История развития реаниматологии.

ЛЕКЦИЯ № 1

 

Сегодня мы приступаем к изучению новой для вас дисциплине-реанимации. Дословно - «ре» - возврат, «анималь» - жизнь, получается «возвращение к жизни». Наука, изучающая методы реанимации, называется реаниматологией.

В быту и ЛПУ мы часто видим ситуации, в которых жизнь человека зависит от своевременной и качественной неотложной помощи. Как правило, единственным лицом, кто может оказать такую помощь, может оказаться медицинский работник. А, учитывая тот факт, что в условиях родильного дома речь идет о спасении двоих пациентов - матери и будущего ребенка, становится понятным, что реаниматология, как предмет изучения, занимает первостепенное место в системе вашей подготовки по реанимации, так как именно вы в критических ситуациях должны оказать экстренную медицинскую помощь. Понятен тот факт, что, чем раньше вы это сделаете, тем успешнее проходит дальнейшее лечение, и тем благоприятнее оказывается исход и прогноз для жизни и здоровья пациентов.

По роду своей профессиональной деятельности вы будете непрерывно контактировать с беременными женщинами и при внезапном развитии критического состояния обязаны без промедления самостоятельно выполнить весь комплекс мероприятий, направленных на оживление. Экстренная помощь в таких ситуациях должна быть не только быстрой, но и в достаточной мере квалифицированной. Реанимация и интенсивная терапия могут быть успешными, если дана правильная оценка состояния больного, поставлен предположительный диагноз, выделен ведущий патологический синдром, выяснено основное патогенетическое звено, на которое нужно воздействовать в первую очередь, для того чтобы обеспечить стабилизацию жизненно важных систем кровообращения и газообмена. Необходимо так же обеспечивать контроль за состоянием функций этих органов.

Выполняя реанимацию с врачом акушером-гинекологом, вы становитесь активным помощником, который должен представлять себе весь ход реанимационного процесса и точно знать, что нужно делать в данной ситуации, не дожидаясь иногда даже указания врача.

 

Основные понятия

Термин реаниматология впервые в России предложил Неговский.

Реаниматология – наука о закономерностях угасания жизни, принципах оживления организма, профилактике и лечении терминальных состояний.

Задачи реаниматологии:

· изучение механизмов смерти и переходных периодов от жизни к смерти

· разработка методов оживления, борьбы со смертью и реализация их

· изучение состояния организма после оживления.

Реанимация – оживление организма с помощью различных методов.

Реаниматор – спасатель, проводящий оживление пациента.

Интенсивная терапия – комплекс методов лечения пациента, находящегося в терминальном состоянии, путём временного искусственного замещения жизненно важных функций организма с целью не допустить летального исхода.

Реанимационные мероприятия делятся на 2 группы:

1 группа – мероприятия, которые могут быть осуществлены на месте происшествия. Жизнь человека может быть сохранена, если оказавшийся рядом будет обладать подготовкой и навыками по оказанию реанимационной помощи. это должен делать каждый.

2 группа – реанимационные мероприятия, которые оказываются в условиях медицинских учреждений.

Основной задачей службы реанимации и интенсивной терапии является своевременное и эффективное осуществление комплекса лечебных мероприятий лицам с опасными для жизни расстройствами витальных функций, наступившими вследствие заболеваний, травм, операций, или в связи с другими повреждающими действиями на организм.

Организация отечественной реаниматологической службы была регламентирована приказом министерства здравоохранения СССР №841 от 11 июня 1986 года.

1 этап – догоспитальный. На этом этапе помощь оказывается любым человеком, имеющим навыки сердечно-лёгочной реанимации.

2 этап – скорая медицинская помощь. Специализированная реанимационная бригада, оснащённая реанимационными наборами, аппаратурой.

3 этап – поликлиники и ФАПы, оснащенные реанимационные наборами.

4 этап – госпитальный. Подразделения стационара могут быть представлены отделениями реаниматологии (в крупных больницах), объединёнными отделениями анестезиологии и реанимации, группами реаниматологии и анестезиологии (в небольших больницах), блок интенсивной терапии, центры реанимации в больших городах.

Говоря о госпитальном этапе, необходимо рассмотреть показания к госпитализации:

В отделение ОРИТ подлежат госпитализации пациенты с:

· острыми нарушениями гемодинамики различной этиологии (ОССН,

· кардиогенный и др. шок);

· острыми расстройствами дыхания и других функций жизненно

· важных органов и систем (ЦНС, паренхиматозные органы);

· острыми нарушениями обменных процессов

· в восстановительном периоде после агонии и клинической смерти

· тяжёлыми отравлениями

· крупными операциями и тяжёлым течением послеоперационного периода.

 

Причины остановки дыхания

1. Из – за обструкции дыхательных путей. Это часто встречается у малышей до года, так как они дышат через нос. Если ребенок простыл и у него закладывает нос, может произойти обструкция верхних или нижних дыхательных путей. Также это явление возникает из-за западения языка. Это может произойти в любом возрасте. Есть еще несколько причин возникновения обструкции:

· кровь,

· рвотные массы,

· слизь,

· инородное тело,

· отек или спазм голосовых связок,

· воспаление трахеи или гортаноглотки,

· травма,

· опухоль.

 

Если ребенок родился с аномально развитыми верхними дыхательными путями, то они легко подвергнутся обструкции. Обструкция нижних дыхательных путей возникает после:

· бронхоспазмов,

· пневмонии,

· отеке легких, аспирации,

· легочном кровотечении,

· утоплении.

2. Из – за депрессии дыхания при мышечных и неврологических расстройствах. Это происходит после:

· передозировки лекарств,

· отравления цианидами или угарным газом,

· инфекции ЦНС,

· кровоизлияния в ствол головного мозга,

· инфаркта,

· вторичное повреждение спинного мозга,

· нейромышечные заболевания,

· метаболических нарушений.

3. Из – за передозировки наркотиков или лекарств.

 

Симптомы остановки дыхания

Если у человека останавливается дыхание, то кожные покровы становятся синими и происходит нарушение сознания. Если не оказать во время первую помощь, то может остановиться сердце.

Перед тем как останавливается дыхание человек становится возбудимым, нервным и пытается дышать. При этом может возникнуть тахикардия и усилиться потоотделение, втягиваются межреберные промежутки и область грудино – ключичного сочленения. Если пациент болен ЦНС, то у него парадоксальное, затрудненное и нерегулярное дыхание. Бывают ситуации, что человек случайно проглатывает инородное тело, тогда его дыхание слабое, он может давиться и кашлять, ему трудно говорить.

Очень часто апноэ возникает у детей до 3 – х месяцев. Это происходит вследствие инфекционных процессов или метаболических расстройств.

Признаки клинической смерти:

А) Основные – отсутствие пульса на сонной артерии, отсутствие экскурсий грудной клетки, широкий зрачок без реакции на свет.

Б) Дополнительные – отсутствие сознания, цианоз, арефлексия, отсутствие кровотечения из раны, изолиния на ЭКГ.

Биологическая смерть организма – это необратимые изменения во всех органах и тканях и системах организма с распадом белковых структур. Она наступает непосредственно после клинической смерти и диагностируется по следующим клиническим симптомам, которые могут быть общими с клинической смертью, а могут быть характерными только для неё.

Общие симптомы:

1. Отсутствие пульса и АД;

2. отсутствие дыхания,

3. отсутствие сознания,

4. изменение кожных покровов.

Однако затем появляются признаки, присущие только биологической смерти.

1. температура тела приближается к температуре окружающей среды;

2. снижен тургор (тонус) глазных яблок,

3. отмечается помутнение и высыхание роговицы,

4. появляется положительный симптом Белоглазова или «кошачьего глаза»

Явные признаки биологической смерти (отдалённые):

· появление трупных пятен в отлогих местах живота; начинается через 30 минут после наступления биологической смерти;

· трупное окоченение (развивается через 4 – 6 часов после смерти и продолжается от 3 – х до 9 – ти суток);

При явных признаках биологической смерти оказание медицинской помощи бессмысленно.

Биологическая смерть – процесс необратимый!

Из – за трудностей в разграничении обратимого и необратимого состояния реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного. Это правило не распространяется на случаи с отчётливыми признаками биологической смерти.

ЛЕКЦИЯ № 2

Первичная СЛР

Сердечно – лёгочная реанимация проходит в три последовательных, при эффективности предыдущей, фазы /П. Сафар, Питтсбургский университет/.

Весь комплекс Сафар разделил на 3 стадии, каждая из которых имеет свою цель и состоит из трёх последовательных этапов.

1 стадия. Элементарное поддержание жизни или основные мероприятия по поддержанию основных жизненно важных функций организма (кровообращения и дыхания). Цель - экстренная оксигенация. Производится любым человеком, оказавшимся на месте происшествия, владеющим методикой реанимации. Задача этой фазы – установить факт клинической смерти, поддержать кровообращение и достаточно эффективный газообмен. Реализуется в виде комплекса или правила «ABC»:

А. Восстановление проходимости дыхательных путей – (air way open) –эйир вей опен «открой дорогу воздуху».

Для этого выполняют тройной приём Сафара:

1. Запрокинуть голову или разогнуть её в позвоночно – затылочном сочленении;

2. открыть рот;

3. выдвинуть вперёд и вверх нижнюю челюсть

Лучше, если под лопатки подложен валик.

После этого удаляют инородные тела из полости рта.

! Если есть подозрение на перелом шейного отдела позвоночника, приёмом Сафара пользоваться нельзя! Можно повредить спинной мозг на уровне шейного отдела.

В. Искусственное поддержание дыхания – (breathe) брезе – «дыхание для жертвы» –проведение ИВЛ методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Показания для дыхания «изо рта в нос» – перелом нижней челюсти, гематома в полости рта, травма языка. Каждый искусственный вдох должен проводиться в течение 2 секунд. При одновременном наблюдении за экскурсией грудной клетки и эпигастральной областью для достижения оптимального дыхательного объёма и предотвращения попадания воздуха в желудок. При этом реаниматолог перед каждым искусственным вдохом должен производить глубокий вдох. Дыхательный объём должен составлять 500 – 600 мл. Концентрация кислорода в атмосферном воздухе составляет 20,9%, углекислого газа 0,03%, азот 79%, а в выдыхаемом воздухе кислород 16 – 17%, углекислый газ 3,5-4 %.

С. Искусственное поддержание кровообращения – (circulation) циркулейшен. Осуществляется проведением непрямого или прямого массажа сердца, (наружный, закрытый или внутренний, открытый). Сущность закрытого массажа сердца – сдавление сердца, заполненного кровью, как анатомического образования, между двумя твёрдыми образованиями – грудиной и позвоночником. При этом происходит выброс крови из правого и левого желудочков сердца. Правильно проведённый наружный массаж сердца обеспечивает (в среднем) до 30% сердечного выброса и позволяет поддерживать СД на уровне 60 – 70 мм рт. ст. и ДД 40 мм рт. ст. Этого достаточно для поддержания кровообращения трех жизненно-важных систем (ЦНС, миокард, лёгкие). Частота компрессий должна составлять 80 – 100 в 1 минуту.

Правила проведения закрытого массажа сердца.

· Больной должен находиться на твёрдой основе.

· Зона приложения силы рук реаниматора располагается на границе средней и нижней трети грудины, строго по средней линии; реаниматор может находится с любой стороны больного. По Новым Европейским стандартам упростились рекомендации относительно расположения рук на грудной клетке. Теперь для проведения непрямого массажа сердца рекомендуется поместить руки на середину грудной клетки между сосками.

· Для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давление на грудину; руки массирующего выпрямлены в локтевых суставах, давление производит только запястье.

· Смещение грудины по направлению к позвоночнику (т.е. глубина прогиба грудной клетки) должна составлять 4 – 6 см.

· Соотношение между числом вдохов (дыхание изо рта в рот) и числом компрессий грудной клетки по Новым стандартам также претерпело изменения. Если раньше мы говорили о традиционном соотношении 1: 5, то сейчас принято соотношение 2: 30, что обеспечивает более эффективное мозговое и коронарное кровообращение.

Таким образом, в первую стадию реанимации мы должны обеспечить проходимость дыхательных путей, проводить ИВЛ «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и массаж сердца.

По Новым Европейским стандартам дана рекомендация при обучении непрофессионалов, которая может вызвать некоторое недоумение – это необязательность дыхания «изо рта в рот». Это связано с тем, что в стрессовых ситуациях плохо подготовленный человек не способен качественно выполнить несколько действий сразу. Американские учёные показали, что при такой рекомендации (только массаж, без искусственного дыхания) до больницы доезжало на 20% больше пострадавших. А выживших среди них было почти в полтора раза больше!

Реанимационный комплекс проводится по одному из трех вариантов:

1. До восстановления (хоть и неэффективного) сердечного ритма и дыхания.

2. До прибытия реанимационной бригады.

3. При отсутствии эффекта – до констатации признаков биологической смерти.

В случае наступления смерти на глазах медперсонала, проводится резкий удар в область сердца кулаком – прекардиальный удар, который, возможно, восстановит нарушенный ритм при фибрилляции сердца. Этот метод эффективен в первые 2 минуты.

В эту фазу (С) мы не теряем время на точную диагностику, не снимаем ЭКГ, не проводим дефибрилляцию, не вводим никаких медикаментозных средств.

Существует также прямой массаж сердца (внутренний, открытый).

Прямой массаж сердца применяется редко т.к. его использование сопряжено с частыми осложнениями. Тем не менее, есть ряд прямых показаний для его проведения

1. наличие открытой грудной клетки в условиях операционной;

2. подозрение на внутриторакальное кровотечение;

3. массивная тромбоэмболия легочной артерии;

4. неспособность сдавления грудной клетки из-за переломов костей грудной клетки или позвоночника.

Для осуществления прямого массажа сердце необходимо вскрыть грудную клетку разрезом в 5 межреберье слева. Естественно, делать это нужно как можно быстрее. Зильбер – от разреза до первого сжатия сердца не более 20 секунд.

Старая добрая Англия, шекспировские времена. Существовала так называемая «квалифицированная казнь» - палач должен был столь искусно и быстро вырезать сердце из груди казнимого, чтобы тот успел увидеть своё бьющееся сердце и моргнуть или кивнуть палачу в подтверждении его высокого класса (15 секунд).

2 стадия. Дальнейшее поддержание жизни. Цель – восстановление самостоятельного кровообращения – проводится медработником на месте происшествия или в машине скорой помощи. В эту стадию продолжается ИВЛ и массаж сердца.

D (drugs) – драгс – введение медикаментозных средств. Основной путь введения – внутривенный. Наиболее рационально введение в центральную вену, в катетер (подключичная, ярёмная или бедренная вена).

Можно также вводить лекарственные средства эндотрахеально, через интубационную трубку или введение в трахею через прокол кожи. В этом случае дозу препарата увеличивают в 1,5 – 2 раза.

Внутрисердечная инъекция – проводится при невозможности первых двух, в 5 – ом межреберьи по срединно – клюючичной линии. Этот метод в настоящее время используется редко, т.к. при этом часто повреждается миокард, лёгочная ткань, крупные сосуды и, кроме того, первые два метода вполне заменяют внутрисердечную инъекцию.

Лекарственные средства, наиболее часто используемые при реанимации:

1. Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1% - 1,0;

2. Sol. Noradrenalini hydrotartratis 0,2% - 1.0;

3. Sol. Ephedrini hydrochloridi 5% - 1,0;

4. Sol. Mesatoni 1% - 1,0;

5. Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1,0;

6. Sol. Lidocaini 2% - 5,0;Кордарон в амп 1мл – 50 мг.

7. Sol. Natrii hydrocarbonatis 4% - 100,0;или Трисамин.

8. Sol. Calcii chloridi 10% - 10,0.

Адреналин – учащает сердечный ритм и усиливает сердечные сокращения, тем самым, увеличивая, МОС. Суживает сосуды почек, кожи и п/к жировой клетчатки, расширяет сосуды сердца мозга, повышает АД. Вводится по 1 мл каждые 3 – 5 минут.

Норадреналин – в отличие от адреналина оказывает менее выраженный эффект на сердце, но даёт сильный сосудосуживающий эффект.

Эфедрин – близок к адреналину, но эффект более кратковременный.

Мезатон – помимо влияния на ССС возбуждает дыхательный центр и стимулирует ЦНС.

Атропин – понижает тонус блуждающего центра, уменьшает вероятность развития фибрилляции. Вводят 3 мл однократно.

Лидокаин – обладает выраженным антиаритмическим действием. Его вводят медленно из расчёта 1мг/кг, затем капельно.

Кордарон- также антиаритмический препарат, вводится при фибрилляции по 300 мг.

Прекращение реанимации

Возможно на любом этапе её проведения.

Неэффективность реанимации в течение 25 – 30 минут говорят о смерти мозга и наступлении биологической смерти.

Реанимационные мероприятия прекращают, если

· остановка кровообращения длиться более 30 минут, несмотря на все, правильно проводимые мероприятия;

· в течение 30 минут наблюдаются повторные остановки сердца, не поддающиеся терапии, и в то же время не наблюдается других признаков успешной реанимации (восстановление дыхания, сужение зрачков и т.д.);

· в процессе реанимации было обнаружено, что она не показана данному человеку;

· в течение 45 – 60 минут, не смотря на частичное восстановление дыхания, у пострадавшего отсутствует пульс и нет признаков восстановления функций мозга (зрачковые и другие рефлексы).

Исключение составляют:

· Реанимация детей.

· Если клиническая смерть наступила в условиях тотальной гипотермии.

· При рецидивирующей фибрилляции желудочков.

В этих случаях реанимацию проводят дольше 20 – 30 минут.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ОШИБКИ СЛР

Во время проведения ИВЛ

а) Разгибание головы в позвоночно-затылочном сочленении при травме шейного отдела позвоночника может привести к повреждению спинного мозга на этом уровне:

б) При недостаточной герметизации в.д.п. во время вдоха воздух может попасть не только в лёгкие, но и в желудок. В этом случае мы увидим вздутие в эпигастральной области. Перераздувание желудка часто ведёт к попаданию желудочного содержимого в ротовую полость (так называемая регургитация), а оттуда в верхние дыхательные пути (аспирация). При этом развивается синдром Мендельсона с развитием тяжёлой острой дыхательной недостаточности и смертельным исходом.

в) Слишком быстрый вдох ведёт к недостаточному раскрытию альвеол, поэтому вдох должен занимать не менее 50% дыхательного цикла.

г) Во время ИВЛ могут появиться травмы различными инструментами (ларингоскопом, роторасширителем, языкодержателем, корнцангом, отсосом и др.)

Особенности СЛР в педиатрии

Как правило, причиной смерти у новорожденных является гипоксия плода или асфиксия новорожденных Принципы проведения СЛР те же, что и у взрослых, но при этом учитываются анатомические и физиологические особенности новорождённых:

· Освобождение дыхательных путей производится одним пальцем или отсосом, а так же, подняв новорождённого за ножки (приём Буратино).

· ИВЛ проводят одновременно через рот и нос ребёнка, очень осторожно, учитывая эластичность грудной клетки и небольшой объём вдыхаемого воздуха.

· Массаж сердца проводят или двумя пальцами (указательным и средним) или большим пальцем надавливая на середину грудины в точке на 1 см ниже линии сосков с частотой 120 в 1 минуту, продавливая грудину на 1,5 – 2 см.

· Инфузию проводят в пупочную вену.

· Прекардиальный удар детям не проводят.

ЛЕКЦИЯ №3

ОТЕК ЛЁГКИХ

Варианты клинического течения:

· молниеносная (от нескольких секунд до 1 – 2 часов),

· острая (до 2 – 6 часов),

· подострая (от 1 суток до 1 недели),

· рецидивирующая (хроническая левожелудочковая недостаточность).

КЛИНИКА

Обычно приступ развивается остро, чаще в вечернее или ночное время. Появляется одышка, удушье, кашель, сначала сухой, а затем с отхождением пенистой розоватой мокроты. Одышка носит инспираторный характер (трудно сделать вдох). Больные испытывают чувство страха смерти, занимают вынужденное полусидячее или сидячее положение. Появляется акроцианоз, а затем цианоз. Нарастает гипоксия, во время которой возникает психомоторное возбуждение, сознание иногда спутанное. При осмотре можно видеть вздувшиеся шейные вены. Аускультативно в лёгких выслушиваются множество разнокалиберных влажных хрипов, тоны сердца приглушены. АД в зависимости от причины ОЛЖН может быть высоким (гипертонический криз) или низким (кардиогенный шок).

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Больному придают полусидячее положение, катетеризируют подключичную вену, при этом конец катетера должен располагаться в верхней полой вене или в правом предсердии.

· Прекращают или уменьшают пенообразование: в/в введение 33% этилового спирта, ингаляция 33% спирта через аппарат Боброва, антифомсилан 10% в виде аэрозоли.

· В/в введение седативных препаратов (седуксен, реланиум, оксибутират натрия, пипольфен, таламонал – фентанил с дроперидолом в соотношении 1:1, при этом используют обезболивающий эффект фентанила, который также угнетающе действует на возбуждённый дыхательный центр и сосудорасширяющий и седативный эффект дроперидола.

· Обязательна ингаляция кислородом, пропущенного через 33% спирт (пеногашение и оксигенация).

· При кардиогенном отёке лёгких дополнительно вводят сердечные гликозиды (коргликон, строфантин, дигоксин);

· При безбелковом отёке лёгких вводят белковые препараты (альбумин, протеин, плазму).

· При отёке лёгких на фоне гипертонического криза проводят гипотензивную терапию, начиная с дибазола, папаверина, сернокислой магнезии и заканчивая назначением ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, арфонад).

· Весьма эффективны при лечении ОЛЖН глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон). Они уменьшают проницаемость клеточных мембран, тем самым, способствуя купированию отёка лёгких, кроме того, они усиливают сократительную функцию миокарда.

· Для уменьшения ОЦК и разгрузки малого круга кровообращения назначают диуретики (лазикс, фуросемид).

· При безуспешности медикаментозной терапии и неэффективном спонтанном дыхании больного интубируют и начинают ИВЛ в режиме ПДКВ.

Молниеносное течение

Пациент не успевает предъявить жалобы. Внезапно появляется удушье, резкий цианоз, быстро исчезает сознание. АД не определяется, пульс нитевидный. Смерть наступает через 2 – 60 минут.

Помощь:

Интубация, ИВЛ, непрямой массаж сердца, срочная эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения.

Острое течение

Сопровождается одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, ангинозной болью в грудной клетке, крепитирующими хрипами в лёгких, кашлем. Развивается в течение нескольких часов.

Рецидивирующее течение

Повторные эпизоды немотивированной одышки, повышение температуры, затруднения дыхания, боль в груди, усиливающаяся при дыхании. Цианоз, беспокойство, тахикардия, потливость. Часто развивается коллапс. Нередко протекает бессимптомно.

Неотложная помощь:

1. Строгий постельный режим с возвышенным изголовьем.

2. Оксигенотерапия. Подача кислорода под давлением.

3. Катетеризация центральной вены.

4. Инфузионная терапия (реополиглюкин 400 мл в/в капельно).

5. Наркотические анальгетики: морфина гидрохлорид 1% – 1 мл, развести в 10 мл натрия хлорида изотонического.

6. Бронхолитики: эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в.

7. Антикоагулянты и тромболитики: гепарин 5000 – 10 000 ЕД в/в, фибринолизин 20 000 – 40 000 ЕД. в/в капельно в течение 3 часов, стрептокиназа 250 000 МЕ в/в капельно в течение 30 минут.

8. При отсутствии эффекта и артериальной гипертензии введение ганглиоблокаторов в/в медленно (пентамин, бензогексоний).

9. Мониторировать жизненно важные функции организма.

 

ЛЕКЦИЯ №4

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ОИМ – это некроз мышцы сердца вследствие остро возникшего и резко выраженного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Этиология: тромбоз (окклюзия или субтотальный стеноз) коронарной артерии, развившейся на фоне атеросклероза, спазма или эмболии.

Некроз чаще возникает в левом желудочке, так как он, имея большую мышечную массу, выполняет более значительную работу и требует большего кровоснабжения.

Периоды:

· острейший до 2 – х часов от начала заболевания, период острой ишемии до формирования некроза;

· острый до 10 – го дня от начала заболевания, период формирования некроза;

· подострый до 4 – 8 недель, формирование рубца;

· постинфарктный от 2 до 6 месяцев.

Клиника.

Основная жалоба – боль:

· интенсивная, продолжительная (более 15 – 20 минут), за грудиной с иррадиацией в левое плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть;

· чувство страха смерти;

· нарушения сердечного ритма;

· нестабильность АД;

· реакция на приём нитроглицерина неполная или отсутствует;

· ЭКГ: формирование зубца Q, дугообразный, приподнятый над изолинией зубец ST, отрицательный Т, «кошачья спинка».

Объективно: бледность кожи, похолодание конечностей, тоны сердца приглушены, возможна экстрасистолия, мерцательная аритмия, снижение САД, пульсового давления. На 2 – 3 день Т⁰С тела больного повышается до 37 – 38⁰С и держится до 7 дней.

Неотложная помощь

Общие мероприятия:

· физический и эмоциональный покой;

· обеспечить доступ свежего воздуха;

· по возможности начать оксигенотерапию.

Медикаментозная терапия

· Нитраты «нитроминт» по 1 таблетке через 5 минут (до 6 таблеток).

· Наркотические анальгетики – морфин 1% – 1,0 или нейролептаналгезия: фентанил 2,0 + дроперидол 0,25% – 1,0 (таламонал) в/в в разведении на 10 мл физ. раствора.

· Аспирин 0,25 (1/2 табл.) разжевать, гепарин 5000 ЕД. в/в струйно.

· β – блокаторы для профилактики аритмии, ограничения зоны инфаркта.

· Экстренная госпитализация в кардиологическое отделение, лёжа на носилках.

· Контроль ЭКГ.

 

Осложнения острого инфаркта миокарда:

· нарушения сердечного ритма и проводимости;

· острая сердечная недостаточность;

· разрывы сердца;

· острая аневризма сердца;

· тромбоз левого желудочка;

· ранняя постинфарктная стенокардия.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Это тяжёлое осложнение инфаркта миокарда, которое возникает при резком снижении сократительной функции мышцы сердца. При этом некроз миокарда более 30%.

Причины развития:

1. периферический рефлекторный спазм сосудов миокарда;

2. гипотония: низкое САД, ДАД, уменьшение пульсового давления;

3. нарушение функции ЦНС и вследствие снижения мозгового кровотока;

4. болевой синдром, нарушение ритма и проводимости сердца вследствие снижения коронарного кровотока.

Виды кардиогенного шока:

· Рефлекторный (болевой) – возникающий на высоте боли. Напоминая по некоторым своим проявлениям истинный кардиогенный шок, рефлекторный шок отличается от него кратковременностью и обратимостью. Он исчезает после устранения выраженных загрудинных болей, то есть для его лечения необходимо эффективное обезболивание (промедол, морфий, фентанил, таламонал, закись азота).

· Аритмический – причиной его является острое нарушение сердечного ритма, что приводит к значительному уменьшению сердечного выброса. Здесь преобладают случаи «тахисистолического шока», в основе которого лежит приступ желудочковой тахикардии или тахисистолической формы фибрилляции. Но бывает и «брадисистолический шок», который связан с полной атриовентрикулярной блокадой (приступы Морганьи – Адамса – Стокса) При своевременном купировании аритмии признаки шока исчезают.

· Истинный кардиогенный шок – наиболее тяжёлая форма шока, которая характеризуется неуклонным прогрессированием сердечной недостаточности, отсутствием эффекта от проводимой терапии. В 90% случаев заканчивается смертью.

Клиническая картина

Отмечается бледность кожных покровов (иногда они становятся пепельно – серыми.). Кожа покрыта холодным липким потом, губы и слизистые цианотичны, кожа может приобретать «мраморный рисунок». Снижается АД, диурез. Заторможенное спутанное сознание сменяется кратковременным психомоторным возбуждением. При истинном кардиогенном шоке часто развивается отёк лёгких.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КШ

Необходимо улучшить производительную работу сердца, ликвидировать спазм венечных сосудов, ограничить очаг ишемии и некроза.

1. С этой целью, прежде всего, нужно обеспечить необходимый уровень АД, чтобы в коронарных сосудах, сосудах печени и почек был минимально достаточный кровоток. Оптимальным является введение реополиглюкина 400 – 800 мл кап., со скоростью 100 мл за 10 минуту. В этот раствор добавляют 2 – 4 мл 0,2% раствора норадреналина. Эффективно повышает АД допамин, который вводят в/в со скоростью 20 – 25 мкг/кг/мин.

2. На фоне стабилизированного АД следует применять препараты, расширяющие периферические сосуды и улучшающие микроциркуляцию – нитроглицерин или нитропруссид натрия. Иногда эти препараты вводятся с допамином, параллельно в две вены.

3. При КШ необходимо адекватное обезболивание – промедол, морфин, фентанил, таламонал, закись азота.

4. При КШ сочетающимся с отёком лёгких, вводят быстродействующие мочегонные средства (лазикс, фуросемид).

5. Хирургический метод – стентирование, аортокоронарное шунтирование.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Внезапный резкий подъём АД, какой бы причиной это ни было вызвано, создаёт угрозу тяжёлых, часто необратимых поражений почек, разрыва аорты, отёка лёгких, кровоизлияний в мозг (инсульт).

С известной долей условности можно выделить 3 формы ГК:

Нейровегетативная форма.

Больные, как правило, возбуждены, беспокойны, испуганы; отмечается тремор конечностей, лицо гиперемировано, кожа влажная. Наблюдается усиленный диурез, при этом моча светлая, низкой плотности. Характерны тахикардия, подъём систолического АД.

Нейровегетативная форма

Клофелин 0,01% по 1 – 2 мл на 20 мл физ. раствора или 5% р – ра глюкозы медленно в течение 5 – 10 минут.

Дроперидол 0,25% по 2-5 мл в/в на физ. р – ре или глюкозе.

При отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии следуют подключать ганглиоблокаторы- 5% р – р пентамина, 2% р – р бензогексония, нитропруссид натрия.

Водно – солевая форма.

Увеличить дозу лазикса до 100 – 120 мг. Сернокислая магнезия 25% 10 – 20 мл в/в медленно.

Судорожная форма.

К вышеперечисленной терапии добавляют седативные и противосудорожные средства: седуксен, реланиум, аминазин, барбитураты. Увеличивают дозу сернокислой магнезии до 24 г сухого вещества в сутки (терапия по Бровкину.)

Неотложная помощь

· уложить пациента горизонтально, поднять ноги под углом 30⁰;

· расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

· похлопать по лицу;

· обрызгать холодной водой;

· дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

Если пациент приходит в себя не сразу после падения, следует исключить другие причины нарушения сознания (гипогликемия, эпилепсия, истерия) и полученную в результате падения ЧМТ. В случаях, когда обморок затягивается, необходимо чтобы больной сохранял горизонтальное положение с приподнятыми ногами. При стойкой тенденции к гипотензии показано в/в введение жидкости, при брадикардии- 1 мг атропина.

Коллапс – это экстремальное состояние организма с резким падением сосудистого тонуса и быстрым снижением ОЦК, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, падение АД и ВД, гипоксии мозга и угнетению жизненных функций организма.

В зависимости от этиологии выделяют 4 формы коллапса:

· Токсический – при острых отравлениях, воздействии ряда физических факторов: ток, высокая температура, высокая доза радиации.

· Инфекционный – как осложнение тяжёлых инфекционных заболеваний.

· Гипоксический – в условиях пониженного напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе, особенно в сочетании с пониженным барометрическим давлением.

· Ортостатический – при быстром переходе больного из горизонтального положения в вертикальное, при длительном стоянии. Он обусловлен перераспределением крови с увеличением общего объёма венозного русла и снижения притока к сердцу, из – за недостаточности венозного тонуса.

Диагностика

Побледнение кожи, виски покрыты холодным липким потом, конечности мраморно-синего цвета, глаза запавшие, черты лица заострены. АД резко снижено, пульс малый, частый, слабый, вены спавшиеся. У больного общая слабость, головокружение, озноб, жажда, учащенное поверхностное дыхание, одышка. Может быть, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Неотложная помощь

· Уложить пациента горизонтально на спину без подушки, ноги приподнять, дать понюхать нашатырный спирт.

· Обложить грелками, при сохраненном сознании - горячий крепкий чай или кофе.

· Оксигенотерапия по возможности.

· Остановка кровотечения при необходимости.

· Ввести в/в физ. раствор или 5% глюкозу 200 – 400 мл, кордиамин, кофеин, дофамин.

· Срочно госпитализировать под контролем АД, ЧСС, ЧДД.

ЛЕКЦИЯ № 5

Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности.

Под О.Д.Н. следует понимать остро развивающееся патологическое состояние, при котором даже предельное напряжение механизмов жизнеобеспечения организма оказывается недостаточным для снабжения его тканей необходимым количеством кислорода и выведения углекислого газа.

О.Д.Н.- неспособность лёгких превр