Особенности патологоанатомического исследования трупов лиц, умерших от инфекционных заболеваний и особо опасных инфекций

Вскрытие умерших от инфекционных заболеваний проводят с соблюдением требований, направленных на предотвращение распространения инфекции и предупреждение заражения ме­дицинского персонала во время вскрытия, забора материала и проведения дополнительных лабораторных исследований. При большинстве инфекций с учетом низкой патогенности возбудителя или сравнительно быстрой гибели возбудителя в теле умершего аутопсию производят в обычных условиях без применения особых защитных мероприятий. От персонала па­тологоанатомического отделения требуется проведение теку­щей дезинфекции и соблюдение правил личной гигиены.

При патологоанатомическом исследовании умерших от особо опасных инфекций (ООИ) или при подозрении на эти заболевания предусмотрены более строгие меры предохране­ния персонала от возможного заражения, а также мероприя­тия по предупреждению распространения возбудителя за пре­делы места, где производится вскрытие, во время транспорти­ровки и захоронения трупов. Результаты микробиологических, вирусологических и гистологических исследований материала от трупов лиц, умерших от инфекций, в том числе и особо опасных, приобретают решающее значение для уточнения ха­рактера инфекционного заболевания и проведения противо­эпидемических мероприятий.

Особо опасные инфекции составляют значительную группу острозаразных заболеваний бактериальной и вирусной этио­логии. Из-за высокой контагиозности многие из них способ­ны к широкому распространению среди населения, а высокая патогенность инфекта приводит к тяжелым расстройствам здоровья и нередкому летальному исходу. С этими заболева­ниями связано наличие опасности передачи инфекции в меж­дународном масштабе и риск значительного социального и экономического ущерба.

Термин «особо опасные инфекции» получил широкое распро­странение в России. В медицинской литературе эту группу ин­фекционных заболеваний обозначают также как «карантинные» (итал. quarantena, от quaranta giomi — 40 дней) с учетом рекомен­дуемой системы ограничительных мероприятий по предупреж­дению распространения инфекций из эпидемического очага и ликвидации самого очага. Объем и характер ограничений регла­ментируется международными конвенциями («конвенционные болезни» — прежнее название этих инфекций). Международной ассамблеей здравоохранения в 1981 г. определены следующие инфекционные болезни, на которые распространяются Между­народные медико-санитарные правила: холера, чума, желтая ли-

хорадка, оспа, контагиозные вирусные геморрагические лихо­радки (лихорадка Ласса, лихорадка Марбург, лихорадка Эбола), малярия и другие опасные для человека инфекции, передавае­мыми комарами (в частности, лихорадки денге, долины Рифт, Западного Нила, Чикунгунья; энцефаломиелиты лошадиные — западно-американский, восточно-американский, венесуэль­ский; энцефалиты — японский, калифорнийский, Сент-Луис, долины Муррея) С 1985 г. к болезням, на которые распростра­няются Международные медико-санитарные правила, отнесена ВИЧ-инфекция (СПИД). В системе российского здравоохране­ния в группу опасных включают также и ряд инфекций, на кото­рые не распространяются Международные медико-санитарные правила, но они протекают тяжело и вызывают высокую леталь­ность. Это прежде всего сибирская язва, а также сап, мелиоидоз, лептоспироз, туляремия, бруцеллез, Ку-лихорадка, сыпной тиф, орнитоз, бешенство. Противоэпидемические мероприятия сле­дует предусматривать и при вскрытии трупов лиц, умерших от туберкулеза, с целью предупреждения профессионального забо­левания у работников патологоанатомического отделения и недопущения загрязнения окружающей среды.

Заподозрить особо опасные инфекции при вскрытии трупа можно на основании обнаружения поражений кожи (сыпи, кар­бункулы, везикулы, пустулы, гнойники, язвы); увеличенных лимфатических узлов, в том числе наличие бубонов; геморрагии (мелких и крупных) в коже, слизистых и серозных оболочках, клетчатке, в том числе в лимфатических узлах, легких (геморра­гический характер пневмонии, отек); изъязвлений и наложений на миндалинах; жидкого (вида «рисового отвара») содержимого кишечника, характерного для холеры; характерного внешнего вида почек (увеличение в размерах, желтовато-серая окраска коркового вещества, темно-красная — мозгового вещества); из­менений в селезенке (ее значительное увеличение, очаги нек­роза в пульпе, наличие инфарктов, бугорков); абсцессов, творо­жисто-некротических очагов во внутренних органах, а также других признаков, характерных для ООИ.

Все умершие от ООИ подлежат обязательному патолого-анатомическому, микробиологическому (бактериологическо­му, вирусологическому), серологическому исследованиям, кроме случаев желтой лихорадки и контагиозных вирусных ге­моррагических лихорадок. При подозрении на смерть от пос­ледних вскрытие не производят (в связи с большим риском за­ражения). Труп захоранивается или сжигается. Контагиозные вирусные геморрагические лихорадки могут быть заподозрены по острому началу, наличию длительной — около 1—2 нед — гипертермии, достигающей 39—40 °С. Морфологически они могут быть заподозрены по наличию пятнисто-папулезной сы­пи на коже; гиперемии и отека кожи лица, груди; множествен­ных геморрагии — петехий, крупных кровоизлияний в коже и

слизистых оболочках; кровотечений из десен; мест шприцевых уколов, геморрагического характера содержимого кишечника Клиническая и морфологическая диагностика контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, особенно в первые дни болезни, затруднена. В связи с этим любой случай лихорадки с полиморфной тяжелой клинической картиной в пределах 3 нед после убытия из эпидемической местности, общения с больным особо опасной вирусной инфекцией или контакта с заразным материалом должен рассматриваться как заболева­ние, подозрительное на особо опасную вирусную инфекцию.

В работе патологоанатомического отделения всегда должна учитываться необходимость вскрытия умерших от ООИ В от­делении необходимо иметь 2—3 полных комплекса спецодеж­ды или несколько готовых укладок, которые содержат защит­ные противочумные костюмы, приборы для проведения дез­инфекции, неприкосновенный запас дезинфицирующих средств, стерильную посуду для забора материала. Персонал должен владеть мерами личной профилактики при карантин­ных инфекциях.

Идеальным местом вскрытия умершего от карантинной ин­фекции является специализированная прозектура или специ­ально оборудованное помещение на базе патологоанатомичес­кого отделения, где предусмотрена возможность проведения необходимых противоэпидемических мероприятий Однако обстоятельства могут вынуждать вскрывать умерших в обыч­ных прозектурах, во временно приспособленном помещении или даже на открытой местности на месте погребения.

В любом случае прозектор решает первоначально три основ­ные задачи: 1) установить или подтвердить предполагаемое ООИ, используя все доступные морфологические и иные ме­тоды исследования трупного материала (макроскопическое, микроскопическое, бактериоскопическое, гистобактериоско-пическое, бактериологическое, иммунологическое); 2) предот­вратить распространение инфекции; 3) не допустить зараже­ния медицинского персонала.

Лица, принимающие участие во вскрытии трупа человека, умершего от чумы, должны быть одеты в противочумный кос­тюм I типа. Вскрытие и захоронение трупов лиц, умерших от холеры, сибирской язвы, проводят в костюме II типа

Перед входом в помещение, где находится труп, медицин­ский персонал одевается в специальные противочумные кос­тюмы (в предсекционной или в другом помещении, где хра­нится чистое белье и спецодежда).

Вскрытие умерших от чумы, холеры, сибирской язвы и в по­дозрительных на них случаях проводят обычными методами в присутствии консультантов-специалистов по карантинным инфекциям (врача отдела особо опасных инфекций областно­го центра Госсанэпиднадзора) Забор материала для лаборатор-

ного исследования обычно осуществляют специалисты по ООИ опасным инфекциям или патологоанатомы.

Вскрытие трупов с подозрением на карантинную инфекцию проводят без применения воды или с минимальным использо­ванием ее, при этом сток необеззараженной жидкости в кана­лизацию категорически запрещается.

Наиболее удобным для патологоанатомического исследо­вания является метод раздельной эвисцерации. При этом ор­ганы извлекают отдельными комплексами и создают широкий доступ для осмотра полостей и органов трупа.

Иногда можно прибегнуть к осмотру и вскрытию органов «на месте» без извлечения их из трупа. Этот метод имеет неко­торые преимущества, так как при разрезе органов инфициро­ванная жидкость стекает в полости трупа и тем самым умень­шается загрязнение стола. Основным недостатком является ограничение возможностей макроскопического исследования. Метод полной эвисцерации (по Шору) также можно исполь­зовать. Недостаток метода — необходимость работать с боль­шим комплексом органов, что может способствовать загрязне­нию окружающей среды.

Во избежание разрыва перчаток и повреждения рук при разъединении спаек между париетальной и висцеральной плеврой концы ребер закрывают кожей грудной клетки или кусочком ветоши.

Вскрытие позвоночного канала производят только по необ­ходимости с научной целью. Позвоночный канал удобнее вскрывать спереди. Этот способ имеет ряд преимуществ, осо­бенно важных при работе с инфицированными трупами: 1) нет надобности переворачивать труп; 2) исключается расте­кание крови из разреза; 3) вскрытие канала спереди открывает лучший доступ к спинномозговым узлам.

Особые предосторожности следует соблюдать при вскрытии черепной коробки, которое необходимо производить во всех случаях подозрения на сибирскую язву.

Взятие материала для гистологического и бактериологичес­кого исследования, упаковка и пересылка его в лаборатории осуществляются по четкой схеме. Из каждого органа трупа не­обходимо брать материал стерильно, в отдельную банку. Осо­бенное внимание должно быть обращено на недопустимость попадания дезинфицирующего раствора (а при подозрении на холеру даже следов) на инструменты, перчатки и в сосуд, в ко­торый помещают пробы органов.

Чума. Для установления бактериологического диагноза у подозрительных на чуму трупов берут увеличенные лимфати­ческие узлы, печень, легкие, селезенку, кишки, кровь (из сердца или крупных вен), костный мозг из трубчатой кости и грудины. У разложившихся и эксгумированных трупов берут кусок (4—5 см длиной) трубчатой кости вместе с костным моз-

гом (технически удобнее брать большеберцовую или бедрен­ную кость). При взятии материала из органов выбирают наи­более измененные участки. Кусочки помещают в заранее при­готовленные стерильные широкогорлые банки объемом 100— 300 мл. Лучше всего для каждого кусочка выделять отдельную банку. Кусочки легкого и кишки во всех случаях кладут в от­дельные банки. Это особенно важно, если материал берут из загнившего трупа.

Для микроскопических исследований лучше брать кусочки из всех органов, а также кусочки тканей из места введения ле­карственных препаратов размером не более 1 см³. Для полного обеззараживания материал необходимо фиксировать в 10— 30 % растворе формалина или 70 % спирте в течение 10 сут.

Холера. Для бактериологического исследования во время вскрытия берут 3 отрезка тонкой кишки (верхняя, средняя и нижняя трети) длиной около 10 см каждый. Берут невскрытую кишку (после наложения двойных лигатур) и помещают ее в стерильную широкогорлую банку с притертой пробкой. Желч­ный пузырь после перевязки пузырного протока извлекают целиком и, не вскрывая, кладут в стерильную широкогорлую банку. Учитывая, что холерный вибрион не стоек, материал для бактериологического исследования необходимо доставить в лабораторию как можно скорее.

Для гистологического исследования лучше брать кусочки из всех органов. Если это не представляется возможным, забор ограничивают кусочками тонкой и толстой кишок, брыжееч­ных лимфатических узлов, печени, поджелудочной железы и почек.

Сибирская язва. При сибирской язве для бактериологичес­кого исследования берут кровь из вены руки или ноги, кусо­чек селезенки, легкого, головного мозга и его оболочек, отре­зок тонкой кишки с очагами поражения, лимфатические узлы. Кровь и кусочки органов помещают в стерильную посуду, плотно закрывают и, согласно общим правилам, направляют в соответствующую бактериологическую лабораторию.

Для гистологического исследования лучше брать кусочки из всех органов. Если это не представляется возможным, забор ограничивают лимфатическими узлами, кусочками ткани из легких, селезенки, тонкой кишки, головного мозга. Фиксация в 10—30 % растворе нейтрального формалина в течение 10 сут.

Посев материала на месте вскрытия трупа производится только бактериологом, владеющим методами диагностики ООИ. При отсутствии врача-бактериолога материал для бакте­риологического исследования направляется патологоанатомом в лабораторию, включенную в план противоэпидемических мероприятий по городу (району).

На каждую пробу материала должна быть заполнена этикетка с указанием фамилии, имени, отчества умершего, наименова-

ния материала, времени взятия (месяц, день, час), даты смерти, фамилии и должности медработника, забравшего материал.

Кроме этикетки, оформляется направление, в котором ука­зывают фамилию, имя, отчество, адрес умершего, наименова­ние материала, дату вскрытия, время взятия материала, кли­нический диагноз, примененные при лечении антибиотики, патологоанатомический диагноз, фамилию и должность врача, направившего материал.

Наружную поверхность посуды с материалом протирают тампоном, смоченным в дезинфицирующем растворе и хоро­шо отжатым, обертывают в марлю, смоченную и хорошо отжа­тую от дезинфицирующего раствора, и помещают в бикс или ящик, перекладывая объекты ватой. Пробирки, предваритель­но обернув их ватой, помещают в металлические футляры. Бикс (ящик) с материалом должен быть опечатан и как можно скорее направлен с нарочным в лабораторию на специальном транспорте.

Для обеззараживания помещения секционной, защитной одежды, в которой проводилось патологоанатомическое ис­следование трупа с подозрением на чуму и холеру, применяют 5 % раствор лизола, карболовой кислоты, 3 % раствор хлора­мина при экспозиции 3—6 ч. Если проводилось вскрытие тру­пов лиц, умерших от сибирской язвы, для обеззараживания используют препараты хлора (5 % раствор хлорамина, 1—2 % активированный раствор хлорамина и др., экспозиция — 24 ч). Обеззараженную защитную одежду прополаскивают, сушат и используют вновь. Инструментарий обеззараживают путем ки­пячения в 2 % солевом растворе в течение 30 мин с момента закипания, а после вскрытия трупов с подозрением на сибир­скую язву — в течение 2 ч.

Защитная одежда и инструментарий после вскрытия трупа с подозрением на чуму и холеру могут быть обеззаражены путем автоклавирования при давлении в 1 атм в течение 30 мин, а после вскрытия трупа с подозрением на сибирскую язву — при 1,5 атм в течение 2 ч (инструменты в течение 30 мин).

После вывоза трупа производят влажную дезинфекцию сек­ционной с помощью гидропульта и других разбрызгивателей.

Транспортировка и захоронение трупов. После вскрытия все внутренние органы и головной мозг укладывают соответствен­но в грудную и брюшную полости, а также в полость черепа, куда затем закладывают ветошь, обильно смоченную 5 % рас­твором лизола. Зашивать трупы умерших от ООИ, как это принято в обычных условиях, необязательно. Труп, заверну­тый и завязанный в простыни, смоченные 5—10 % раствором лизола, укладывают в плотный ящик (гроб) из толстых досок, на дно которого насыпают хлорную известь слоем не менее 10 см. Труп, уложенный в гроб, засыпают сверху толстым слоем хлорной извести и закрывают крышкой.

Общее руководство и выдача заключения (разрешения) на транспортировку, обеззараживание, порядок захоронения тру­пов с заведомо особо опасными инфекциями или подозрени­ем на них возлагается на руководителя центра Госсанэпиднад­зора города или района. Перевозку трупов к месту захороне­ния или сожжения производят на любом транспорте. При на­личии специализированного стационара используют прикреп­ленный к нему транспорт. Технический персонал, принимаю­щий участие в транспортировке трупа и его захоронении, дол­жен быть проинструктирован об особенностях работы и тех­ники безопасности.

Захоронение трупа производят в гробу или без него в зави­симости от обычаев местного населения. При укладывании в гроб, в котором будет захоронен труп, его выстилают клеенкой во избежание растекания жидкости. При захоронении без гроба труп завертывают в простыню, смоченную дезинфици­рующим раствором, а затем в клеенку. Умерших от сибирской язвы обязательно хоронят в гробу.

Погребение умерших от холеры можно производить на обычном кладбище.

Для проведения всех работ по захоронению, кроме защит­ной одежды, необходимо иметь лопаты, веревки, гидропульт, ведра, канистры с водой, сухую хлорную известь, лизол, хлор­амин, клеенчатые мешки для перевозки замоченной в дезин­фицирующем растворе защитной одежды.

При захоронении трупов роют яму длиной 2 м, шириной 1 м и глубиной 2 м. На ее дно насыпают слой хлорной извести толщиной 5—10 см. Опущенный в могилу труп (гроб с трупом) также засыпают хлорной известью. Могилу засыпают землей. Погребение умерших от холеры и ВИЧ-инфекции производят на обычном кладбище.

Присутствие родственников при захоронении возможно при условии отсутствия контакта с трупом.

По окончании погребения транспорт и ящик для перевозки трупов, а также спецодежда и все, что было в соприкоснове­нии с трупом, подвергается дезинфекции на месте. Лица, при­нимавшие участие в захоронении, находятся под медицин­ским наблюдением на срок инкубации.

О погребении трупа составляют акт, в котором перечисляют все вещи, уничтоженные при захоронении (простыни, клеен­ка, гроб и др.).

Тела умерших от особо опасных инфекционных заболеваний (чума, желтая лихорадка, контагиозные вирусные геморрагичес­кие лихорадки) родственникам не выдаются. Погребение произ­водят на общем кладбище специальной командой под наблюде­нием врача-специалиста по ООИ или эпидемиолога. В случае кремации трупа захоронение праха производят обычным поряд­ком. Допускается выдача родственникам урны с прахом.

Глава 6

ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ ТРУПА

До настоящего времени в российских патологоанатомических отделениях, кафедрах, институтах патологии и бюро нет единой и общепринятой формы протоколирования аутопсий. В одних учреждениях за основу взята форма, утвержденная еще Минзд­равом СССР в 1980 г. (приказ № 1030), в других — действуют более поздние разработки. Принципиальной разницы между ними нет, отличаются только детали. Это объясняется тради­циями того или иного профессионального коллектива.

Протокол патологоанатомического вскрытия состоит из двух частей: протокола-карты патологоанатомического иссле­дования и собственно текста протокола, включающего в себя данные наружного осмотра, описание макроскопических из­менений органов и систем организма, результаты гистологи­ческих и других методов исследования. Протокол-карта запол­няется в двух экземплярах. Один из них вместе с текстом про­токола вскрытия хранится в архиве патологоанатомического отделения, второй — вместе с медицинской документацией, представленной для изучения патологоанатому (история бо­лезни, амбулаторная карта), передается в то лечебно-профи­лактическое учреждение, руководитель которого направил труп на патологоанатомическое вскрытие. Рассмотрим наибо­лее распространенный вариант протокола.

ПРОТОКОЛ (карта)
патологоанатомического исследования № ______

«_»________ 200_г.

Наименование и адрес учреждения, составившего протокол

Республика (область, край)____________________________

Район (город)_______________________________________

Больница________ отделение_____________________

№ карты больного____________________________________

1. Фамилия, имя, отчество_____________________________

2. Пол_________ 3. Возраст___________ (лет)

 

4. Место жительства____________________________________

5. Профессия (до пенсии)______________________________

6. Доставлен в больницу через_ часов (дней) после начала заболе­вания

7. Проведено_______________________________ койко-дней

8. Дата смерти_______________________ (год, месяц, число, час)

9. Дата вскрытия_____ 10. Лечащий врач__________________.

11. Присутствовали на вскрытии_______________________________

12. Диагноз направившего учреждения__________________________

13. Диагноз при поступлении__________________________________

14. Клинический диагноз и дата его установления_________________

15. Заключительный клинический диагноз________________________

16. Патологоанатомический диагноз____________________________

17. Причина смерти (в медицинском свидетельстве №_________ сдела­на следующая запись):

I- а)___________________________________________________

б)___________________________________________________

в)__________________________________._________________

г)_______________________________.____________.________

II._____________________________________________________

18. Выписка из медицинской документации, отражающая особеннос­ти клинической картины заболевания, процесса умирания; ре­зультаты клинико-лабораторных исследований______________

19. Клинико-патологоанатомический эпикриз_____________________

20. Дефекты клинической диагностики и лечения. Расхождения диа­гнозов по основному заболеванию, осложнениям (с установлени­ем их категории), сопутствующим заболеваниям. Другие дефекты диагностики и лечения с указанием их причин

21. Количество кусочков для патогистологического исследования____,

примененные методы окраски_______________________________

22. Другие методы исследования материалов аутопсии_____________

Протокольная часть на________ страницах прилагается.

Ф.И.О. патологоанатома, его подпись___________________________

Ф.И.О. заведующего патологоанатомическим отделением,
его подпись______________________

Дата оформления протокола вскрытия__________________________

В протоколе-карте предусмотрена рубрика для заполнения патологоанатомом после разбора случая на комиссии по изу­чению летальных исходов, контрольно-экспертной (лечебно-контрольной комиссии — ЛКК), клинико-анатомической конференции лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

К протоколу-карте прилагается протокол патологоанатоми-ческого исследования, который целесообразно диктовать в процессе вскрытия. Он оформляется патологоанатомом сразу же после проведения аутопсии с учетом записей о результатах морфометрических исследований.

Протоколирование результатов патологоанатомического ис­следования должно отличаться краткостью изложения и точ­ностью описания.

В начало текста протокола вносят следующие морфометри-ческие данные: длину и массу тела, массу головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек (правой/левой), щи­товидной железы, вилочковой железы и других органов. К протоколу следует прилагать: схемы с отражением топогра-

фии процесса, макро- и микрофотографии, рентгенограммы и результаты бактериологического, биохимического и других ис­следований (по мере надобности). Целесообразно соблюдать следующий порядок протоколирования.

Наружный осмотр трупа. Пол. Телосложение. Состояние пи­тания, мышечной и костной систем. Данные наружного ос­мотра кожного покрова головы, шеи, груди, туловища и ко­нечностей. Характер трупных пятен и их расположение. Выра­женность и распространенность трупного окоченения. Состо­яние естественных отверстий. Наружные половые органы. После проведения операций подробно описать: длину разреза, операционную рану (закрыта или открыта), характер швов, выделения из области раны.

Брюшная полость. Характер париетальной и висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости в брюшной полости: ее количество, характер и место скопления. Состояние диа­фрагмы, границы печени и селезенки, расположение большо­го сальника, состояние желудка и кишечника до их вскрытия. Границы расположения мочевого пузыря. Расположение чер­веобразного отростка, его толщина (форма) и длина.

Грудная полость. Расположение органов грудной полости. Объем легких. Спадаются после вскрытия грудной клетки или нет. Наличие спаек и жидкости в плевральных полостях, ее ко­личество и характер. Наружный осмотр сердца: форма и место расположения. Вилочковая железа (расположение и величина).

Полость черепа. Состояние мягких покровов головы при от­делении их от черепа. Характер костей черепа. Состояние мяг­кой, паутинной и твердой мозговых оболочек, кровенаполне­ние сосудов. Объем головного мозга, характер его извилин и борозд, консистенция. Характер коры и белого вещества го­ловного мозга, состояние желудочков головного мозга, моз­жечка и продолговатого мозга. Сосудистые сплетения.

Органы кровообращения. Размеры сердца, цвет и характер эпикарда, консистенция сердечной мышцы. Кровенаполнение полостей и характер сгустков, проходимость предсердно-желу-дочковых отверстий. Толщина стенки левого и правого желу­дочков. Характер эндокарда, миокарда и клапанов сердца. Со­стояние венечных артерий. Аорта (внутренняя оболочка, стен­ки). Легочные артерии. Крупные вены.

Органы дыхания. Состояние околоносовых пазух (при необ­ходимости). Гортань — цвет и характер слизистой оболочки, состояние хрящей гортани. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, содержимое просвета. Легкие — их воздушность, плотность, состояние висцеральной плевры, характер ткани на разрезе и жидкости (если таковая стекает при надавливании). Водная проба — тонут кусочки в воде или нет. Состояние перерезанных сосудов и бронхов. Прикорневые и паратрахе-альные лимфатические узлы.

Органы пищеварения. Характер слизистой оболочки языка и небных миндалин. Слизистая оболочка пищевода, содержимое просвета. Состояние слизистой оболочки желудка и кишечни­ка по всем отделам, их содержимое. Характер лимфоидного аппарата стенки кишки, брыжейки. Печень — размеры, кон­систенция, окраска и характер поверхности. Вид на разрезе. Желчный пузырь, его величина, консистенция желчи, стро­ение стенок желчного пузыря и протоков, содержимое просве­тов. Поджелудочная железа — размеры, консистенция, цвет, рисунок ткани на разрезе.

Органы мочевыводящей и половой системы. Почки — их раз­меры, консистенция, характер поверхности. Вид на разрезе. Толщина коркового вещества. Слизистая оболочка лоханок. Мочеточники. Содержимое мочевого пузыря, его количество, состояние слизистой оболочки. Строение предстательной же­лезы: ее поверхность, размеры, консистенция, цвет. Состоя­ние матки (слизистая оболочка матки и шейки), маточных труб, яичников и влагалища.

Органы кроветворения. Селезенка — ее размеры, консистен­ция, вид снаружи и на разрезе, характер соскоба. Состояние лимфатических узлов брыжейки, средостения и шеи. Характер костного мозга (желтый, красный).

Эндокринные железы. Щитовидная железа — ее размеры, консистенция, вид снаружи и на разрезе. Надпочечники — их форма, цвет на разрезе, рисунок ткани. Состояние гипофиза и паращитовидных желез.

Опорно-двигательный аппарат. Состояние мышц, костей, сус­тавов.

Далее в текст протокола вносятся результаты гистологичес­ких и других видов исследования. Текст протокола подписы­вает патологоанатом с указанием даты его оформления.

Важной (ключевой) частью протокола-карты патологоанато-мического исследования является патологоанатомический эпи­криз. Рассмотрим основные требования, предъявляемые к оформлению посмертного клинического и патологоанатомичес-кого эпикриза. Лечащий врач, оформляя посмертный клиничес­кий эпикриз, должен ответить на следующие вопросы: чем болел умерший? правильно ли его лечили? отчего он умер? Не­сомненно, особенности заболевания пациента, а также танато-генез не могут быть достоверно раскрыты при жизни. Следова­тельно, в заключительный клинический эпикриз следует вклю­чать вопросы лечащего врача и реаниматолога к прозектору.

Заключение реаниматолога — часть посмертного клиничес­кого эпикриза. Автором этого эпикриза должен быть лечащий врач. Посмертный клинический эпикриз — юридический до­кумент. Ответственность за него несет лечащий врач, поста­вивший под ним свою подпись, скрепленную подписью заве­дующего отделением.

Посмертный клинический эпикриз должен включать в се­бя обоснование диагноза основного заболевания, которое в некоторых случаях может оказаться комбинированным, т.е. состоящим из нескольких нозологических форм или эквива­лентных им синдромов; дифференциальный диагноз; особен­ности наблюдения в целом; заключение реаниматолога, включающее в себя перечисление синдромов, наблюдавших­ся в терминальном периоде болезни с указанием ведущего синдрома; формулировку непосредственной и ближайшей причины смерти.

Что касается патологоанатомического эпикриза, то в нем следует обосновать диагноз по основному заболеванию, т.е. почему именно оно, а не другое из обнаруженных заболеваний признано основным; дать краткую характеристику основного заболевания: его давность, клиническая форма, основная симптоматика, тип течения, стадия развития, степень актив­ности, функциональные нарушения; осветить роль и особен­ности конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний, если таковые имеются (при необходимости провести диффе­ренциальный диагноз); представить морфологическое обосно­вание наиболее важных проявлений болезни; обосновать не­посредственную причину смерти, т. е. те морфофункциональ-ные изменения, которые вызвали расстройства, несовмести­мые с жизнью; отметить особенности данного заболевания, включая патоморфоз; в соответствующих случаях охарактери­зовать обоснованность, своевременность и объем оперативно­го вмешательства; отметить осложнения лечебных и диагнос­тических мероприятий, включая лекарственную, реанимаци­онную патологию и др., их роль в механизме наступления смерти (танатогенезе); дать сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по всем разделам (основное заболевание, осложнения, сопутствующее заболевание и др.); указать категорию и причину расхождения; в соответствующих случаях отразить запоздалую диагностику или госпитализацию и оценить влияние этих факторов на ле­чение и исход болезни.

Многогранность современной патологии человека, слож­ность причинно-следственных взаимоотношений патологи­ческих процессов, выявленных у умершего при вскрытии, за­частую не позволяют прозектору в полной мере отразить в диагнозе свое мнение о механизме развития заболевания и та­натогенезе. Такая ситуация, как, впрочем, и другие важные ас­пекты клинико-анатомических сопоставлений, дополняется и разъясняется в патологоанатомическом эпикризе.

В случаях перинатальной смерти, например при родовой травме, асфиксии или остром малокровии новорожденного, в эпикризе следует указать те обстоятельства, которые могли способствовать наступлению смерти. Так, при родовой травме

следует акцентировать внимание на следующих способствую­щих ей факторах: первые роды, быстрые роды, несоответствие размеров таза матери и головки плода, раннее отхождение вод, маловодие, аномалии положения, прилежания, акушерские пособия, операции и т. д. При асфиксии нужно указать болез­ни матери, текущие с аноксией, инфекции и интоксикации у матери, преждевременную отслойку плаценты, ее предлежа-ние, аномалии развития, обвитие пупочного канатика, его вы­падение, узлообразование, гематому, разрывы и т. д. При по­роках развития обязательно указывают исходы предыдущих беременностей, отсутствие или наличие подобных и других пороков развития среди близких родственников и предков, наличие возможных тератогенных влияний (инфекции, лихо­радка, пребывание в барокамере, облучение) в период бере­менности.