Глава 9 деонтологические аспекты патологоанатомической практики. Этические нормы клинико-анатомического анализа

Возрастающий объем прижизненных морфологических ис­следований (биоптаты, операционный материал, последы) де­лает патологоанатома одной из ключевых фигур диагностичес­кого процесса, ответственным за судьбу больного вместе с ле­чащим врачом. Профессиональные честь и долг требуют от врача-патологоанатома обеспечить максимально точное опре­деление сущности заболевания, характера патологического процесса на основе соблюдения стандартов, применения со­временных методических приемов морфологического исследо­вания и углубленных клинико-анатомических сопоставлений. Коллегиальное обсуждение, осмысливание клинической кар­тины заболевания и его материального субстрата в ряде случа­ев избавляют от диагностической ошибки.

В каждом патологоанатомическом отделении с учетом рос­сийских законов, приказов Минздрава РФ и местных особен­ностей должны быть выработаны специальные правила от­правления умерших, направляемых на патологоанатомическое вскрытие, из стационара, а также трупов умерших из дома. Ясно написанное направление, аккуратно прикрепленная ли­цевая карточка, правильная укладка на тележку-каталку или специальный санитарный транспорт — свидетельство соблю­дения деонтологических норм в обращении с умершим и в на­правлении тела на патологоанатомическое исследование. Не­обходимость последнего должна быть правильно представлена не только персоналу лечебного учреждения, в котором насту­пила смерть больного, но, что особенно важно, его родным и близким. Это представление должно исходить прежде всего из принципа окончательного и точного установления заболева­ния и причины смерти, а также факторов сохранности тела умершего. При этом деонтологические просчеты медицинско­го персонала и патологоанатомической службы, в частности, становятся очевидными при производстве вскрытия вопреки учету национальных, религиозных и других особенностей (см. статью 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). Вместе с тем вопрос о выдаче умер­ших без вскрытия по настоятельной просьбе родственников требует дифференцированного подхода.

Особое место занимают вопросы сохранности тела умерше­го на определенный период времени, а также подготовка его при необходимости к транспортировке. Сохранение останков с помощью холодильных камер и временного бальзамирова-

ния является чрезвычайно важным. Эти мероприятия делают деонтологически правильным отношение сотрудников патоло-гоанатомического отделения к умершим как объекту этически нравственных воздействий. Следует отметить, что оплата ра­боты санитаров патологоанатомического отделения на нерег-ламентированной основе пока еще во многом дискредитирует этические принципы. Настало время внедрения такой систе­мы, которая бы соответствовала нравственным нормам и ис­ключила бы повышенный интерес к деятельности санитаров прозекторской. Бережное отношение к умершему при уклады­вании на секционный стол и распиле черепа, безупречное вла­дение техникой эвисцерации, умение восстанавливать обезоб­раженные ткани, владение элементами бальзамирования, со­блюдение гигиены тел умерших и помещений прозекторских, тактичное отношение к родственникам покойных — вот дале­ко не полный перечень требований к работе санитаров.

Крайне важной и обязательной является встреча патологоа­натома с родственниками умершего, обусловленная прежде всего выдачей «Свидетельства о смерти», которой запрещено заниматься санитарам прозекторских. Патологоанатом, отве­чая на вопросы родных и близких умершего, выслушивая их пожелания, освещая четко и доступно причины и механизмы смерти, должен проявлять такт и не терять способность к со­переживанию. Ему следует всегда помнить о произошедшей трагедии и чужом страдании.

Особого внимания заслуживают нравственно-этические ас­пекты взаимоотношений патологоанатома и лечащего врача, патологоанатома и родственников умершего при верификации ятрогений и существенной роли ее в танатогенезе.

Развитие у больного ятрогенной патологии, а тем более не­благоприятный исход тяжелым моральным грузом ложатся на плечи лечащего врача. Однако нередко ятрогений являются результатом либо несчастных случаев — случайного нанесения вреда больному в ходе диагностических или лечебных манипу­ляций, либо следствием ненормальной реакции организма на правильно назначенные лекарственные препараты.

В связи с изложенным не допускается отмена вскрытия тру­пов в случаях смерти в лечебном учреждении после диагности­ческих инструментальных исследований, а также в связи с проведением лечебных мероприятий — операции, перелива­ния крови, передозировки лекарственных препаратов, реак­ции индивидуальной непереносимости и т.д.

В посмертном изучении патологических процессов патоло­гоанатом является последним исследователем, поэтому ему яснее, чем другим, видны ошибки его предшественников, де­фекты во врачебной работе лечебного учреждения. Эти недо­четы необходимо доводить до сведения врачей при анализе ре­зультатов вскрытия трупа, на клинико-анатомических конфе-

ренциях, заседаниях ЛКК и КИЛИ (см. выше). Однако пато­логоанатом не должен выступать как обвинитель своих коллег. Он должен не судить клинициста, а обсуждать с ним обнару­женные ошибки. Отношение клиницистов к вскрытиям и конференциям должно быть исследовательским, вдумчивым, ибо обсуждение ошибок может принести пользу врачебному коллективу, и это является лучшей школой, воспитывающей кадры врачей. Замазывание же ошибок, их утаивание прино­сят вред.

В подавляющем большинстве случаев диагностика ятроге-нии, установление ее причины, роли в танатогенезе — конеч­ный этап глубокого изучения истории болезни, результатов клинического и параклинического обследования больного, анализа материалов вскрытия, гистологического (в ряде ситуа­ций гистохимического и электронно-микроскопического), бактериологического, вирусологического, биохимического ис­следований органов и тканей умершего. Поэтому предва­рительный патологоанатомическии диагноз при ятрогеннои патологии нередко носит гипотетический характер. Оформле­ние окончательного патологоанатомического диагноза, кли-нико-анатомического эпикриза при описываемой патологии также возможно лишь при совместной работе прозектора и ле­чащего врача.

Патологоанатом обязан письменно информировать руко­водство больницы о верифицированном неблагоприятном ис­ходе патологии, вызванной диагностическими и лечебными процедурами, а также о предполагаемой причине ее развития и роли в механизме смерти больного. Все такие наблюдения подлежат разбору на клинико-анатомических конференциях. В крупных многопрофильных больницах подобные наблюде­ния подлежат разбору лишь на ЛКК и на отделенческих кли­нико-анатомических конференциях.

В тех случаях, когда ятрогенное заболевание со смертельны­ми осложнениями впервые выявлено лишь во время патолого­анатомического вскрытия, целесообразно оформлять предва­рительное «Медицинское свидетельство о смерти», которое и выдается родственникам умершего на руки, причем в пункте 8 свидетельства прозектор в качестве причины смерти указывает заболевание, трактуемое при жизни как основное. Эта нозоло­гическая единица обычно звучит в заключительном клиничес­ком диагнозе, о ее проявлениях, осложнениях близкие боль­ного информируются лечащим врачом. Патологоанатому не следует вводить родственников умершего в курс своих гипотез о сущности выявленной ятрогеннои патологии и ее роли в на­ступлении смерти. Это не касается, конечно, тех случаев, когда родственники уже знали от клиницистов о развитии ят-рогении. После установления окончательного патологоанато­мического диагноза прозектор выписывает новое врачебное

свидетельство о смерти — взамен предварительного (см. выше). В этом свидетельстве оформление причины смерти производится с учетом окончательного патологоанатомичес-кого диагноза, и далее оно передается в органы медицинской статистики.

Инициатива контакта прозектора с родственниками умер­шего чаще исходит от родственников, интересующихся по­дробностями, обнаруженными при вскрытии, причиной смер­ти. Иногда они обращаются за разъяснением непонятных для них медицинских терминов в предварительном или оконча­тельном врачебном свидетельстве о смерти. Реже инициато­ром встречи бывает прозектор — при необходимости уточнить анамнестические данные о жизни и болезни покойного. В обоих случаях разговор с родственниками должен полнос­тью удовлетворить заинтересованные стороны.

Учитывая тяжелое моральное состояние родственников по­койного, необходимо удовлетворять всякую обоснованную их просьбу. Переговоры должны вестись не на ходу, а желательно в отдельной комнате, без спешки и суеты. Все разъяснения должны быть сделаны исчерпывающе подробно, доступным для родственников языком, разговор должны закончить родст­венники. Абсолютная выдержка, такт и максимальное терпе­ние в разговоре с близкими умершего должны неукоснительно соблюдаться.

Разъяснения прозектора родственникам умершего о причи­не и механизмах смерти не должны расходиться с той трактов­кой первоначальной и непосредственной причины смерти, ко­торая им дана в «Медицинском свидетельстве о смерти», вы­данном на руки. Врачу, оформляющему окончательное вра­чебное свидетельство о смерти, следует помнить, что к числу профессиональных преступлений медицинских работников относится выдача заведомо ложных официальных документов, что рассматривается как должностной подлог.

Следует отметить, что на вопросы родственников, связан­ные с процедурой оформления документов, похорон и т.д., должны отвечать подготовленные санитары или лаборанты. Поэтому, закончив разговор с родственниками по вопросам, касающимся компетенции врача, прозектор за техническими разъяснениями адресует их к обслуживающему персоналу. Ес­тественно, внимательное и тактичное отношение к родствен­никам покойного должно быть выработано у всего персонала.

Приложения

I. Основные морфометрические характеристики плодов, новорожденных, детей и взрослых

Таблица 1. Основные морфометрические