Изменения общего количества крови.

Гиперволемия - это увеличение общего обьема крови. Виды:

1.Гиперволемия простая или обыкновенная. Концентрация форменных элементов в плазме нормальная. Наблюдается при переливании большого количества крови или физической нагрузке (поступает в циркулирующую кровь из депо и тканевая жидкость). Показатель гематокрита нормальная.

2. Гиперволемия полицитемическая. Повышенная концентрация эритроцитов за счет усиления кроветворения в ответ на кислородное голодание тканей (гипоксия) – высотная, сердечная, легочная недостаточность, опухоль кроветворных органов. Повышенный показатель гематокрита.

3. Гиперволемия олигоцитемическая. Гидремия. Низкая концентрация эритроцитов.Показатель гематокрита низкая. Наступает при интенсивной трансфузии.

Гиповолемия. Гиповолемия или олигемия – умеьшение обьема циркулирующей крови. Виды:

1.Гиповолемия простая. Концентрация эритроцитов нормальная. Гематокрит в норме. Наблюдается при кровопотери, в шоковом состоянии.

2.Гиповолемия полицитемическая. Относительный эритроцитоз. Гематокрит – высокий. Наступает при обезвоживании, перегревании, ожогах, интенсивной рвоте.

3. Гиповолемия олигоцитемическая. Эритроцитопения. Наступает при кровопотерях, анемиях.

Анемии - это состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов, или гемоглобина (Hb), или эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.

Классификация анемий (А):

1. При сравнительной оценке снижения количества эритроцитов и количества Hb основным тестом является цветовой показатель (ЦП) - среднее содержание Hb в одном эритроците. По этому признаку различают следующие виды анемий: а) Нормохромная А. - с нормальным (0.9-1.0) цветовым показателем. Этот вариант анемии свидетельствует о пропорциональном, равномерном снижении Hb и эритроцитов в единице объема крови. б) Гипохромная анемия - со снижением (менее 0.9) ЦП. Этот вид анемии свидетельствует о том, что количество Hb снижено в большей степени, чем эритроцитов. в) Гиперхромная анемия - с повышением (более 1.0) ЦП. Этот вид анемии встречается в тех случаях, когда общее количество эритроцитов снижено в большей степени, чем общее количество Hb. 2. По регенераторной способности костного мозга: а) регенераторные; б) гиперрегенераторные; в) гипорегенераторные; г) арегенераторные. 3. По размеру клеточных элементов (эритроцитов) анемии бывают: а) нормоцитарные; б) макроцитарные; в) микроцитарные. 4. По типу кроветворения анемии подразделяют на: а) анемии с эритробластическим типом кроветворения (нормобластическая); б) анемии с мегалобластическим типом кроветворения (мегалобластическая). 5. По этиологии и патогенезу различают следующие группы анемий: а) анемии вследствие кровопотерь – постгеморрагические; б) анемии вследствие повышенного кроворазрушения – гемолитические; в) анемии вследствие нарушения кровообразования - B₁₂-дефицитная и фолиеводефицитная анемии, железо-дефицитная анемия.

Постгеморрагические анемии могут быть острыми и хроническими. Острая постгеморрагическая анемия возникает после одномоментной, быстрой массивной кровопотери. Такая ситуация возникает при ранении крупных сосудов, кровотечениях из внутренних органов. Стадии острой постгеморрагической анемии: 1) В первое сутки после острой кровопотери в крови наблюдается относительно равномерное уменьшение количества эритроцитов и Hb, цветовой показатель (ЦП) в пределах нормы (нормохромная анемия). 2) Через 2-3 дня после кровопотери количество эритроцитов немного уменьшается за счет поступления тканевой жидкости в сосуды (относительная эритропения) и разрушение эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (абсолютная эритропения). 3) На 4-5 день усиливается эритропоэз за счет возросшей при гипоксии выработки эритропоэтина. В крови увеличивается количество полихроматофильных эритроцитов, ретикулоцитов, появляются нормобласты (регенераторня анемия), ЦП снижается (гипохромная анемия), т.к. ускоренная регенерация опережает созревание клеток, которые не успевают потерять признаки своей незрелости (ядро, гранулы) и насытиться Hb. Кроме того, острая кровопотеря приведет к дефициту железа и снижению синтеза гема. Хронические постгеморрагические анемии возникают при небольших по объему, но частых и длительных кровотечениях (при язвенной болезни желудка, геморрое, и др.), при нарушении гемостаза (геморрагический диатез). К этой категории анемии относится также анкилостомная анемия развивающаяся при инвазии паразитами из класса нематод. Паразит прикрепляется к стенке тонкой кишки и питается кровью хозяина. Это вызывает травматизацию кишечной стенки и кровотечение. Картина крови. Основным гематологическим признаком хронической постгеморрагической анемии является сильная гипохромия эритроцитов, которая свидетельствует о резком снижении синтеза Hb из-за дефицита железа. Хронические потери крови приводят к истощению депо железа, поэтому хронические постгеморрагические анемии всегда железодефицитные. Для такой анемии характерен микроцитоз. При угнетени кроветворения эта анемия может быть гипо - и арегенераторной.

Гемолитические анемии - характеризуются преобладанием процессов разрушения эритроцитов над процессом их образования. Усиление распада эритроцитов может быть обусловлено приобретенными или наследственными изменениями метаболизма и структуры мембраны, стромы эритроцитов или молекул Hb; повреждающим действием физических, химические, биологических гемолитических факторов на мембрану эритроцитов; замедлением движения эритроцитов в межсинусовых пространствах селезенки, что способствует их разрушению макрофагоцитами; усилением активности макрофагоцитов. Гемолитические анемии: Наследственные: 1. Эритроцитопатии: a) нарушение структуры оболочки с изменением формы (наследственный микросфероцитоз или А.Минковского-Шоффара, наследственный овалоцитоз); б) энзимопатии – дефицит ферментов пентозо-фосфатного цикла, гликолиза и др. (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа А). 2. Гемоглобинопатии: а) наследственный дефект синтеза цепей глобина (d- и b-талассемия); б) наследственный дефект первичной структуры глобина (серповидно-клеточная анемия). Приобретенная: а) токсическая (гемолитические яды: соединения мышьяка, свинца; токсины возбудителей инфекций: гемолитический стрептококк, анаэробный малярийный плазмодий); б) иммунная (переливание несовместимой крови, Rh-несовместимость матери и плода; образование аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарств, вирусов); в) механическая (механическое повреждение эритроцитов при протезировании сосудов, клапанов); г) приобретенная мембранопатия (соматическая мутация под действием вирусов, лекарств с образованием патологической популяции эритроцитов, у которых нарушена структура мембраны).

Наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара. Неполноценность эритроцитов при болезни Минковского-Шоффара обусловлена генной недостаточностью синтеза АТФ, необходимого для поддержания двояковыпуклой формы эритроцитов. Между уровнем энергетического обмена эритроцитов и их формой существует тесная связь, определяемая концентрацией в них АТФ. При падении содержания АТФ ниже 10% от нормы эритроциты теряют ионы калия, в них поступает избыточное количество ионов Nа и воды. При этом эритроциты изменяют свою форму и превращаются в сфероциты. Кроме того, понижается их осмотичесая резистентность, что связано с уменьшением содержания в мембране актомиозиноподобного белка, падением количества фосфолипидов и холестерина.

Картина крови при наследственных гемолитических анемиях. Отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка, но эритропоэз часто может быть не эффективным (когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов). При частых гемолитичес-ких кризисах может быть регенераторная анемия. В мазке крови, наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихро-матофилия, единичные ядерные формы эритроцитов),находится дегенеративно измененные клетки (например, микросфероциты при болезни Минковского-Шоффара).

Картина крови при приобретенных гемолитических анемиях. Приобретенная гемолитическая анемия может быть по типу кроветворения нормобластической, по регенераторной способности костного мозга - регенераторный, по ЦП - нормо - или гипохромной. Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживают клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.

Анемии вследствие нарушения кровообразования. B₁₂-дефицитная и фолиеводефицитная анемия - это анемии связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина B₁₂ и фолиевой кислоты.

Этиология. 1. Недостаток витамина в пище. 2. Неусвоение витамина B₁₂ в желудке, что может быть связано с нарушением функции фундального отдела желудка, который вырабатывает гастромуко-протеин (витамин B₁₂ усваивается в комплексе с гастромукопртеином). Нарушение функции обкладочных клеток вызывается воздействием на них аутоантител (пернициозная анемия или Аддисона-Бирмера или злокачественное малокровие). Кроме того, подобное состояние может возникнуть после резекции желудка.3. Неусвоение витамина B₁₂ в кишечнике (при резекции тонкой кишки, опухоли, спру, дифиллоботриозе, алкоголизме).4. Повышенное расходование витаминов при беременности.5. Нарушение депонирования витаминов в печени при ее диффузном поражении.

Патогенез. Дефицит витамина B₁₂ и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Замедление репликации ДНК прежде всего заметно в тканях, где в норме деление клеток происходит наиболее часто - в клетках крови и эпителия желудочно-кишечного тракта. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации (об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной облочки)). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1.0).Обычное физиологическое слущивание эпителия ЖКТ из-за нарушения клеточного деления не восстанавливается. Поэтому развиваются атрофически-воспалительные процессы в эпителии всего ЖКТ. При этом всасывание витаминов еще более нарушается.В результате недостатка витамина B₁₂ в организме накапливается метилмалоновая кислота, которая токсична для нервных клеток. Кроме того, при дефиците витамина B₁₂ в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и приводит к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепно-мозговые и периферические нервы.

Картина крови. B₁₂-дефицитная и фолиево-дефицитная анемия - это анемии мегалобластические, гиперхромные, макроцитарные. В мазке крови появляются мегалоциты - клетки патологической регенерации костного мозга и мегалобласты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которой характерна раняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гиперхромия, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбо - и лейкоцитопения с атипическими клетками. Дефицит витамина B₁₂ (цианкоболамина) →:1. Нарушение перехода: фолиевая кислота → тетрагидрофолиевая кислота → тимин → ДНК. Нарушение клеточного деления, при котором страдают активно размножающиеся клетки:а) кроветворной ткани (анемия);б) ЖКТ (воспалительно-атрофические процессы в слизистой).2. Нарушение перехода метилмалоновой кислоты в янтарную → накопление метилмалоновой кислоты, которая оказывает токсическое действие на нервную систему;3. Синтез жирных кислот с измененной структурой → нарушение образования миелина.

Железодефицитная анемия - это анемия вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, потреблением и потерей. Это самый распространненый вид анемии (80% всей заболевемости анемией). Этиология. 1. Хронические кровопотери, приводящие к потере железа вместе с эритроцитами. 2. Повышенная потребность в железе (в период роста, созревания, беременности, лактации). 3. Алиментарная недостаточность железа. 4. Неусвоение железа: а) при ахлоргидрии (соляная кислота ионизирует железо, что необходимо для его усвоения); б) при авитаминозе витамина C (витамин C стабилизирует железо в двухвалентной форме, а трехвалетное железо организмом не усваевается); в) при энтеритах и резекции тонкой кишки. 5. Нарушение транспорта железа (наследственная атрансферринемия, гипотрансферринемия при поражениях печени). 6. Недостаточная утилизация железа из его резерва (при инфекции, интоксикации). 7. Нарушение депонирования железа (при гепатитах, циррозах).

Патогенез. Недостаток железа в организме проявляется исчезновением гемосидерина в клетках печени и селезенки, снижением количества сидеробластов и сидероцитов в костном мозге. В крови уменьшается содержание сывороточного железа и степень насыщения им трансферрина (белка-переносчика железа), что ведет к снижению транспорта железа в костный мозг. Нарушается включение железа в эритроцитарные клетки, при этом снижается синтез гема и глобина, уменьшается активность некоторых ферментов в эритроцитах,что вызывает повышение их чувствительности к окислителям (т.к. неполноценность ферментативных процессов ведет к неустойчивости клеточных мембран), и эритроциты подвергаются гемолизу под действием окислителей. Продолжительность жизни эритроцитов уменьшается. Наряду с патологическими изменениями эритропоэза, дефицит железа в организме приводит к уменьшению миоглобина и активности железосодержащих факторов тканевого дыхания. Развивается гемическая анемическая гипоксия, а это ведет к атрофическим и дистрофическим процессам в тканях и органах (особенно в ЖКТ и миокарде). Картина крови. Железодефицитная анемия - это анемия нормобластическая, гипохромная (из-за недостаточной гемоглобинизации). В мазке крови наблюдается анизоцитоз (микроцитоз), пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов зависит от регенерирующей способности костного мозга (анемия может быть сначала регенераторной, а затем гипорегенераторной). Количественные показатели красной крови в норме (эритроциты у м – 4-5, у ж – 3,9-4,7; СДЭ 7,5 мкм; гемоглобин у м – 130-160, у ж – 120-140; цветовой показатель 0,8-1,05; ретикулоциты до 1%).

Патофизиология лейкона

Общие лейкоцитозы и лейкопении. Лейкоцитоз встречается чаще. Его причины - острое повреждение тканей - острые воспаления, острые инфекции, аллергические повреждения тканей, некроз тканей, острая кровопотеря, острый гемолиз эритроцитов - в этом случае лейкоцитоз является реактивным, как защитное приспособление и его уровень соответствует степени повреждения. Но лейкоцитоз может быть и опухолевого происхождения – бластомогенные лейкоцитозы, здесь нет защиты. Некоторые формы хронических лейкоцитозов бывают с очень большим колличеством лейкоцитов - 20-50 тыс в мл., а при бластомогении 5-1млн в мл. Лейкоцитозы наряду с патологическими, могут быть и физиологическими - у новорожденных, беременных, алиментарный, миогенный.

Механизмы лейкоцитоза - нейрогормональная регуляция, то есть симпатическая система увеличивает лейкоцитоз, и осуществляет перераспределение в кровеносном русле из маргинального (пристеночного) слоя в осевой кровоток, а парасимпатическая снижает. Лейкопоэтины регулируют конкретные механизмы усиления размножения и созревания клеточных элементов в костном мозге. Виды патологических лейкоцитозов. Лейкоцитозы возникают в начальных периодах любых инфекций, острых воспалений, в распаде тканей, при экзо- и эндотоксических воздействиях, шоке, послеоперационных состояниях, острой постгеморрагической анемии. В патогенезе патологических лейкоцитозов выделяется 3 основных момента: а) непосредственная стимуляция токсинами костного мозга, б) стимуляция костного мозга гормонами стресса, положительное миелотропное действие АКТГ, в) действие лейкопоэтинов (белки образующиеся в почках при распаде лейкоцитов).

Лейкопении также могут быть физиологическими: во время сна, длительного белкового голодания, при умственных и физических перегрузках, у 6 % людей, как вариант нормы. Лейкопении - при ваготонии, при падении давления, при повышении аппетита, повышенной зябкости, выраженном красном дермографизме.

Патологическая лейкопения: развивается в разгар большинства вирусных заболеваний и брюшного тифа, при передозировке лекарственных препаратов, при спленомегалии (в норме селезенка продуцирует ингибиторы гемопоэза всех ростков, а все стимуляторы продуцируются в почках). Лейкопения - признак недостаточности кроветворения. Причины: острые вирусные инфекции - грипп, корь, краснуха, хронические бактериальные инфекции, радиация, лекарственные препараты - иммунодепрессанты, тяжелые поражения печени - гепатит, цирроз. Также лейкопения может быть при дефиците железа и витамина B₁₂.

Механизмы лейкопении: 1) угнетение лейкопоэза, нарушения созревания и выхода в кровь, 2) повреждение в кровеносном русле - иммунными антителами, токсинами, 3) перераспределение - уход в ткани. Признаки дегенерации: 1) крупная токсогенная базофильная зернистость (коагуляция белков цитоплазмы токсинами микробов или токсичными продуктами); 2) вакуолизация цитоплазмы и ядра; 3) истощение зернистости в гранулоцитах, то есть клетки продуцируются токсически пораженным костным мозгом; 4) появление в цитоплазме телец Князькова - Деля, это остатки базофильной молодой цитоплазмы в виде голубой ваты, чаще встречается у детей; 5) гиперсегментация ядер у сегментоядерных нейтрофилов от 5 до 20 сегментов; 6) анизоцитоз лейкоцитов-макрополициты на стадии юных и палочкоядерных.

Нейтрофильный лейкоцитоз отражает общую защитную реакцию организма на повреждение при инфекциях, травмах, деструктивных процессах, при стрессе, бывает и перераспределительный. Нейтропения отражает отсутствие реакции организма, является признаком повреждения, отражает угнетение гранулопоэза, но может быть и перераспределительной. Эозинофилия часто отражает аллергизацию организма, сопутствует при параз-итарных инвазиях. Эозинопения может являться признаком повреж-дения, но также отражает нормальную деятельность системы гипо-таламус-гипофиз-кора надпочечников, включение которой имеет место при стрессе. Лимфо-моноцитоз наиболее характерен при хронических инфекциях, снижение их количества может быть признаком иммуноде-фицита. Моноцитоз отражает защитную реакцию, сопровождающуюся мощной фагоцитарной защитой, и является благоприятным признаком.

Лейкозы – опухоли, возникающие из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга. Сегодня известно несколоко групп этиологических факторов: 1. Вирусы. Как правило, это РНК-содержащие вирусы, а также ДНК-содержащие вирусы, которые относятся к герпес-вирусам. 2.Химические канцерогенные вещества. Это химические растворители, инсектициды, нефтепродукты и др. Преимущественными вариантами лейкозов, возникающих под действием химических. канцерогенов, являются миеломоноцитарный, моноцитарные лейкозы, эритромиелоз и хронический миелолейкоз. Лейкозы у больных злокачественными новообразованиями, леченных цитостатиками, возникают в 500-1000 раз чаще, чем спонтанные. 3. Ионизирующая радиация.4. Генная патология. В качестве возможных факторов наследственной предрасположенности к лейкозам называют сниженную резистентность хромосом к действию мутагенных факторов, а также недостаточную активность ферментных систем репаративного синтеза нуклеиновых кислот.

Патогенез. Под действием канцерогенов трансформации подвергается одна гемопоэтическая клетка, из которой вскоре образуется (в процессе пролиферации) клон однотипных клеток. Важным условием, способствующим опухолевой трансформации клеток гемопоэтической ткани, является снижение активности антитрансформационных механизмов противоопухолевой защиты. Злокачественная трансформация клетки происходит в результате нарушения функции протоонкогенов и генов-супрессоров опухолевого роста. Мутации этих генов могут сопровождаться повышением пролиферативного потенциала клетки. Выделяют два основных механизма нарушения функции протоонкогенов лейкозных клеток: 1. Аберрации, приводящие к структурным изменениям протоонкогена и формированию гибридных генов. В результате происходят качественные изменения белков, приобретающих онкогенную активность. 2. Генетические перестройки, сопровождающиеся переносом протоонкогена в область генов иммуноглобулина или генов рецептора Т-лимфоцитов. Механизмом нарастания степени злокачественности является опухолевая прогрессия. Основные проявления опухолевой прогрессии при лейкозах: 1) трансформация лейкозов из моноклоновых в поликлоновые; 2) переход лейкозов от алейкемической формы в лейкемическую; 3) метастазирование лейкозных клеток во внекостномозговую гемопоэтическую ткань, а также вне органа гемопоэза; 4) угнетение нормальных ростков кроветворной такни с развитием анемии, тромбоцитопении, лейкопении; 5) снижение числа относительно дифференцированных опухолевых клеток и увеличение бластных их форм; 6) уменьшение ферментативной активности лейкозных клеток; 7) нарастание признаков клеточного атипизма; 8) формирование устойчивости к воздействию противоопухолевых агентов. Процесс опухолевой прогрессии является основой формирования атипического роста, обмена, функции и структуры лейкозных клеток. Классификация лейкозов. По морфологии лейкозных клеток лейкозы делят на: острые, при которых субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки (клетки 2, 3, 4 классов гемопоэза). Опухолевые клетки утрачивают способность к дифференцировке; хронические, при которых субстрат опухоли составляют созревающие и зрелые клетки. В зависимости от общего количества лейкоцитов и наличия бластных клеток в периферичекой крови выделяют четыре формы лейкоза: 1. Лейкемическая (число лейкоцитов более 50-80х10⁹ в л), наличие большого количества бластов. 2. Сублейкемическая (число лейкоцитов выше нормы, но не более 50-80х10⁹ в л), как правило, наличие большого количества бластов. 3. Лейкопеническая (число лейкоцитов ниже нормы), наличие бластов. 4. Алейкемическая (число лейкоцитов в пределах нормального диапазона), бластные клетки не обнаруживаются. В костном мозге наблюдается увеличение количества атипичных лейкоцитов, их бластных форм.