Употребление алкоголя с вредными последствиями

 

Медицинская помощь может оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.

В большинстве случаев оказания специализированной медицинской помощи в психиатрических и наркологических организациях здравоохранения не требуется. При выявлении пациента на уровне первичной медицинской помощи краткосрочное вмешательство должен проводить этот же врач или медицинская сестра.

Условия лечения: обычно помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения первичного звена. Госпитализация показана только при подозрении на сопутствующее психическое заболевание или у несовершеннолетних.

Обследование: смотри F10.2. Следует также провести диагностический поиск других психических расстройств, которые способствуют злоупотреблению алкоголем (бессонница, депрессия, тревожные расстройства, расстройства личности и другие), а также хронических соматических заболеваний (болевой синдром и другие).

Лечение. Показано краткосрочное вмешательство – короткое собеседование, которое состоит из оценки уровня потребления пациентом алкоголя, информирования пациента о негативных последствиях для здоровья чрезмерного употребления алкоголя, обсуждения факторов, стимулирующих и тормозящих употребление алкоголя, поиска факторов, способствующих воздержанию. Целью интервенции может быть не только полное воздержание от спиртного, но и уменьшение количества потребляемого алкоголя/частоты.

При наличии показаний могут применяться антидепрессанты из группы СИОЗС: пароксетин (20–50 мг/сутки), флувоксамин (100–300 мг/сутки), эсциталопрам (5–20 мг/сутки), сертралин (50–150 мг/сутки), циталопрам (10–60 мг/сутки), флуоксетин (40–60 мг/сутки) в течение 4–12 недель.

Краткосрочное вмешательство должно проводиться врачом или медицинской сестрой (фельдшером, помощником врача) той организации здравоохранения, где был выявлен данный пациент без перенаправления к психиатру-наркологу или психотерапевту.

 

F10.3

Состояние отмены алкоголя

 

Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.

Обследование: смотри F10.2.

Условия, характер и алгоритм лечения: при неосложненном состоянии отмены алкоголя – чаще всего амбулаторно.

Оказание помощи в стационаре рекомендуется при наличии хотя бы одного из следующих признаков:

осложненное состояние отмены алкоголя;

упорная рвота, препятствующая приему лекарственных средств;

тахикардия (частота пульса более 100 ударов/мин.);

артериальное давление 180/100 мм ртутного столба;

повышенная температура тела;

выраженное беспокойство;

суицидальные тенденции;

беременность;

острое соматическое заболевание;

хроническое соматическое заболевание при его декомпенсации;

признаки энцефалопатии Гайя-Венике – атаксия, нистагм, офтальмоплегия, спутанность;

сопутствующие психические расстройства, затрудняющие амбулаторное лечение, в том числе расстройства личности;

тяжело протекающие состояния отмены алкоголя в анамнезе;

в анамнезе: безуспешные попытки амбулаторного лечения, делирии, судорожные припадки, травма головы с потерей сознания;

отсутствие родственников, которые могут участвовать в уходе за пациентом и отсутствие возможности частого контакта с пациентом.

У детей рекомендовано лечение в стационаре.

Фармакологическое лечение состоит из компонентов (таблица 2):

профилактика развития судорожных состояний и делирия – карбамазепин, анксиолитические средства из группы бензодиазепинов;

купирование вегетативной симптоматики – клонидин, бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол);

профилактика развития энцефалопатии Гайе-Вернике и амнестического (корсаковского) синдрома – тиамин и другие витамины.

Всем пациентам, которые обращаются по поводу злоупотребления алкоголем, назначается тиамин. В течение трех дней его назначают внутримышечно по 100–300 мг/сутки, затем продолжают его применение перорально в течение срока до 1 недели.

Для купирования вегетативной симптоматики состояния отмены (потливость, артериальная гипертензия, тахикардия, тремор) назначаются бета-адреноблокаторы или клонидин. Из числа бета-адреноблокаторов применяют пропранолол в дозировке 40–80 мг/сутки или атенолол – 50–100 мг/сутки. Клонидин обладает некоторым седативным эффектом, который усиливается в сочетании с антипсихотическими и анксиолитическими средствами. Лекарственное средство назначается внутрь в дозировке 75–150 мкг 3 раза в день, затем дозу постепенно понижают. При амбулаторном лечении необходимо предупредить пациента и его родственников о недопустимости сочетания лекарственного средства с алкоголем из-за взаимного усиления токсических эффектов. Ни бета-адреноблокаторы, ни клонидин не предупреждают развития судорог и делирия, поэтому их рекомендуется назначать в комбинации с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов или карбамазепином.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов являются основным средством в лечении состояния отмены алкоголя, они уменьшают вероятность развития судорог и делирия.

В таблице 3 указаны схемы назначения анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при состоянии отмены алкоголя.

В таблице 3 указана доза лекарственных средств в первый день лечения, в последующие дни она понижается на 25 % ежедневно.

При наиболее выраженных состояниях отмены алкоголя рекомендуется парентеральное применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (мидазолам, диазепам, лоразепам).

Для терапии бессонницы при состоянии отмены алкоголя рекомендуется применение снотворного лекарственного средства – комбинации диазепама и циклобарбитала (10 мг и 100 мг в 1 таблетке).

Длительно действующие анксиолитические средства из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам) более эффективны в предупреждении развития судорог. Недостатком данных средств является возможность кумуляции и развитие избыточного седативного эффекта, риск спутанности и падений у пожилых пациентов.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов с более коротким периодом полувыведения (оксазепам, лоразепам) необходимо предпочесть, если у пациента имеются тяжелые заболевания печени.

У пациентов с алкогольной зависимостью повышена толерантность к действию анксиолитических средств из группы бензодиазепинов, поэтому для достижения эффекта требуются более высокие дозировки данных средств, чем другим категориям пациентов. Следует учитывать, что пациенты с тяжелым состоянием отмены могут требовать назначения анксиолитических средствах из группы бензодиазепинов в течение 10 дней и в более высоких дозировках. У некоторых пациентов даже при неосложненном состоянии отмены алкоголя для достижения терапевтического эффекта требуются значительно большие дозы (до 100 мг диазепама в сутки). Недостатком анксиолитических средств из группы бензодиазепинов является риск развития зависимости от них при длительном применении высоких доз. После лечения состояния отмены рекомендуется немедленно прекратить лечение ими, а пациентов предупредить о недопустимости самолечения. При лечении в амбулаторных условиях рекомендуется пероральное применение анксиолитических средств из группы бензодиазепинов (диазепам, клоназепам и другие) в течение не более 10 дней с постепенным снижением дозировки лекарственного средства.

Примерная схема назначения диазепама при лечении состояния отмены алкоголя в амбулаторных условиях приведена в таблице 4.

Карбамазепин эффективен в отношении всех симптомов при состоянии отмены алкоголя и может быть лекарственным средством выбора при лечении состояния отмены легкого и среднетяжелого течения. Отсутствие взаимодействия с этанолом позволяет применять его даже при наличии алкоголя в крови. Рекомендуется применять в первые 2 дня 800–1200 мг/сутки, третий и четвертый день – 600 мг/сутки, пятый и шестой день – 400 мг/сутки и на седьмой день – 200 мг/сутки. Монотерапия карбамазепином менее эффективна при тяжелом состоянии отмены алкоголя, чем терапия анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов. При комбинации данных лекарственных средств обычно достаточно назначение карбамазепина в дозировке 600–800 мг/сутки. Использование пролонгированных форм карбамазепина (карбамазепин-ретард) при лечении состояния отмены алкоголя не рекомендуется из-за медленного наступления терапевтического эффекта. Применение данных форм карбамазепина показано при поддерживающей терапии зависимости от алкоголя.

Инфузионная терапия состояния отмены алкоголя показана лишь при упорной рвоте, выраженном обезвоживании: рекомендуется введение до 3,5 литров в сутки из них: 0,9 % раствор гидрохлорида натрия или 5 % раствор глюкозы до 2 литров, полиионные растворы: дисоль, трисоль, раствор Рингера – до 1,5 литра.

В остальных случаях инфузионная терапия нецелесообразна – достаточно оральной регидратации (обильное питье питьевой или минеральной воды в объеме до 3 л/сут). При состоянии отмены алкоголя не следует назначать мочегонные средства, коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин), ноотропы со стимулирующим эффектом (пирацетам), антипсихотические средства из группы фенотиазинов (хлорпромазин, трифлуоперазин).

При присоединении к симптоматике состояния отмены судорог оказание помощи следует проводить согласно разделу F10.31.

После устранения симптомов состояния отмены алкоголя рекомендуется проведение мотивирующей беседы, при ее наличии можно рекомендовать посещение ближайшей группы самопомощи.

 

F10.4

Состояние отмены алкоголя с делирием

 

Медицинская помощь должна оказываться в любых организациях здравоохранения: районных, региональных, республиканских.

Обследование: смотри F10.2. Если имеются сомнения в алкогольной этиологии делирия, то проводится такое же обследование, как и при делирии неалкогольной этиологии.

Условия, характер и алгоритм лечения. Во всех случаях состояния отмены алкоголя с делирием показана госпитализация пациента. Госпитализация осуществляется в наркологическое (психиатрическое) отделение. При утяжелении состояния, появлении соматоневрологических осложнений рекомендуется перевод в отделение интенсивной терапии (реанимации) соматического либо психиатрического стационара или отделение неотложной наркологической помощи (койки интенсивной терапии наркологического стационарного отделения).

Правила лечения состояния отмены алкоголя с делирием и основные лекарственные средства соответствуют таковым при состоянии отмены алкоголя, за исключением описанных ниже отличий.

Основным средством лечения являются анксиолитические средства из группы бензодиазепинов, которые назначают в первые дни внутримышечно или внутривенно, а после купирования острого возбуждения – внутрь. Карбамазепин, при уже развившемся у пациента состоянии отмены алкоголя с делирием, неэффективен.

Для терапии бессонницы при состоянии отмены алкоголя с делирием может применяться снотворное лекарственное средство – комбинация диазепама и циклобарбитала (10 мг и 100 мг в 1 таблетке).

В дополнение к анксиолитическим средствам из группы бензодиазепинов назначают антипсихотические средства, например, галоперидол в дозе 0,5–2 мг внутрь внутримышечно или внутривенно каждые 6 часов. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг, в отдельных случаях возможно применение и больших доз (до 30–40 мг/сутки). Галоперидол обязательно нужно сочетать с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов. Недостатком галоперидола является риск развития острых экстрапирамидных гиперкинезов, которые необходимо купировать введением диазепама или лоразепама, или антихолинергическими препаратами центрального действия (тригексифенидил).

Применение антипсихотических средств из группы фенотиазинов (хлорпромазина, трифлуоперазина) противопоказано, так как эти лекарственные средства увеличивают вероятность развития соматических и неврологических осложнений.

Кроме галоперидола, для лечения состояния отмены алкоголя с делирием могут быть назначены другие антипсихотические средства, которые продемонстрировали свою эффективность в исследованиях, за исключением антипсихотических средств из группы фенотиазинов.

Инфузионную терапию 0,9 % раствором натрия хлорида или полиионными растворами (дисоль, трисоль, раствор Рингера) назначают с целью регидратации в тех случаях, если пациент не принимает жидкость внутрь вследствие рвоты или тяжелого состояния: до 3,5 литра в сутки из них: 0,9 % раствор хлорида натрия или 5 % раствор глюкозы до 2 литров и полиионные растворы: дисоль, трисоль, раствор Рингера – до 1,5 литра. В остальных случаях рекомендуется оральная регидратация: обильное питье питьевой или минеральной воды в объеме до 3 л/сут.

При присоединении к психотической симптоматике состояния отмены судорог лечение следует проводить согласно разделу F10.31.

 

F10.31