Нозологическая единица и нозологический принцип в формулировании диагноза

Повседневное клиническое мышление организуется и структурируется нозологическим принципом. Он является ве­дущим в формировании клинического и патологоанатомичес-кого диагнозов, так как позволяет учесть этиологию и патоге­нез заболеваний, понять и логически обосновать все разнооб­разие наблюдаемых у больного явлений. Выделяют нозологи-

ческие единицы или формы, т. е. ту или иную конкретную бо­лезнь с типичным для нее сочетанием симптомов и лежащими в их основе функционально-морфологическими изменения­ми, а также определенной этиологией и патогенезом [Смо-льянников А. В., 1981].

Нозологическая форма — это не только вид (или форма) болезни, но и его мыслительный эквивалент, воспроизведе­ние объективного в форме субъективной деятельности созна­ния. Нозологическая форма, имеющая известное сходство с законами природы, как и любой закон, представляет собой результат довольно сильных абстракций. Ясно, что каждое страдание больного имеет некоторые особенности, остав­шиеся за пределами соответствующей нозологической фор­мы, но ведь только через общее, абстрактное пролегает путь к мысленному воспроизведению конкретного, целостного. В этом плане формально-абстрактный нозологический диа­гноз выступает лишь в качестве регуляторного принципа, требующего уже на стадии дифференциального диагноза многопланового обследования больного для углубленной ин-транозологической характеристики процесса (для установле­ния «диагноза больного»).

Логика, методология клинической и патологоанатомичес-кой диагностики на ее определенных этапах направлены на распознавание типовой модели стандартизованного обобще­ния (нозологическое наименование болезни). Однако следует отметить, что нозологическая единица есть не просто типовое описание «картины» заболевания, это понятие отражает пос­ледовательно развертывающуюся и закономерную (патогене­тическую) связь симптомов и симптомокомплексов, представ­ляющую собой отнюдь не формально-логическую, а диалекти­чески содержательную общность.

Представление о нозологических формах не является ста­бильным, так как оно отражает уровень развития медицин­ской науки, в первую очередь — знаний о причинах и меха­низмах развития болезней. По мере накопления этих знаний происходит объединение симптомов и синдромов в нозологи­ческие формы, а также выделение синдромов и симптомов, которые затем могут быть включены в другие нозологические единицы. В связи с этим в последние десятилетия появились «новые» болезни как неинфекционной (кардиомиопатии, пневмониты, апудомы и др.), так и инфекционной (болезнь легионеров, ВИЧ-инфекция и др.) природы. В современных условиях среди критериев вьщеления нозологии все большее значение приобретает социальный фактор. Именно социаль­ные запросы обусловили во второй половине XX в. необходи­мость оценки ряда патологических состояний, традиционно считавшихся осложнениями (инфаркт миокарда при атеро­склерозе венечных артерий, кровоизлияние в головной мозг

при гипертонической болезни и т.д.), отдаленных последствий ряда болезней, например туберкулеза, как самостоятельных статистических единиц. В условиях постоянного «распада и синтеза нозологических единиц» [Авцын А.П., 1972], приводя­щих к закономерному пересмотру номенклатуры и их класси­фикаций, в диагностическом процессе врачу следует исполь­зовать лишь современные классификационные схемы и пре­жде всего Международную классификацию болезней. Терми­нологическое единство при формулировании диагноза в на­стоящее время обеспечивает МКБ-10.

В отраслевом стандарте «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001), введенном в действие приказом Минздрава РФ от 22.01.01 г. № 12, нозологическая форма определяется как «со­вокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патоге­незом, клиническими проявлениями, общими подходами к ле­чению и коррекции состояния». В этом же нормативном доку­менте синдром трактуется как «состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью кли­нических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогене­зом, клиническими проявлениями, общими подходами к лече­нию, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в ос­нове синдрома».

Из представленных выше сведений вытекает ряд важных положений, которые необходимо учитывать при оформлении диагноза с позиций нозологического принципа.

Во-первых, во главу клинического и патологоанатомическо-го диагнозов должна быть поставлена нозологическая форма с ее номенклатурным терминологическим обозначением. Это обеспечивает важное требование медицинской информации — однозначность языка. Несоблюдение этого положения, осо­бенно применение эпонимических обозначений болезней и синдромов, не приведенных в МКБ, не позволяют обеспечить единообразие оформления диагноза и адекватную шифровку. Однако МКБ должна с большей осторожностью применяться в качестве руководства при написании диагноза, так как в своих классах она содержит не только перечень нозологичес­ких единиц, но и состояний, синдромов и даже отдельных бо­лезненных проявлений.

Во-вторых, при формулировании диагноза следует отказать­ся от терминов, отражающих родовую (групповую) принад­лежность выявленной патологии — ревматические, аллерги­ческие болезни, лекарственная болезнь, побочное действие

лекарственных средств, ятрогения, а также ишемическая бо­лезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и т.д.

В-третьих, клинические, клинико-анатомические классифи­кации болезней должны иметь соподчиненный к МКБ характер и применяться для внутринозологической характеристики, для перевода формально-абстрактного диагноза в «диагноз больно­го». Причем при оформлении последнего должны четко соблю­даться причинно-следственные отношения при отражении симптомов и синдромов, характеризующих особенности болез­ни в каждом конкретном случае (патогенетический принцип).

В-четвертых, прогрессирующее старение населения ведет к появлению разнообразных комбинаций заболеваний, которые могут включать в себя ятрогенную (особенно лекарственную) патологию. Это позволяет трактовать многие заболевания, в том числе некоторые ятрогенные, с позиций основных поло­жений учения о «вторых болезнях».

2.4. Международная классификация болезней и ее применение при оформлении диагноза

В одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 5.11.97 г. №1387 «Концепции развития здраво­охранения и медицинской науки в Российской Федерации» поставлена задача по обеспечению постоянной интеграции в мировое сообщество на равноправной основе сотрудничества прежде всего по адаптации международных критериев класси­фикации болезней и стандартов медицинской помощи для Российской Федерации. Создание в нашей стране на втором этапе реализации Концепции (2001—2005) единой информа­ционной системы мониторинга здоровья населения, естест­венно, возможно лишь при использовании единых унифици­рованных критериев его оценки. В связи с этим 27.05.97 г. был издан приказ Минздрава РФ № 170 «О переходе органов и уч­реждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10». МКБ-10 была одобрена Международной конференцией в 1989 г. и принята 43-й сессией Всемирной ассамблеи здраво­охранения, утвердившей:

• подробный перечень трехзначных рубрик и дополнитель­ных четырехзначных подрубрик для кодирования диагно­зов, краткие табличные перечни причин смертности и за­болеваемости;

• определения, стандарты и требования к отчетности, свя­занные с материнской, фетальной, перинатальной, неона-тальной и младенческой смертностью;

• правила и инструкции, касающиеся кодирования основ­ных причин смерти и кодирования основных состояний, обусловливающих заболеваемость.

Если предыдущие пересмотры МКБ использовались только для классификации причин смерти, то целью 10-го пересмотра Международной классификации является создание при ее при­менении условий для систематизированной регистрации, анали­за, интерпретации данных не только о смертности, но и заболе­ваемости населения, полученных в различных странах или ре­гионах в разное время. МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа инфор­мации. При этом представляется важным, что в медицинском диагнозе вычленяется, поименовывается и кодируется «перво­начальная причина смерти» (для учета причин смерти) или «ос­новное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование пациента во время обращения за медицинской по­мощью» (для унифицированного анализа заболеваемости) с уче­том рекомендации, принципов, классов и рубрик МКБ-10.

МКБ является практической, договорной, а не чисто теоре­тической классификацией. В ней допущены компромиссы между классификациями, основанными на этиологии, анато­мической локализации, обстоятельствами возникновения бо­лезни и т.д. Однако ее применение обеспечивает в практичес­кой работе унификацию оценки состояния здоровья, болез­ненных проявлений, причин смерти и на этой основе созда­ние стандартов диагностики и лечения.

Как указывалось выше, в классы, трех- и четырехзначные рубрики и подрубрики МКБ-10 наряду с наименованием но­зологических единиц включены симптомы и синдромы. Это ведет при ее использовании и отсутствии национальной но­менклатуры болезней (перечня нозологических единиц) к се­рьезным затруднениям при формулировании диагноза с нозо­логических позиций, требует от врача постоянного совершен­ствования его знаний в нозологии.

В МКБ-10 выделен 21 класс болезней, причем не на едином принципе, а на основе нескольких признаков — этиологичес­ком, анатомо-топографическом, возрастно-половом и т.д. (классы и трехзначные рубрики):

I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (трехзначные рубрики (А00—В99).

II. Новообразования (COO—D48).

III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные на­рушения, вовлекающие иммунный механизм (D50— D89).

IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00—Е90).

V. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99).

VI. Болезни нервной системы (GOO—G99).

VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00— Н59).

VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка (Н60—Н95).

IX. Болезни системы кровообращения (100—199).

X. Болезни органов дыхания (J00—J99).

XI. Болезни органов пищеварения (К00—К93).

XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки (LOO—L99).

XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединитель­ной ткани (MOO—M99).

XIV. Болезни мочеполовой системы (N00—N99).

XV. Беременность, роды и послеродовой период (О00— 099).

XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинаталь­ном периоде (POO—P96).

XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформа­ции и хромосомные нарушения (Q00—Q99).

XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выяв­ленные при клинических и лабораторных исследо­ваниях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99).

XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00—Т98).

XX. Внешние причины заболеваемости и смертности (V01-Y99).

XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обра­щения в учреждения здравоохранения (ZOO—Z99).

При формулировании диагноза и кодировании установлен­ной нозологической единицы используют ее наименование в рубриках первых девятнадцати классов; рубрики XX класса применяют в качестве дополнительного кода при установле­нии внешних причин травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин. В то же время при оформлении причин смерти во врачебном свидетельстве при­оритет отдается ситуациям, отраженным в рубриках XX клас­са. Как правило, при классификации состояния здоровья па­циента или причины его смерти рекомендуется прежде всего ориентироваться на рубрики I, IV, XV—XIX классов болезней. При сомнении приоритетными будут выступать заболевания, сгруппированные по «системам организма» (анатомической локализации) в V—XIV классах МКБ-10.

В новый пересмотр МКБ, естественно, внесены изменения и в перечень нозологических единиц. Так, в рубрики В20—В27 включена болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита чело­века (ВИЧ-инфекция). Значительно изменились принципы кодирования туберкулеза, ишемической болезни сердца и т.д.

Важными представляются рекомендации МКБ-10 по форму­лированию клинического диагноза в тех случаях, когда к концу эпизода оказания медицинской помощи точный нозологичес-

кий диагноз не установлен. В таких ситуациях в заключение врача о сущности страдания у пациента следует вписать наиме­нование выявленных симптома, синдрома, отклонения от нор­мы, а не формулировать диагноз как «возможный», «сомнитель­ный», «предполагаемый», «диагноз со знаком вопроса». В пол­ной мере это правило следует применять и в патологоанатоми-ческой диагностике как на биопсийных и операционных мате­риалах, так и при исследовании тел умерших при невозможнос­ти фактически обосновать на базе клинико-морфологических сопоставлений природу заболевания и причину смерти.

Международная классификация болезней имеет иерархи­ческую структуру с подразделами: она обеспечивает иденти­фикацию конкретной болезни и представление статистичес­ких данных по широким группам. На основе кодирования по трехзначным рубрикам предложено использовать четыре пере­чня для статистической обработки данных смертности:

• перечень 1 — общая смертность, краткий перечень — 103 причины;

• перечень 2 — общая смертность, отобранный перечень — 80 причин;

• перечень 3 — младенческая и детская смертность — 67 причин;

• перечень 4 — младенческая и детская смертность, ото­бранный перечень — 51 причина.

В перечень для статистической обработки данных заболева­емости включено 298 причин.