Антиаритмические лекарственные средства

Класс I - блокаторы натриевых каналов. Блокаторы натриевых каналов - основная группа ЛС, используемых для лечения многих нарушений сердечного ритма. Практически все препараты I класса объединяются несколькими общими для них свойствами: уменьшают скорость начальной деполяризации (фаза 0 ПД) в тканях с “быстрым ответом”, что сопровождается существенным замедлением проведения электрического импульса по предсердиям и системе Гиса–Пуркинье; уменьшают скорость спонтанной диастолической деполяризации (фаза 4 ПД), что приводит к снижению автоматизма эктопических центров II и III порядка, а также СА-узла (ЛС Iа и Iс групп); снижают амплитуду ПД и увеличивают пороговый потенциал, возбудимость миокарда предсердий и желудочков уменьшается. Многие препараты I класса обладают также местноанестезирующим действием, что достигается, правда, при значительно более высоких концентрациях.

Класс Iа. Препараты этой группы (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин), помимо основного блокирующего влияния на быстрые натриевые каналы и умеренного снижения скорости начальной деполяризации, обладают свойствами угнетать выходящие калиевые токи, что сопровождается замедлением процесса реполяризации и увеличением продолжительности ПД и рефрактерных периодов предсердий и желудочков. В результате происходит значительное замедление проведения в тканях с “быстрым” ответом, в специализированной проводящей системе Гиса–Пуркинье и в миокарде предсердий и желудочков.

Более сложным оказывается влияние препаратов Iа класса на электрофизиологические параметры тканей с “медленным” ответом на автоматизм СА-узла и АВ-узловое проведение. Здесь основному эффекту препаратов данной группы (прямому угнетающему действию на автоматизм СА-узла и нарушению АВ-проведения) препятствует дополнительное свойство этих препаратов - их антихолинергическое (холинолитическое, атропиноподобное) действие, котороеоказывает противоположное влияние на функцию СА-узла и АВ-соединения. В результате конечный эффект лечения может быть различным. Если преобладает антихолинергическое действие препаратов этой группы, синусовый ритм умеренно учащается, а проведение по АВ-соединению - слегка ускоряется. Последний эффект обычно проявляется лишь небольшим укорочением интервала А–Н на электрограмме пучка Гиса, тогда как интервал Р–Q(R) на ЭКГ₁₂ остается увеличенным, поскольку значительно замедлено проведение по системе Гиса–Пуркинье (интервал Н–V удлинен). При высокой концентрации хинидина и других препаратов Iа группы так же, как при исходной дисфункции СА-узла, может преобладать основной эффект препаратов, связанный с резким угнетением функции СА-узла и АВ-проводимости. В этих случаях синусовый ритм может урежаться, а в некоторых случаях развивается синдром слабости синусового узла (СССУ), блокады ножек или АВ-блокада дистального типа.

Подавляют триггерную активность сердечного волокна за счет уменьшения амплитуды поздних (задержанных) постдеполяризаций. Однако свойство этих препаратов увеличивать продолжительность реполяризации желудочков может провоцировать возникновение ранних постдеполяризаций и развитие одного из тяжелых осложнений лечения - рецидивирующую полиморфную двунаправленную веретенообразную ЖТ типа “пируэт” (torsade de pointеs), которая может явиться причиной синкопальных состояний и фибрилляции желудочков (ФЖ). Большинство препаратов Iа класса (за исключением дизопирамида) обладают свойством снижать АД за счет уменьшения ОПСС. Особенно часто гипотоническая реакция наблюдается при внутривенном введении этих препаратов. Лекарственные средства Iа класса обладают уникальным антиаритмическим действием, что позволяет достаточно широко использовать их для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий.

Применение антиаритмических ЛС Iа класса ограничивается большим числом побочных эффектов и осложнений (20%): 1. Сердечно-сосудистые осложнения: артериальная гипотензия; уменьшение фракции выброса (ФВ) ЛЖ; проаритмическое действие, в том числе возникновение полиморфной ЖТ типа “пируэт”; блокада ножек пучка Гиса; АВ-блокада дистального типа; синдром слабости синусового узла (СССУ); ФЖ и внезапная сердечная смерть. 2. Церебральные осложнения (за счет проникновения препарата в спинномозговую жидкость): “легкие” - головная боль, головокружения, затуманивание зрения, тремор; “тяжелые” - диплопия, сужение полей зрения, ночная слепота, ухудшение слуха, психозы. 3. Желудочно-кишечные осложнения (преимущественно за счет антихолинергического действия): диарея; тошнота, рвота; абдоминутуальная колика. 4. Нарушение мочеиспускания (при аденоме предстательной железы); повышение внутриглазного давления (при глаукоме); развитие синдрома Рейно, миалгии, миозитов, СКВ. Антиаритмическое действие ЛС Iа класса значительно снижается при гипокалиемии.

Iβ класс. К препаратам этого класса относятся лидокаин, тримекаин, мексилетин (мекситил), дифенин. Оказывают влияние преимущественно на скорость начальной деполяризации (фазы 0 ПД) клеток системы Гиса–Пуркинье и миокарда желудочков, особенно на фоне значительных органических изменений сердечной мышцы (ишемия, острый ИМ). Скорость деполяризации миокарда предсердий практически не изменяется под влиянием препаратов этой группы. Поэтому лидокаин, мексилетин и дифенин не находят своего применения для лечения наджелудочковых аритмий. Клетки “медленного” электрического ответа (СА-узел, АВ-соединение) также не реагируют на терапевтические концентрации этих препаратов. Поэтому функция СА-узла и АВ-проведение не изменяются на фоне лечения.

Препараты данной группы не оказывают влияния на калиевые каналы и не замедляют процесс реполяризации. Продолжительность ПД, рефрактерных периодов, а также интервала Q–T в процессе лечения не изменяется или даже уменьшается. Антиаритмические ЛС Iβ класса применяются почти исключительно для лечения желудочковых аритмий. Например, лидокаин или мексилетин показаны при реципрокной (re-entry) ЖТ, особенно ишемической природы, а также ЖТ типа “пируэт”, развившейся на фоне гликозидной интоксикации. Вместе с тем свойство лидокаина и мексилетина увеличивать рефрактерность дополнительных проводящих путей может использоваться для купирования реципрокных АВ-тахикардий у больных с синдромом WPW. В течение многих лет лидокаин широко применялся у больных с острым ИМ с целью профилактики ФЖ и внезапной сердечной смерти. Однако в последнее время с этой целью лидокаин используют значительно реже в связи с повышенным риском развития асистолии желудочков. Дифенин используется почти исключительно для лечения желудочковых аритмий, развивающихся на фоне гликозидной интоксикации.

В целом лидокаин и мексилетин рассматриваются как относительно безопасные препараты. Побочные реакции связаны с дозой и скоростью введения препарата. Иногда развиваются сонливость, головокружение, спутанность сознания, нарушение чувствительности, тремор, дизартрия, клонические и клонико-тонические судороги Препараты Iβ класса противопоказаны: при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса; при значительной артериальной гипотензии; при значительном снижении ФВ (менее 25%).

Iс класс. К препаратам этой группы относятся этмозин, этацизин, пропафенон, аллапинин. Препараты этой группы вызывают выраженное угнетение фазы 0 ПД в тканях с “быстрым” ответом, но не влияют на длительность реполяризации, ПД и эффективный рефрактерный период. В результате под действием препаратов этой группы происходит значительное замедление проведения возбуждения в системе Гиса-Пуркинье, а также в миокарде предсердий и желудочков. На продолжительность интервала Q–Т и рефрактерных периодов препараты влияния не оказывают. Особенностью действия препаратов этой группы является также способность замедлять процесс начальной деполяризации (фаза 0 ПД) в тканях с “медленным” ответом (СА-узел и АВ-соединение) и оказывать влияние на СА-узел и АВ-проводимость.

Препараты Iс класса высокоэффективны как при наджелудочковых, так и при желудочковых нарушениях ритма сердца. Они используются для купирования суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, реципрокной АВ-тахикардии у больных с синдромом WPW, профилактики наджелудочковых и желудочковых пароксизмальных тахикардий. Побочные эффекты развиваются у 15–20% больных: СА-блокады; АВ-блокады; неврологические нарушения (головокружение, металлический вкус во рту, нарушения зрения); желудочно-кишечные расстройства (анорексия, тошнота, рвота, запоры). Препараты Iс группы противопоказаны при: 1. СССУ. 2. Нарушениях внутрижелудочковой проводимости. 3. Тяжелых заболеваниях печени. 4. АВ-блокадах II и III степени. 5. Обструктивных заболеваниях легких.

Класс II - блокаторы β-адренергических рецепторов. Наибольшая эффективность блокаторов β-адренергических рецепторов проявляется при наджелудочковых и желудочковых аритмиях, связанных с повышением активности САС или провоцируемых физическими нагрузками. Антиаритмическое действие β-адреноблокаторов связано с их влиянием на скорость спонтанной диастолической деполяризации, особенно в пейсмекерных клетках. Пропранолол и другие препараты этого класса подавляют автоматизм СА-узла и других водителей ритма, особенно если этот автоматизм усилен под действием катехоламинутуов.

β-адреноблокаторы подавляют потенциалзависимые медленные кальциевые каналы, оказывая максимальное влияние на СА- и АВ-проводимость. В результате происходит урежение синусового ритма, удлиняются интервал А–Н на электрограмме пучка Гиса и рефрактерные периоды АВ-узла. На ЭКГ₁₂ наблюдается увеличение продолжительности интервала Р–Q(R). Важно, что электрофизиологические параметры клеток системы Гиса–Пуркинье и миокарда предсердий и желудочков при обычных терапевтических концентрациях β-адреноблокаторов практически не изменяются, причем ПД и интервал Q–Т могут даже слегка укорачиваться.

Длительный прием пропранолола или других β-адреноблокаторов достоверно снижает число случаев внезапной смерти у больных, перенесших ИМ.

β-адреноблокаторы эффективны: при синусовой тахикардии любого генеза (за исключением случаев интоксикации сердечными гликозидами); при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях; при пароксизмальной фибрилляции предсердий; при синдроме WPW; при желудочковых аритмиях, развившихся у больных с врожденным синдромом удлиненного интервала Q–Т (способны укорачивать интервал Q–Т) и у пациентов с ПМК; у больных с катехоламинутузависимыми аритмиями и аритмиями, провоцируемыми физическими нагрузками; у больных ИБС, особенно перенесших ИМ (снижение числа случаев внезапной смерти); у больных ГКМП и артериальной гипертензией (обратное развитие гипертрофии ЛЖ и оптимизация уровня АД). Максимальным антиаритмическим эффектом обладают β-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности.

Класс III - блокаторы калиевых каналов. К препаратам этого класса относятся амиодарон (кордарон), соталол и бретилий, несколько отличающиеся между собой по механизму антиаритмического действия и частоте побочных эффектов.Свойством, объединяющим все три препарата данного класса, является значительное замедление реполяризации (фазы 2 и 3 ПД) и удлинение ПД и ЭРП специализированных клеток СА-узла, АВ-соединения, системы Гиса–Пуркинье, дополнительных проводящих путей (пучка Кента), а также миокарда предсердий и желудочков. Замедление реполяризации обусловлено блокадой калиевых каналов, ответственныхза формирование фаз 2 и 3 ПД.

Этот эффект сопровождается удлинением интервалов Q–Т и Р–Q(R). Второе свойство – существенное замедление начальной деполяризации сердечного волокна и увеличение продолжительности комплекса QRS. Влияние амиодарона на медленные кальциевые каналы сопровождается еще большим замедлением АВ-проводимости, свойственным препаратам IV класса - антагонистам кальция. Амиодарон обладает набором свойств антиаритмических препаратов I, II, III и IV классов. Это обеспечивает его значительную эффективность при разнообразных наджелудоковых и желудочковых нарушениях сердечного ритма.

Амиодарон с успехом используют при угрожающих жизни желудочковых аритмиях у больных ГКМП, миокардитом и ХСН; при фибрилляции и трепетании прдсердий в сочетании с частой ЖЭ или синдромом WPW; при приступах АВ-реципрокной тахикардии во время WPW; для профилактики приступов пароксизмальной фибрилляции предсердий. Применение амиодарона у больных, перенесших ИМ, позволяет снизить риск внезапной смерти.

При применении больших доз или длительном лечении амиодароном возможны побочные реакции: 1. Иммунологическое повреждение легких - интерстициальный пневмонит, требующий отмены амиодарона и назначения глюкокортикоидов. 2. Нарушения функции щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз). 3. Дерматологическая токсичность (высыпания, связанные с повышением чувствительности к ультрафиолетовому излучению). 4. СССУ и АВ-блокады. 5. Пароксизмальная ЖТ типа “пируэт” (за счет замедления реполяризации и возникновения ранних постдеполяризаций). Противопоказания против назначения соталола те же, что и для других β-адреноблокаторов.

Класс IV - блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция). Этот класс представлен верапамилом и дилтиаземом. Антиаритмическое действие этих препаратов обусловлено их способностью блокировать медленные кальциевые каналы мембраны и воздействовать на ткани с “медленным ответом”. Происходит уменьшение скорости начальной деполяризации (фазы 0 ПД) и спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4 ПД) клеток СА-узла и АВ-соединения, что сопровождается уменьшением нормального физиологического автоматизма синусового узла, автоматизма и проводимости АВ-соединения. Угнетается также патологический автоматизм эктопических центров. В результате замедляется синусовый ритм и увеличивается продолжительность интервала Р–Q(R). Верапамил и дилтиазем угнетают триггерную активность сердечных волокон, связанную с появлением ранних и поздних постдеполяризаций. Оба препарата повышают порог фибрилляции миокарда желудочков и предсердий.

Антиаритмические ЛС IV класса применяют для купирования и профилактики пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, приступов АВ-реципрокной тахикардии; для урежения ЧСС при мерцательной аритмии; лечения больных с наджелудочковой экстрасистолией. Побочные эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов заключаются в возникновении СА- и АВ-блокад; артериальной гипотензии; СССУ; усугублении признаков СН. Дилтиазем реже, чем верапамил, вызывает брадикардию и усугубление признаков СН, но чаще - артериальную гипотензию. Противопоказания: СССУ и выраженная брадикардия; артериальная гипотензия (СрАД менее 100 мм рт. ст.); тяжелая ХСН.

Индивидуальный выбор антиаритмического препарата или других способов лечения аритмий представляет собой сложную задачу. Результат лечения зависит от множества, иногда трудноучитываемых, факторов. Назначая тот или иной антиаритмический препарат, следует придерживаться общих принципов: 1. Перед началом лечения необходимо четко определить его основную задачу: полное купирование аритмии; нормализация ЧСС на фоне сохраняющейся аритмии; профилактика возникновения более тяжелых жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости. 2. Назначая лечение, следует по возможности исходить из знания основных механизмов возникновения того или иного вида аритмии (нарушение автоматизма, триггерная активность, механизм re-entry, парасистолия) и влияния на эти механизмы данного антиаритмического средства. 3. При выборе антиаритмического препарата необходимо ориентироваться на среднестатистические данные о его эффективности при данном виде аритмии, помня тем не менее о возможных существенных различиях показателей индивидуальной и среднестатистической эффективности. 4. Назначая антиаритмический препарат, следует прогнозировать его влияние на течение основного заболевания, сократительную способность миокарда, уровень АД. Предпочтительным является выбор препарата, одновременно уменьшающего проявления основного заболевания и реально снижающего риск внезапной смерти. 5. Необходимо особо учитывать наличие противопоказаний к назначению того или иного антиаритмического средства. 6. Следует стремиться к тому, чтобы риск возникновения побочных реакций и осложнений лечения не превышал возможную пользу от применения данного антиаритмического препарата.