Исследование биопсийного, операционного матералов и последов

Исследование биопсийного, операционного материалов и последов — важнейший раздел деятельности учреждений и подразделений патологоанатомической службы и врачей-пато­логоанатомов, обусловленный возрастающей ролью морфоло­гических исследований в обследовании и лечении больных. Прижизненные морфологические исследования базируются на комплексном, с обязательным применением микроскопи­ческих (гистологических) методов, изучении биопсийного, операционного материалов, последов, а также самопроизволь­но отторгающихся у больных кусочков тканей (органов).

Биопсийный материал — материал, полученный путем био­псии. Биопсия (biopsia; греч. bios — жизнь, opsis — зрение, зрительное восприятие) — морфологическое исследование прижизненно иссеченных или изъятых другим способом тка­ней и частей органов для целей диагностики и/или оценки эф­фективности примененного лечения.

Операционный материал — органы (или их части), ткани, полученные при различных вариантах оперативного вмеша­тельства. Морфологическое исследование операционного ма­териала проводят для уточнения до- и интраоперационного клинического диагноза, контроля качества и объема хирурги­ческой операции.

Послед — орган, связывающий плод с организмом матери. Он состоит из плаценты, околоплодных оболочек и пуповины. При морфологическом исследовании последа диагностируют­ся патологические процессы, связанные с болезнями плода и матери. Морфологическое исследование последа следует про­водить в большинстве случаев, так как удельный вес нормаль­ных родов в России составляет 31 %, а в ряде субъектов Рос­сийской Федерации — 25 %; показатель же младенческой смертности в 2000 г. в 2,5—3 раза превышал показатель разви­тых стран. Обязательно исследование последа во всех случаях мертворождения, при тяжелом состоянии новорожденных и их смерти.

Согласно действующим правилам, биоптаты и операцион­ный материал в полном объеме, спонтанно отторгшиеся у больных кусочки тканей (органов), а также последы обяза­тельно направляются на патоморфологическое (гистологичес­кое) исследование лечащим врачом (врачом, взявшим матери­ал для исследования, клиницистом, проведшим оперативное вмешательство, акушером) в учреждение (подразделение) па­тологоанатомической службы, обслуживающее соответствую-

щее лечебно-профилактическое учреждение. Недопустимо де­ление материала на части с направлением их в разные патоло-гоанатомические учреждения (подразделения).

Цитологическому исследованию подлежат мазки, мокрота, различные жидкости, а в части случаев — пунктаты, кусочки ткани и другой материал, имеющий диагностическое значе­ние. Эти материалы направляются для исследования в цитоло­гическую лабораторию лечебно-профилактического учрежде­ния или патологоанатомического отделения либо муници­пального патологоанатомического бюро.

Правильность и полнота морфологического (гистологичес­кого) исследования во многом зависят от соблюдения правил забора, маркировки, гистологической или иной фиксации ма­териалов, своевременной доставки их в лабораторию, полноты информации о клинической картине заболевания в специаль­ном бланке-направлении.

В зависимости от способа получения диагностического ма­териала биопсия может быть инцизионной, пункционной и ас-пирационной. Выделяют также другие ее варианты — эндо­скопическая биопсия, трепанобиопсия, кюретаж-биопсия (со-скоб). В зависимости от сроков ответа биопсия бывает плано­вой (заключение патологоанатома по результатам исследова­ния дается через 4—5 сут после поступления биоптата) и сроч­ной (ответ дается через 20—25 мин).

В практической медицине широко распространена инцизи-онная (открытая) биопсия. Ткань для исследования иссекают хирургическим путем. Если патологический очаг удален пол­ностью, то говорят о тотальной (эксцизионной) биопсии. При подозрении на опухолевый рост удаляют кусочек новообразо­вания на границе с неизмененной тканью, чтобы определить характер роста. Не следует брать на исследование участки не­кроза и кровоизлияний. Размеры кусочка должны быть доста­точными для проведения гистологического исследования. При этом биопсийный и операционный материал нельзя сдавли­вать, особенно бережно следует обращаться с рыхлыми тканя­ми, размягченными лимфатическими узлами, нужно стараться сохранить их капсулу.

При пункционной биопсии материал получают с помощью специальных игл, троакаров. Трепанобиопсию костей произ­водят специальными трепанами. В настоящее время широко используют биопсию по ходу эндоскопического исследования при заболеваниях желудка, кишечника, бронхов и других орга­нов. Цапками эндоскопа добывают столбик ткани из патоло­гического очага, который подвергают гистологическому и/или цитологическому исследованию.

Материал для аспирационной биопсии получают отсасывани­ем с помощью иглы-шприца или специальных инструментов из полых органов или полостей (из полости матки, из плев-

ральных полостей, брюшной полости и т.д.). ^а также из толщи паренхиматозных органов. Аспирационную биопсию приме­няют как для цитологического, так и гистологического ана­лиза.

Материалы для прижизненной морфологической диагнос­тики должны быть доставлены в патологоанатомическое отде­ление своевременно, в полном объеме, с соответствующей маркировкой и заполненным направлением на патологоанато­мическое исследование. При этом должны быть полностью исключены причины, ведущие к возможной путанице матери­алов от разных больных, представлена полная информация о клинической картине заболевания, характере проведенной ма­нипуляции, виде и количестве объектов, направляемых на ис­следование, обеспечены условия для получения полноценного заключения патологоанатома о сущности болезни, ее прог­нозе.

Важнейшим этапом подготовки материала к передаче в па­тологоанатомическое отделение является его маркировка и фиксация. Оптимальной считают ситуацию, когда нефиксиро­ванные биоптаты и операционный материал немедленно пере­дают в патологоанатомическое отделение, что обеспечивает патологоанатому возможность использовать в диагностике весь спектр морфологических, иммуногистохимических, цито-генетических и других методов. При отсутствии такой возмож­ности, для предотвращения аутолиза тканей объекты для при­жизненной морфологической диагностики должны быть под­вергнуты фиксации в емкости, обеспечивающей помещение в нее исследуемого материала и фиксирующей жидкости в объе­ме, минимум в 10 раз превышающем объем биоптата или опе­рационного материала.

Из большого количества фиксирующих средств практичес­кое применение нашли несколько фиксаторов: 10 % раствор формалина, этиловый спирт (80 %), спирт-формалин. Раствор формалина 10 %, желательно нейтральный (рН 7,4), готовят следующим образом: к 100 мл 40 % раствора продажного фор­мальдегида добавляют 900 мл водопроводной воды. Для ней­трализации фиксирующего раствора в него в избытке добав­ляют карбонат кальция/магния. Фиксирующая жидкость спирт-формалин содержит 100 мл 40 % раствора формальдеги­да и 900 мл этилового спирта, в нее добавляют 0,5 г ацетата кальция.

На банку с помещенным в нее биоптатом/операционным материалом (с фиксатором или без него) прикрепляют бирку из плотной бумаги, не размокающей в жидкости. На бирке простым карандашом обозначают фамилию, имя и отчество пациента, наименование стационара (поликлиники) и дату операции. Материал от одного больного желательно по­местить в одну емкость. Однако при многоэтапных оператив-

ных вмешательствах с последовательным иссечением различ­ных тканей, участков органа (органов) эти объекты следует помещать в отдельные банки с соответствующими обозначе­ниями как на бирках, так и в направлении на патологоанато-мическое исследование. Врач контролирует работу среднего медицинского персонала по маркировке всех объектов, фикса­ции материала и соблюдению техники безопасности.

Направление на гистологическое исследование (форма № 14/у) заполняет лечащий врач или врач, взявший материал для исследования, в двух экземплярах (под копирку). В карту стационарного больного (амбулаторную карту) вносят запись о дате забора материала, его характере, маркировке. В направ­лении четко обозначают:

• год, месяц, день, час взятия материала;

• наименование лечебного учреждения, отделение;

• фамилию, имя, отчество, возраст и пол больного;

• биопсию (ее вид), операционный материал, послед, само­произвольно отторгшиеся ткани;

• первичную, повторную биопсию, операцию (при повтор­ной биопсии, операции необходимо указать дату, номер первичной биопсии, операции, данные предшествующего гистологического исследования);

• число и характер объектов, их маркировку;

• клинические данные: продолжительность заболевания, результаты клинико-лабораторных, рентгенологических и других специальных методов исследования, проведенное лечение (химиотерапевтическое, лучевое, оперативное). При наличии опухоли указывают точную локализацию, темпы роста, размеры, консистенцию, отношение к окру­жающим тканям, метастазы, специальное лечение. При иссечении лимфатических узлов, трепанобиопсии под­вздошного гребня отмечают изменения в периферической крови, миелограмме; кроме того, указывают:

• развернутый клинический диагноз;

• фамилию, имя, отчество врача, направившего материал на исследование, его рабочий телефон, подпись¹.

В направлении на патогистологическое исследование соско-бов эндометрия должны быть дополнительно включены сле­дующие сведения:

• при нормальной менструации — начало и окончание по­следней;

• характер нарушения менструальной функции;

При наличии единой госпитальной компьютерной сети процесс упрощается: все данные поступают по сети на компьютеры патолого-анатомического отделения.

• дата начала кровотечения и другие важные для диагности­
ки признаки.

В направлении для исследования последа должны быть от­ражены, кроме наименования родильного дома, фамилии, имени, отчества, возраста родильницы, даты родов, следую­щие сведения:

• возраст, профессии родителей новорожденного (мертво­рожденного);

• вредные привычки матери и отца;

• резус-принадлежность крови (матери, отца, плода);

• беременность по счету;

• предыдущие беременности оканчивались (подчеркнуть) родами — нормальными, преждевременными, мертвым плодом; самопроизвольным абортом; искусственным абортом; внематочной беременностью;

• указать заболевания матери до и в течение беременности (I, II половина);

• положение плода, предлежащая часть;

• продолжительность родов (II, III периоды), длительность безводного периода, характер вод;

• живорожденный, мертворожденный;

• дата рождения ребенка, срок беременности в неделях, пол, масса, длина плода, оценка по шкале Апгар;

• асфиксия (подчеркнуть): анте-, интра-, постнатальная;

• прикрепление пуповины (подчеркнуть): центральное, экс­центричное, краевое, оболочечное;

• преждевременная отслойка плаценты;

• обвитие пуповины: тугое, нетугое (подчеркнуть); вокруг шеи (сколько раз), вокруг туловища (сколько раз);

• другая патология плаценты.

Материал, направление на патогистологическое исследова­ние доставляются в патологоанатомическое отделение сотруд­никами лечебного отделения и под расписку передаются де­журному лаборанту-гистологу. Последний заносит в компью­тер или регистрационный журнал фамилию, имя и отчество, возраст больного, наименование лечебного учреждения, отде­ления, направивших материал, порядковый номер, присвоен­ный данному материалу. При этом в бланк-направление впи­сывают время поступления материала. Врач-патологоанатом проверяет соответствие объектов (кусочков) — их количество и характер — маркировке и сведениям, отраженным в направ­лении. Негодный для исследования объект (подсохший, за­гнивший, замороженный, нефиксированный при запоздалой доставке) на исследование не принимается. Заведующий пато-логоанатомическим отделением сообщает об этом клиницис­там, а при повторном нарушении — администрации соответст-

вующей больницы. Об отсутствии в бланке-направлении не­обходимых данных ставят в известность заведующего клини­ческим отделением, при повторных случаях — администрацию больницы.

Технологическая цепочка морфологических диагностичес­ких исследований включает в себя прием и регистрацию био-псийного и операционного материалов, последов; макроско­пическое описание и вырезку; фиксацию доставленных не­фиксированных материалов; гистологическую (а в ряде случа­ев электронно-микроскопическую и др.) обработку объектов; морфологическую (патогистологическую, ультраструктурную и др.) диагностику; выдачу заключений и сохранение материа­лов в архиве.

Для проведения каждого этапа необходимы отдельное поме­щение, стандартный набор аппаратов, приборов, инстру­ментов, посуды, реактивов и других средств. Все это должно обеспечивать не только современный уровень исследований, но и выполнение требований техники безопасности.

Исследование интраоперационных, срочных биоптатов целе­сообразно проводить в небольшой патогистологической лабо­ратории, находящейся вблизи операционного блока хирурги­ческого или иного отделения. В этой лаборатории должен быть замораживающий микротом (криостат-микротом), набор реактивов и приспособлений для окраски изготовленных на нем гистологических срезов, микроскоп, созданы необходи­мые условия для работы патологоанатома и лаборанта-гисто­лога. Срочное гистологическое исследование выполняется в течение 20—25 мин после доставки кусочка иссеченной ткани из операционной. Срочную биопсию проводят для установле­ния природы заболевания, определения объема оперативного вмешательства. Особенно часто этот прием используют при злокачественных опухолях. Обычно исследуют и ткани по линии резекции органа для исключения инвазивного роста новообразования, наличия других патологических процессов. При адекватной квалификации патологоанатома и хорошем качестве гистологических препаратов в подавляющем боль­шинстве случаев имеется возможность отличить злокачествен­ную опухоль от доброкачественной, а также верифицировать воспалительные реакции. Иногда характер поражения остает­ся неясным и только после заливки биоптатов в парафин и из­готовления срезов, окрашенных обычными и специальными методами, устанавливают окончательный гистологический диагноз.

На первом этапе исследования биоптатов, особенно опера­ционного материала и последов, производят их макроскопи­ческое исследование, вырезку кусочков для изготовления гис­тологических препаратов, их фиксацию (дофиксация). При этом лаборант-гистолог в бланк направления на патогистоло-

гическое исследование под диктовку врача вносит данные макроскопического описания материала, сведения о количест­ве кусочков (блоков), вырезанных для гистологического ис­следования. Затем каждому кусочку присваивают собственный номер, указывают также необходимые методы обработки и ок­раски. Каждый кусочек (блок) материала вместе с присвоен­ным номером (написанным несмываемыми чернилами) поме­щают в отдельный сосуд для последующей гистологической обработки. Количество кусочков, вырезаемых для исследова­ния и необходимых для обеспечения достоверности заключе­ния, определяет врач. В целях предупреждения заражения ин­фекционными заболеваниями (вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией и т.д.) вырезку производят в резиновых перчатках, в очках (с защитным щитком) и повязке. Вырезку нужно вы­полнять, не нарушая по возможности естественных топогра­фических связей в органах и тканях и делая разрезы парал­лельно анатомическим каналам и полостям. Поперечный раз­мер кусочков ткани, вырезаемых для гистологического иссле­дования, должен быть в пределах 1 см, а кусочков для ультра­структурного изучения — в пределах 1 мм.

Всю последующую обработку материала осуществляет ла­борант-гистолог согласно действующим нормативам и стан­дартам с учетом указаний врача, производившего вырезку. Следует отметить, что материал, полученный при соскобе, в том числе при гинекологических исследованиях, при аспира-ционных и других биопсиях, исследуют целиком. Количество кусочков и последующих гистологических срезов, необходи­мых для прижизненной морфологической диагностики, может широко варьировать. Так, для верификации хроничес­ких гастритов эндоскопист должен взять не менее 2—3 ку­сочков слизистой оболочки из тела и антрального отдела же­лудка, применив щипковую эндобиопсию. Для фиксации ис­пользуют 10 % раствор формалина, забуференный до рН 7,4, парафиновую заливку осуществляют по стандартной пропи­си, из каждого кусочка изготавливают 4—5 серийных срезов. Обязательные методы окраски — гематоксилином и эозином, по Гимзе для выявления Helicobacter pylori, дополнитель­ные — окраска пикрофуксином по Ван-Гизону (на коллаге-новые волокна). Желательно также использовать иммуно-морфологическое выявление фиксации Ig-содержащих ком­плексов при наличии указаний на возможную иммунную природу заболевания.

Оперативно удаленный и невскрытый хирургами червеоб­разный отросток слепой кишки после его осмотра и опи­сания внешнего вида с указанием размеров должен быть вскрыт с отражением в протоколе состояния внутренней обо­лочки и его содержимого (устанавливают наличие инородных тел, каловых камней, паразитов). Для обнаружения мелких

дивертикулов отросток разрезают поперечно через каждые 1—3 мм. На поперечных срезах оценивают состояние всех слоев стенки. В случаях обнаружения сегментарности пора­жения нужно взять кусочки как из внешне неизмененного, так и из пораженных отделов. При наличии перфорации берут материал также и из зоны перфорации. Блоки выреза­ют острым ножом или бритвой вместе с брыжеечкой. Из чер­веобразного отростка вырезают не менее двух поперечно сре­занных кусочков, один из которых следует взять из дисталь-ного края органа. Гистологические срезы окрашивают гема­токсилином и эозином, иногда по Ван-Гизону. Полезно сде­лать реакцию на оксидазу по Гольдману (окраска сс-нафто-лом и Суданом), выявляющую нейтрофилы. Используют так­же окраски на бактерии, патогенные грибы, простейшие (по Граму—Вейгерту, метиленовым синим Леффлера, карболо­вым фуксином Циля и т.д.).

Исследование последа начинают с осмотра его материнской поверхности. Отмечают целостность органа (при наличии де­фекта — характер и величину последнего), измеряют 2 взаим­но перпендикулярных размера, проходящих через центр пла­центы. Описывают величину и количество плацентарных долек, глубину междольковых борозд. Выделяют зоны различ­ного цвета и плотности, отмечают наличие свежих и старых сгустков крови. При осмотре плодной поверхности определя­ют количество и тип ветвления основных сосудов, цвет пла­центарного амниона, наличие кист, опухолей, указывают при­знаки травматического повреждения. При исследовании плод­ных оболочек обращают внимание на их цвет, толщину, нали­чие отека, очаговых уплотнений. После изучения оболочки от­секают, измеряют длину и диаметр пупочного канатика (пупо­вина). Указывают место прикрепления пупочного канатика (центральное, краевое, парацентральное, оболочечное), нали­чие истинных и ложных узлов, гематом. Затем пупочный ка­натик отсекают, оставляя культю длиной 1 см. Определяют массу плаценты без оболочек и пупочного канатика и вычис­ляют плацентарно-плодный коэффициент — отношение мас­сы плаценты к массе новорожденного. Затем плаценту со сто­роны материнской поверхности рассекают параллельными се­чениями через всю толщу на пластинки шириной 1 см. При осмотре каждой поверхности разреза отмечают кровенаполне­ние ткани, ее цвет, указывают количество, локализацию, раз­меры инфарктов, межворсинчатых тромбов, описывают разме­ры и расположение кавернозных образований.

Лабораторные исследования последа сводятся к иммуно-флюоресцентному изучению мазков, сделанных из амниона, ворсинчатого хориона и децидуальной оболочки, а также к бактериологическому и вирусологическому исследованию наиболее измененных участков плаценты.

Для микроскопического исследования из плаценты, оболо­чек, пупочного канатика вырезают до 10 кусочков. Основной фиксатор — 10 % раствор нейтрального формалина; кусочки обычно заливают в парафин. Производят окраску гистологи­ческих срезов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону.

Итак, полноценный патогистологический диагноз должен быть обоснован клиническими данными, стандартным иссле­дованием макроскопического и гистологического строения. При описании и оценке структурных изменений последа при­нято использовать схему, включающую учет признаков соот­ветствия строения плаценты сроку беременности; выявление степени выраженности инволютивно-дистрофических и ком­пенсаторно-приспособительных реакций; установление харак­тера неинфекционной и инфекционной патологии с указани­ем этиологии процесса, его локализации, распространенности и степени выраженности; определение наличия и характера недостаточности плаценты. Для определения выраженности тех или иных структурных изменений последа используют ранговые показатели по балльной системе от (+) до (+++), оз­начающие слабую, умеренную и значительную степени выра­женности конкретного проявления. При поражении последа инфекционного или неинфекционного характера, оцененного (+++), данную патологию выносят в диагноз с указанием на большую вероятность развития заболевания у плода/ребенка. В случаях умеренной (++) выраженности инфекционной или неинфекционной патологии последа значительный риск для плода/ребенка возникает лишь при условии выраженных ин­волютивно-дистрофических изменений плаценты, сопровож­дающихся недостаточностью органа с нарушением его барьер­ных функций. При слабой выраженности инфекционного процесса (+) в последе возможность развития аналогичного процесса у плода/ребенка минимальна.

Примеры диагнозов на основе комплексного морфологи­ческого исследования плаценты в сопоставлении с клиничес­кими данными:

1. Поражение плаценты при восходящей бактериальной ин­фекции: плацентит с диффузным гнойным воспалением экстраплацентарных оболочек, краевым базальным децидуи-том, субхориальным интервиллезитом, васкулитом, фуникули-том, при значительных компенсаторных реакциях; компенси­рованное состояние плаценты.

2. Поражение плаценты при тяжелой форме гестоза с выра­женными распространенными инволютивно-дистрофически-ми изменениями, распространенным поражением сосудов ворсин малого, среднего и крупного калибра, слабовыражен-ными компенсаторными реакциями в плаценте; декомпенси-рованная хроническая недостаточность плаценты.

После формулирования диагноза патологоанатом на осно­вании результатов исследования последа указывает в бланке ответа:

• риск матери по эндометриту (нет, +, ++, +++);

• риск для ребенка (нет, +, ++, +++): по внутриутробной инфекции, сепсису, пневмонии, энтероколиту, гипоксии, гемолитической болезни, нарушению адаптации.

Биопсийный и операционный материалы во всех случаях выявления злокачественных опухолей и ряда других заболева­ний, требующих хирургического, химиотерапевтического, лу­чевого, гормонального лечения, а также в случаях так называ­емого специфического воспаления, редких болезней при по­вторных биопсиях подлежит обсуждению с заведующим пато-логоанатомическим отделением или врачом-консультантом. Заключение (диагноз) формулируется коллегиально и офор­мляется как минимум за двумя подписями врачей. При по­вторных биопсиях (операциях) врач-патологоанатом не только знакомится с описанием и заключением по первой биопсии (операционному материалу), но и проводит сравнительное морфологическое изучение материалов первого и повторного исследования, акцентируя внимание на проявлениях терапев­тического патоморфоза, прогрессии заболевания.

Патологоанатомическое заключение по биопсийно-опера-ционным материалам может быть окончательным, предполо­жительным и описательным. При этом диагноз должен коди­роваться с учетом выявленных нозологических форм и патоло­гических процессов, отраженных в рубриках МКБ-10, а при новообразованиях используют также буквенно-цифровой перечень топографии и морфологии опухолей (МКБ-10 Меж­дународная классификация онкологических болезней).

Окончательный патогистологический диагноз — результат морфоклинических сопоставлений, заключение о верифика­ции у пациента конкретной болезни (нозологической формы), с выделением ее клинико-морфологического варианта, осо­бенностей течения.

Ориентировочный диагноз — результат морфологического исследования, который позволяет патологоанатому ограни­чить круг заболеваний при проведении дифференциальной диагностики (например, в срезах лимфатического узла эпите-лиоидно-клеточные гранулемы без признаков некроза встре­чаются при туберкулезе, саркоидозе и др.). В таких ситуациях требуется целенаправленное углубленное клиническое обсле­дование больного, расширение и углубление методических приемов морфологического исследования биопсий.

Описательный ответ патологоанатома позволяет сделать вывод лишь о характере общепатологического процесса (экс-судативное воспаление, гиперпластические процессы и т.д.).

Такой ответ часто дается при недостаточно полном заборе ма­териала для биопсийного исследования, недостаточном кли­ническом обследовании пациента.

В связи со сложностью объектов морфологического иссле­дования ответ патологоанатома может быть ошибочным. Так, на ранних стадиях развития патологических процессов, в ус­ловиях терапевтического патоморфоза, при заборе материала из неточно выбранной зоны возможен «неправильный» ответ. При несовпадении такого ответа с клинико-лабораторными признаками болезни следует, с учетом рекомендаций патоло­гоанатома, повторить биопсию. Кроме того,«неправильные» морфологические заключения изредка бывают в тех случаях, когда возрастные или физиологические гормональные коле­бания симулируют патологические процессы. В такой ситуа­ции клиницист может настоять на повторной экспертизе (изу­чении) биоптата.

По завершении диагностического процесса морфологичес­кое заключение по компьютерной сети или на первом экзем­пляре заполненного бланка-направления передается в соот­ветствующее отделение, направившее материал на исследова­ние. Об этом в компьютере патологоанатомического отделе­ния или в специальном журнале регистрации выдачи ответов делается соответствующая запись, в которой указывается дата выдачи ответа, фамилия, отчество и подпись медицинского работника, получившего ответ. Копия заключения подлежит постоянному хранению в памяти компьютера (дискеты) или в архиве патологоанатомического отделения.

Срок между поступлением материала, направленного в па-тологоанатомическое отделение, и выдачей готовых ответов определяется следующим образом: а) для срочных биопсий — 20—25 мин; б) для диагностических биопсий и операционного материала — в пределах 5 сут; в) для материала, содержащего костную ткань, кальцификаты и требующего дополнительной обработки, а также консультации, срок может быть продлен. При этом в бланке патогистологического исследования делают соответствующую запись.

Исходя из изложенного, в патологоанатомическом отделе­нии в обязательном порядке ведется следующая медицинская документация (в каждом астрономическом году) по прижиз­ненной морфологической диагностике:

1. Журнал (книга) регистрации исследований биоптатов, опе­рационного материала, последов с указанием фамилии, имени, отчества, возраста пациента, номер исследования. Целесообраз­но в крупных учреждениях и подразделениях патологоанатоми-ческой службы вести отдельные алфавитные журналы по реги­страции интраоперационных (срочных) биопсий и последов.

2. Бланки формы № 014/у «Направление на (пато)гистоло-гическое исследование» с результатами патологоанатомичес-

кого исследования. Эти бланки ежегодно сброшюровываются (переплетаются) в книги. Второй экземпляр бланка выдается под расписку работнику стационара или поликлиники для передачи лечащему врачу и хранится в медицинской докумен­тации пациента. Нецелесообразно в связи с этим вести журнал регистрации результатов исследования биоптатов, операцион­ных материалов, последов.

3. Журнал регистрации выдачи патологоанатомических за­ключений (2-го экземпляра бланка формы № 014/у) с отра­женными результатами исследования работнику стационара, поликлиники (под расписку с указанием даты и часа получе­ния документа).

4. Журнал ведомственного контроля качества патологоана-томической диагностики на биопсийных и операционных ма­териалах, последах.

Все материалы по регистрации результатов исследования постоянно хранятся на компьютерных дисках или в архиве па-тологоанатомического отделения. Постоянному хранению под­лежат также гистологические препараты, парафиновые и/или целлоидиновые блоки. «Влажный архив» биопсийных и опера­ционных материалов, содержащихся в фиксаторах, сохраняет­ся лишь в тех случаях, если речь идет о верификации новооб­разований и так называемого специфического воспаления.

По письменному запросу медицинских учреждений, право­охранительных органов и других уполномоченных организа­ций готовые гистологические препараты, блоки, «влажный ма­териал» (архив) могут быть выданы для дополнительного изу­чения, консультаций и экспертизы. Выдача этих материалов, а также заключений о результатах патогистологического иссле­дования на руки больным запрещается. Вместе с тем следует отметить, что в настоящее время сами пациенты, их родствен­ники и другие законные представители имеют право на прове­дение независимой повторной патологоанатомической экс­пертизы по биопсийным и операционным материалам. После проведения консультаций и повторных экспертиз материалы прижизненной морфологической диагностики должны быть возвращены в архив патологоанатомического отделения.

Количественный учет исследованного биопсийного и опе­рационного материала ведут по общему числу исследованных номеров биологических объектов (блоков и др.), где каждому объекту присваивают отдельный номер. Такой отдельный номер, подлежащий учету, присваивают также каждому гото­вому гистологическому препарату, присланному в патолого-анатомическое отделение из другой больницы для консульта­ции или на повторную патологоанатомическую экспертизу.

Изучение биоптатов, операционного материала и плацент делает врача-патологоанатома непосредственным участником клинической диагностики, ответственным за судьбу больного.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что только совместная и со­гласованная работа клинициста и патологоанатома способст­вует точной и своевременной диагностике многих заболева­ний. Биопсия требует от патологоанатома не только знания патогистологии, но и клинического мышления, а от клини­циста — знаний основ морфологии и понимания возможнос­тей микроскопии, умения правильно оценить ответы по био-птатам и операционному материалу.

На результаты прижизненной морфологической диагности­ки распространяется положение о врачебной тайне (статья 61 «Врачебная тайна» Основ законодательства Российской Феде­рации об охране здоровья граждан). Не допускается разглаше­ние сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, кото­рым они стали известны при обучении, исполнении профес­сиональных служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.

С согласия гражданина или его законного представителя до­пускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интере­сах обследования и лечения пациента, для проведения науч­ных исследований, публикации в научной литературе, исполь­зования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя до­пускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способ­ного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным раз­бирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в воз­расте до 15 лет для информирования его родителей или закон­ных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с меди­цинскими и фармацевтическими работниками с учетом при­чиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачеб­ной тайны дисциплинарную, административную или уголов­ную ответственность в соответствии с законодательством Рос­сийской Федерации...

Согласно статье 31 «Право граждан на информацию о со­стоянии здоровья» Основ законодательства Российской Феде­рации об охране здоровья граждан, каждый гражданин имеет

право в доступной для него форме получить имеющуюся инфор­мацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о резуль­татах обследования, его диагнозе... Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему (его законным представителям) лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения... Информация о со­стоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. Кроме того, гражданин имеет право непо­средственно знакомиться с медицинской документацией, отра­жающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражаю­щих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются инте­ресы третьей стороны.