Госпитализация больных при бронхиальной астме

Вопрос о госпитализации решается с учетом общего течения заболевания, состояния больного в межприступный период. При некупирующемся приступе и при астматическом состоянии необходима срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Транспортировка предпочтительна в положении сидя или полусидя. В пути обычно требуются оксигенотерапия, повторное введение медикаментозных средств.

 

ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ.

 

Стенокардия – приступ острой боли за грудиной, обусловленный преходящей недостаточностью коронарного кровообращения. Основной отличительный признак стенокардии – приступообразность. Боль имеет достаточно четкие начало и конец. По характеру боль чаще сжимающая, давящая, жгучая. Как правило, она локализуется за грудиной, иногда в эпигастральной области и в области верхушки сердца. Характерна иррадиация боли в левую половину грудной клетки, в левую руку, левую лопатку и плечо, шею, нижнюю челюсть. Физическая нагрузка провоцирует либо усиливает боль, вследствие чего больной во время приступа старается не двигаться, замирает. Провоцирующими факторами для возникновения боли являются также морозная погода, холодный влажный ветер, состояние после еды, эмоциональный стресс. Для стенокардии характерны умеренная интенсивность, небольшая продолжительность болей (не более 30 минут, чаще менее 10 минут), хороший эффект от приема нитроглицерина (боль обычно купируется через 2-3 минуты после приема препарата). При объективном обследовании со стороны сердечно-сосудистой системы существенных отклонений может и не быть. Иногда в момент приступа стенокардии на ЭКГ удается зарегистрировать депрессию или подъем сегмента ST.

 

Неотложная помощь:

1. Удобно усадить пациента.

2. Измерить АД, подсчитать ЧСС.

3. Полный покой; приток свежего, но не холодного воздуха.

4. Отвлекающие процедуры: горчичники на область сердца, на спину, грелки к ногам и кистям рук.

5. Нитроглицерин под язык 1-2 таб. (0, 0005 г) или его аналоги. При отсутствии эффекта прием нитроглицерина повторять через каждые 3-5 минут под контролем АД. При непереносимости или невозможности введения нитроглицерина можно давать бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов.

6. Дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты для профилактики инфаркта миокарда.

7. При отсутствии эффекта расценивать состояние больного как предынфарктное или ИМ и проводить мероприятия как при ИМ.

 

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

Инфаркт миокарда – некроз участка сердечной мышцы – развивается в результате нарушения ее кровоснабжения.

Выделяют следующие клинические формы дебюта заболевания: ангинозная, астматическая, абдоминальная (гастралгическая), аритмическая, церебральная. У 15-20 % пациентов инфаркт миокарда протекает бессимптомно и постинфарктный кардиосклероз выявляется как случайная электрокардиографическая находка.

На догоспитальном этапе главные цели при оказании неотложной помощи при неосложненном инфаркте миокарда:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Предупреждение развития возможных осложнений.

3. Борьба с тромбообразованием, увеличение коронарного кровотока в ишемизированную зону.

4. Ограничение зоны ИМ.

 

Основные лекарственные препараты	Цель терапии
Нитраты	1,3,4
Бета-блокаторы	2,3,4
Гепарин (аспирин)	3,4
Наркотические анальгетики

 

1. Полный покой, строгий постельный режим; приток свежего, но не холодного воздуха.

2. Измерить АД, ЧСС.

3. Нитроглицерин под язык 1-2 таб. (0, 0005 г). При отсутствии эффекта прием повторять через каждые 10-15 минут под контролем АД.

4. Снять ЭКГ. Подключить пациента к кардиомонитору.

5. Дать 100% увлажненный кислород.

6. Если предварительный повторный прием нитроглицерина боль не снял, то необходима терапия наркотическими анальгетиками. Препаратом выбора в данном случае является морфин, обладающим анальгетическим, седативным действием и благоприятным влиянием на гемодинимику вследствие вазодилатирующих свойств. Препарат вводят в/в дробно: 1 мл 1% раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл и вводят 5-10 мл каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензия, угнетение дыхания, рвота). Для уменьшения побочных действий и усиления обезболивающего эффекта при брадикардии используют комбинацию наркотических анальгетиков с атропином (0,5-0,75 мл 0,1% раствора).

Для лечения ангинозного приступа применяют также нейролептаналгезию: комбинированное внутривенное введение 0,05-0,1 г (1-2 мл 0,005%) анальгетика фентанила и 5 мг (2 мл 0,25% раствора) нейролептика дроперидола. Применение этой комбинации может оказаться эффективным и в тех случаях, когда не удается купировать боль с помощью наркотических анальгетиков. Побочное действие нейролептаналгезии менее выражено, однако могут возникать снижение АД и угнетение дыхательного центра. По возможности используют готовую смесь этих препаратов - таламонал. При рецидивировании болевого синдрома повторное введение фентанила возможно через 30 минут.

У пациентов преклонного возраста с сопутствующими обструктивными заболеваниями легких, а также при брадикардии более безопасно применение промедола в дозе 10-20 мг.

Эффективный метод борьбы с затянувшимся ангинозным приступом - ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом. Начинают с ингаляции кислорода в течение 1-3 минут, затем используют закись азота (20%) с кислородом (80%); после засыпания больного переходят на поддерживающую концентрацию газов – 50:50%.

7. Для восстановления коронарного кровотока в острейшей стадии инфаркта миокарда при отсутствии противопоказаний (инсульты, желудочное или другое кровотечение, тяжелая травма, хирургическое вмешательство и др.) используют системный тромболизис. Внутривенное введение препаратов эффективно, если начато в первые часы – менее 6 ч - заболевания (оптимально – на догоспитальном этапе). Наиболее часто используется стрептокиназа. Стрептокиназу вводят внутривенно капельно (разводят в 100 мл физиологического раствора) 1 млн ЕД за полчаса или 1 500 000 ЕД за час.

Затем под контролем состояния свертывающей системы крови переходят к применению гепарина и антикоагулянтов непрямого действия. Лечение гепарином начинают с создания достаточной терапевтической концентрации его в крови, первая доза его должна быть не ниже 10 000-15 000 ЕД. Действие гепарина при внутри­венном введении начинается немедленно и продолжается 4-6 ч. Помимо тормозящего действия гепарина на все три фазы свертывания крови, он оказывает обезболивающий эффект при инфаркте миокарда

8. Купировать болевой синдром, левожелудочковую недостаточность, артериальную гипертензию, уменьшить зону некроза позволяет в/в капельное введение нитратов.

9. Применение β-адреноблокаторов снижает потребность миокарда в кислороде, уменьшает размеры инфаркта миокарда, подавляет желудочковые аритмии: анаприлин 180-240 мг в сутки внутрь в 4 приема.

10. С первого дня заболевания всем больным показано назначение малых доз аспирина – 100-300 мг в сутки.

11. Для лечения желудочковых экстрасистолий препаратом выбора на фоне инфаркта миокарда является лидокаин. Он вводится в/в струйно из расчета 1 мг/кг массы тела с последующей капельной инфузией 2-4 мг/мин. Не рекомендуется применявшееся ранее профилактическое введение лидокаина (препарат увеличивает летальность вследствие асистолии). Больным с застойной сердечной недостаточностью, заболеваниями печени дозу лидокаина уменьшают вдвое.

12. Контроль за ЭКГ - динамикой.

В острую стадию ИМ не применяют (!) курантил, коринфар (нифедипин), дигоксин, строфантин, трентал.

Госпитализация - в палату интенсивного наблюдения специализированных кардиологических отделений (при отсутствии таковых - в тера­певтическое отделение) больниц (после проведения всех необходимых лечебных мероприятий) на машинах скорой медицинской помощи после некоторой стабилизации состояния с применением капельного в/в вливания лекарственных препаратов, оксигенотерапии, при необходимости – аналгезии закисью азота. Транс­портируют больных на носилках. В пути следования каждые 10-15 минут измеряют основные параметры дыхания и кровообращения (ЧДД, пульс, АД). Никаких лишних перекладываний и переодеваний не допускается. Больной не подлежит санитарной обработке.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК.

 

Симптомы кардиогенного шока (выраженность их в каждом случае может варьировать):

1. Артериальная гипотония (систолическое АД 80 мм рт. ст. и менее).

2. Олигоурия (анурия) до 20 мл/час и менее.

3. Нарушение сознания (заторможенность).

4. Нарушение периферического кровообращения: бледность, иногда мраморность кожных покровов, особенно на конечностях, снижение кожной температуры, акроцианоз.

5. Метаболический ацидоз.

Наиболее часто кардиогенный шок развивается на фоне инфаркта миокарда, аритмиях. Выделяют следующие формы кардиогенного шока:

1. Рефлекторная форма обусловлена преимущественно отсутствием компенсаторного повышения сосудистого сопротивления. Устранение этой формы шока иногда достигается лишь купированием болевого синдрома.

2. Истинный кардиогенный шок. Эта форма обусловлена резким снижением насосной функции (сократительной способности) левого желудочка.

3. Аритмический шок обусловлен тяжелыми нарушениями ритма. После купирования аритмии насосная функция левого желудочка восстанавливается и явления шока исчезают.

 

Неотложная помощь при кардиогенном шоке:

1. При отсутствии выраженного застоя в легких уложить пациента с приподнятыми под углом 20 ⁰ нижними конечностями.

2. Измерить АД, подсчитать ЧСС.

3. Оксигенотерапия.

4. Сделать ЭКГ, подключить к кардиомонитору.

5. При шоке расстройство тканевого кровообращения нарушает всасывание лекарственных веществ, поэтому пользу может принести только в/в введение лекарств. При кардиогенном шоке в связи с опасностью развития отека легких предпочтение отдают прессорным аминам.

6. Наиболее предпочтительно при кардиогенном шоке введение раствора дофамина (допамина) 4% - 10 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 5-10 капель в минуту, затем 15-20 капель в минуту. В случае отсутствия дофамина при брадикардии можно использовать адреналин 0,1% - 3,0 с эуфиллином 2,4% - 10 мл в физиологическом растворе 400 с такой же скоростью. При систолическом АД менее 60 мм рт ст рекомендуется норадреналин 0,2% - 1,0 в 400 мл 5% глюкозы в/в со скоростью 30-40 капель в минуту. Если прекращение на 2-3 минуты (с помощью зажима) введение препарата не вызывает повторного падения АД, можно закончить вливание, продолжая контролировать АД.