назначают глюкокортикоиды (преднизолон) по 90-120 мг, седативные средства. При появлении психомоторного возбуждения показаны ГОМК, диазепам, седуксен. Больным с дифтерийным крупом может потребоваться трахеостомия.

При ларингоспазме у больных столбняком, бешенством решающее значение имеет противосудорожная терапия (ГОМК, седуксен, реланиум, хлоралгидрат) в сочетании барбитуратами и миорелаксантами. В этом случае предполагается перевод больного на ИВЛ.

Важное значение в лечении ОДН имеет улучшение состава вдыхаемой смеси путём обогащения её кислородом. Самым доступным способом при спонтанном дыхании является подача хорошо увлажнённого кислорода со скоростью 5 л. мин через носовые катетеры.

При недостаточной эффективности вышеуказанных мероприятий и резковыраженном нарушении газообмена в лёгких прибегают к ИВЛ.

Показания к И.В.Л.

• Прекращение спонтанного дыхания.

• Резкое нарушение ритма дыхания (одышка более 40 в мин)

• Избыточная работа дыхательных мышц; участие вспомогательной мускулатуры.

• Прогрессирующие симптомы гиповентиляции и гипоксии - к ним относятся цианоз, серовато-землистый цвет кожи, потливость, тахипноэ или значительное затруднение дыхания, беспокойство и возбуждение, чувство удушья, нарушение сердечной деятельности.