УЗИ брюшной полости (28. 08. 2017)

Печень:
левая доля – не увеличена, 60 мм (70).
правая доля – увеличена, 147 мм (140).
контуры – ровные.
структура – диффузно неоднородна.
эхогенность – повышена.
Желчный пузырь:
размеры – не увеличены, 76*28 мм (120*40).
стенка – не утолщена, 2-3 мм (4).
содержимое –не однородное – за счет пристеночной неподвижной структуры повышенной эхогенности, размерами 2*3 мм, без акустической тени.
конкременты – не определяются.
d. holedohus – 6 мм (6).
v. portae – 12 мм (12).
v. lienalis – 6 мм (6).
Поджелудочная делеза:
головка – не увеличена, 30 мм (30).
тело – не увеличено, 19 мм (20).
хвост – не увеличен, 29 мм (30).
эхогенность – повышена, эхоструктура неоднородная.
Селезенка: осмотрена фрагментарно:
размеры – не увеличены, 104*35 мм (120*60).
структура – однородна.
эхогенность – не изменена.
Почки:
Правая почка:
контуры – неровные.
размер – 116*48 мм (120*60).
паренхима – 15 мм (15).
конкременты – определяются – нельзя исключить в н/группе чашечек ед. 5 мм.
ЧЛС удвоена, расширена – умеренно чашечки, с кистами Д. 8-9 мм.
Левая почка:
контуры – неровные.
размер – 118*47 мм (120*60).
паренхима – 14 мм (15).
конкременты – четко не определяются.
ЧЛС удвоена, расширена – умеренно чашечки, с кистами Д. 10-15 мм.
Забрюшинные лимфоузлы: достоверно не визуализируются.

Заключение: Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Гепатомегалия за счет правой доли. Полип и перегиб желчного пузыря в теле. УЗ-признаки хронического нефрита. Нельзя исключить наличие мелкого конкремента в правой почке. Удвоение ЧЛС и кисты почек.

 

13. Протокол консультации: офтальмолог (25.08.2017)
Посещение в стационаре, первичное.
Диагноз: H25.0 Начальная старческая катаракта

Жалобы на постепенное снижение остроты зрения
Visus OD=0.6 OS=0.5
ВГД OD=20мм.рт.ст. OS=20 мм.рт.ст.

Движение глазных яблок в полном объеме. Биомикроскопия – OU: Веки и конъюнктива чистые. Слезные точки атоничны, дислоцированы. Нижний край верхнего века по зрачковому краю. Роговица – прозрачная, сенильная дуга. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка субатрофична, пигмент выщелочен, фотореакция зрачка сохранена. Хрусталик: умеренное помутнение кортикальных слоев. В стекловидном теле единичные плавающие помутнения. Глазное дно OU: ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, сосудистый пучок в центре, артерии сужены, прямолинейны, вены умеренно расширены, неравномерного калибра. В макулярной области диспигментация.

Заключение: Начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки OU.
Амбулаторно: Наблюдение и лечение у офтальмолога по месту жительства.

 

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 2012 году).

Сочетанные заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4.
Фон: Атеросклероз коронарных, почечных, церебральных артерий и аорты. Дислипидемия.

Осложнения: ХСН IIA стадии II ФК (NYHA). Суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия. Ожирение 2 степени.

 

Сопутствующие заболевания: Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия мозга 1 степени, стадия компенсации. Узловой зоб. Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь. Левосторонняя мастэктомия от 2008 года.

 

Обоснование клинического диагноза:

ИБС: Постинфарктный кардиосклероз.

1. Острый инфаркт миокарда в 2012 году (по медицинской документации);

2. На основании ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, суправетрикулярные и желудочковые экстрасистолы, снижение кровоснабжения боковой стенки левого делудочка, неполная БПНПГ;

3. На основании ЭхоКГ: зоны гипокинеза передне-боковой стенки левого желудочка.

Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4.

1. Наличие факторов риска: возраст 70 лет (>65 лет), артериальная гипертензия, ожирение, менопауза, смерть родственников;

2. На основании жалоб больной на повышение АД;

3. 3 степень: стойкое повышение АД выше 180/110;

4. III стадии: сопутствующие клинические состояния – сердца – ИБС: Инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, сосуды – церебро-васкулярная болезнь; Глаза - ангиосклероз сетчатки;

5. Риск IV: сочетание III стадии и 3 степени.

 

Атеросклероз коронарных, почечных, церебральных артерий и аорты. Дислипидемия.

1. Наличие ИБС;

2. Сенильная дуга.

ХСН IIА стадии II ФК (NYHA).

1. Следствие артериальной гипертензии, ИБС;

2. II А: нарушение гемодинамики в большом круге – отеки ног;

3. II ФК (NYHA): Умеренное ограничение физической активности. В покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, одышку.

Суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия.

1. На основании ЭКГ.

Ожирение 2 степени.

1. Индекс массы тела = 39,0 кг/ м²

Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия мозга 1 степени, стадия компенсации.

1. Снижение памяти, утомляемость, слабость, головная боль;

2. На основании консультации невролога от 16.08.2017 года.

Узловой зоб. Хронический панкреатит. Хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь. Левосторонняя мастэктомия от 2008 года.

1. На основании медицинской документации и анамнеза;

2. По данным УЗИ брюшной полости и почек: диффузные изменения поджелудочной железы. УЗ-признаки хронического нефрита. Наличие мелкого конкремента в правой почке. Удвоение ЧЛС и кисты почек.

План лечения:

· Режим III - палатный (полупостельный).

· Стол ОВД, диета 10.

· Дальнева (амлодипин + периндоприл) 10 мг + 8 мг 1 раз в день, утром.

· Бисопролол 5 мг 1 раз в день, утром.

· Верошпирон (спиронолактон) 50 мг 1 раз в день, утром.

· Аторвастатин 20 мг 1 раз в день, на ночь.

· Тромбо АСС (инкапсулированная ацетилсалициловая кислота) 100 мг 1 раз в день, вечером.