Лекция 7. УД «Генетика человека с основами медицинской генетики» по теме «Виды профилактики наследственной патологии»

Лекция 7. УД «Генетика человека с основами медицинской генетики» по теме «Виды профилактики наследственной патологии»

Цель лекции:

Изучение видов профилактики наследственных заболеваний

Изучение методов пренатальной диагностики

Формирование ОК:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.

 

План лекции

 

Виды профилактики наследственных заболеваний

Сайт Кировской ГМА [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://vmede.org/sait/?page=13&id=Genetika_klin_bo4kov_2011&menu=Genetika_klin_bo4kov_2011. Дата обращения 26.12.2015

Общие положения

Различают 3 вида профилактики наследственной патологии.

Первичная профилактика

Под первичной профилактикой понимают действия, которые должны предупредить зачатие больного ребенка; это планирование деторождения и улучшение среды обитания человека.

Планирование деторождения включает 3 основные позиции:

• оптимальный репродуктивный возраст, который для женщин составляет 21-35 лет (более ранние или поздние беременности увеличивают вероятность рождения ребенка с врожденной патологией и хромосомными болезнями)

• отказ от деторождения в случаях высокого риска наследственной и врожденной патологии (при отсутствии надежных методов дородовой диагностики, лечения, адаптации и реабилитации больных)

• отказ от деторождения в браках с кровными родственниками и между двумя гетерозиготными носителями патологического гена

Улучшение среды обитания человека должно быть направлено главным образом на предупреждение вновь возникающих мутаций путем жесткого контроля содержания мутагенов и тератогенов в окружающей среде. Это особенно важно для профилактики всей группы соматических генетических болезней (врожденные пороки развития, злокачественные новообразования, иммунодефицитные состояния и т.п.).

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика предполагает прерывание беременности при высокой вероятности заболевания плода или пренатально диагностированной болезни. Прервать беременность можно только в установленные сроки и с согласия женщины. Основанием для элиминации эмбриона или плода является наследственная болезнь.

Прерывание беременности - не самое лучшее решение, но пока это единственный метод для вторичной профилактики большинства тяжелых и смертельных генетических дефектов.

Третичная профилактика

Под третичной профилактикой наследственной патологии понимают коррекцию проявления патологических генотипов. Это можно назвать и нормокопированием, поскольку при патологическом генотипе стремятся получить нормальный фенотип.

Третичная профилактика проводится как при наследственных болезнях, так и (особенно часто) при болезнях с наследственной предрасположенностью. С ее помощью можно добиться полной нормализации функций или снижения выраженности патологического процесса.

Предотвратить развитие наследственного заболевания (нормокопирование) можно внутриутробно или после рождения.

Для некоторых наследственных заболеваний возможно внутриутробное лечение (например, при резус-несовместимости).

Развитие заболевания в настоящее время можно предотвратить путем коррекции (лечения) после рождения больного. Типичными примерами болезней, для которых эффективна третичная профилактика, могут быть галактоземия, фенилкетонурия, гипотиреоз (см. ниже) и др. пищи полностью гарантирует избавление от тяжелейшей патологии ЖКТ.

Профилактика наследственных болезней и болезней с наследственной предрасположенностью должна включать несколько этапов и проводиться на популяционном уровне. Современные представления о наследственной патологии и методические возможности позволяют осуществлять профилактику на разных уровнях онтогенеза. Их характеристики и целевые установки представлены в табл. 11.2.

Таблица 11.2. Характеристика основных типов популяционно-генетических профилактических программ

Как видно из табл. 11.2, мероприятия по профилактике можно проводить до зачатия и заканчивать общепопуляционным обследованием. При этом желательно использовать одновременно два принципиально разных подхода: семейный и популяционный. Каждый из этих подходов имеет свои разрешающие способности и ограничения.

 

«Практическая медицина» — рецензируемый специализированный научно-практический журнал для широкого круга врачей и научных работников http://pmarchive.ru/nasledstvennye-bolezni-u-detej/

Наша миссия: Мы хотим, чтобы здоровых людей стало больше!

Методы пренатальной диагностики наследственных болезней. Пренатальная диагностика связана с решением ряда биологических и этических проблем до рождения ребенка, так как при этом речь идет не об излечении болезни, а о предупреждении рождения ребенка с патологией, не поддающейся лечению (обычно путем прерывания беременности с согласия женщины и проведения перинатального консилиума). При современном уровне развития пренатальной диагностики можно установить диагноз всех хромосомных болезней, большинства врожденных пороков развития, энзимопатий, при которых известен биохимический дефект. Часть из них можно установить практически на любом сроке беременности (хромосомные болезни), часть — после 11-12-й недели (редукционные пороки конечностей, атрезии, анэнцефалию), часть — только во второй половине беременности (пороки сердца, почек, ЦНС).

Таблица 1 Схема обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного развития плода (согласно приказа МЗ РФ №457 от 28.12.2000 г.)

Вид исследования	Цель исследования
Первый этап исследования (10-14 нед. беременности)
УЗИ- обследование всех беременных женщин в женских консультациях Аспирация ворсин хориона (по показаниям): — возраст беременной старше 35 лет — семейное носительство хромосомной аномалии — семейная отягощенность идентифицированным моногенным заболеванием — УЗИ- маркеры (расширенное ТВП)	Установление срока и характера течения беременности. Обязательная оценка толщины воротникового пространства, состояние хориона. Формирование группы риска по хромосомной патологии и по некоторым ВПР у плода. Цитогенетическая диагностика хромосомной патологии, определение пола плода. Диагностика конкретной формы моногенного заболевания методами биохимического или ДНК- диагностики по клеткам плода.
Второй этап исследования (20-24 нед. беременности)
УЗИ- обследование Доплеровское исследование маточно-плацентарного кровотока.	Детальная оценка анатомии плода с целью обнаружения у него пороков развития, маркеров хромосомных болезней, ранних форм задержки развития плода, патологи плаценты, аномального количества вод. Формирование группы риска по развитию гестоза, задержки развития плода, плацентарной недостаточности в третьем триместре. Формирование группы риска по рождению детей с хромосомными болезнями и некоторыми ВПР. Цитогенетическая диагностика хромосомных болезней у плода. Диагностика конкретной формы моногенного заболевания методами биохимического или ДНК- диагностики по клеткам плода.
Третий этап исследования (32-34 нед. беременности)
УЗИ- обследование всех беременных женщин в женских консультациях	Оценка темпов роста плода, выявление ВПР с поздним проявлением. Оценка состояния развития плода

 

Показания для пренатальной диагностики:

— наличие в семье точно установленного наследственного заболевания;

— возраст матери старше 37 лет;

— носительство матерью гена Х-сцепленного рецессивного заболевания;

— наличие в анамнезе у беременных спонтанных абортов в ранние сроки беременности, мертворождений неясного генеза, детей с множественными пороками развития и с хромосомной патологией;

— наличие структурных перестроек хромосом (особенно транслокаций и инверсий) у одного из родителей;

— гетерозиготность обоих родителей по одной паре аллелей при патологии с аутосомно-рецессивным типом наследования;

— беременные из зоны повышенного радиационного фона.

 

Неонатальный скрининг.

В рамках реализуемого Приоритетного национального проекта «Здоровье» предусмотрено расширение неонатального скрининга и сейчас проводится скриниг на фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, галактоземию, муковисцидоз. Массовое обследование новорожденных (неонатальный скрининг) на НБО является основой профилактики наследственных болезней в популяциях. Неонатальная диагностика наследственных заболеваний позволяет определить распространенность заболевания на конкретной территории, в конкретном субъекте Российской Федерации и в целом по стране, обеспечить раннее выявление детей, страдающих наследственными заболеваниями и своевременно начать лечение, предупредить инвалидность и развитие тяжелых клинических последствий, снизить детскую смертность от наследственных заболеваний, выявить семьи, нуждающиеся в генетической консультации, с целью предупреждения рождения детей с данными наследственными заболеваниями.

В медико-генетической консультации Перинатального Президентского Центра МЗ СР ЧР проводится неонатальный скрининг, учет всех родившихся и выявленных больных с наследственной патологией. Создан Республиканский регистр наследственных заболеваний, позволяющий прогнозировать динамику генетического груза в популяции и разрабатывать необходимые медико-социальные мероприятия

Структура хромосомных аномалий за 1991-2008 гг.

№ п\п	Нозология	Кол-во	Процент от всей патологии
	С. Дауна		35,57
	С. Шерешевского — Тернера		18,68
	С. Клайнфельтера		12,45
	С. Эдвардса		0,9
	С. Патау		0,65
	Полисомия по У- хромосоме		0,65
	Полисомия по Х- хромосоме		0,9
	Аномалии по половым хромосомам		2,95
	Малые аномалии хромосом		10,82
	Хромосомные абберрации		14,42
	ХМЛ		1,96
	ИТОГО

 

Анализ по годам за последние годы не выявил достоверного роста частоты рождения детей с наследственной патологией в республике, но частота рождения детей с врожденными пороками растет из года в год, особенно ВПС.

Результаты скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена в Чувашской Республике за период с 1999-2008 гг.

Наследственное заболевание обмена веществ	Обследовано новорожденных	Выявлено больных	Частота заболевания в Чувашской Республике	Частота заболевания в РФ (Новиков П.В., 2008)
фенилкетонурия	117 559		1: 6531	1: 7 697
врожденный гипотиреоз	115 878		1: 2069	1: 4 132
муковисцидоз			1: 14395	1: 11 585
адреногенитальный синдром			1: 21593	1: 8 662
галактоземия			1: 39849

М.В. Краснов, А.Г. Кириллов, В.М. Краснов, Е.Н. С Аваскина, А.В. Абрукова

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова

Президентский перинатальный центр МЗ СР ЧР

Краснов Михаил Васильевич — доктор мед наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней

Литература:

1. Гинтер Е.К. Гинтер Е К., Зинченко Р.А. Наследственные болезни в российских популяциях. Вестник ВОГиС 2006; т. 10: 1: 106-125.

2. Гинтер Е.К. Медицинская генетика: учебник. М. 2003. 448с.

3. Вахарловский В.Г., Романенко О.П., Горбунова В.Н. Генетика в практике педиатра: руководство для врачей. СПб. 2009. 288с.

4. Валивач М.Н., Бугембаева М.Д. Краткий справочник диагностических критериев для врачей, МКБ-10, 2003

5. Зинченко Р.А., Ельчинова Г.И., Козлова СИ. и др. Эпидемиология наследственных болезней в Республике Чувашия. Медицинская генетика 2002; т. 1:1: 24-33

6. Зинченко Р.А, Козлова С.И., Галкина В.А., Гинтер Е.К. Встречаемость изолированной брахидактилии В в Чувашии. Медицинская генетика 2004; т. 3: 11: 533-

7. Зинченко Р.А., Мордовцева В В, Петров А.Н, Гинтер Е.К. Наследственный рецессивный гипотрихоз в республиках Марий Эл и Чувашия. Медицинская генетика 2003: т. 2: 6: 267-272.

8. Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. М., 2007. 448с.

9. Козлова С. И., Демикова Н. С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: атлас-справочник 3-е изд., перераб. и доп. Издательство: Товарищество научных изданий «КМК» Год издания: 2007. 448 с.

10. Пренатальная дианостика наследственных и врожденных болезней. Под редакцией акад. РАМН, проф. Э.К.Фйламазяна, чл.-корр.РАМН, проф. В.С.Баранова. М. 2007. 416с.

11. Петровский В.И. Первая медицинская помощь. Популярная энциклопедия, М., 1994.

12. McKusick V.A. Online Mendelian inheritance in man. Available at http:www.ncbi.nlm.nih.gov/OMIM.

Самостоятельная работа студентов

Аналитическая работа с текстом лекции + ответы на вопросы

Вопросы для самоконтроля:

1. Опишите преимущества первичной профилактики наследственных заболеваний

2. Опишите сущность вторичной профилактики наследственных заболеваний

3. Опишите сущность третичной профилактики наследственных заболеваний

4. Укажите социальную значимость первичной профилактики наследственных заболеваний

5. Укажите социальную значимость третичной профилактики наследственных заболеваний

6. Перечислите показания для проведения пренатальной диагностики

7. Перечислите неинвазивные методы пренатальной диагностики

8. Перечислите инвазивные методы пренатальной диагностики

9. Объясните термин доимплантационная диагностика наследственных заболеваний. Когда он применяется?

10. Укажите диагностическое значение альфа-фетопротеина, ХГЧ, А-белка, 17-оксипрогестерона толщины воротникового пространства, размеров назальной кости.

Решение ситуационных задач (6 типовых задач)

Ситуационные задачи

Задача 1.

У плода обнаружено уменьшение назальной кости не 9 неделе беременности. В крови у матери выявлено снижение РАРР-А и повышение уровня ХГЧ. Укажите диагностическое значение данных показателей.

Задача 2.

У плода обнаружено утолщение воротникового пространства. Укажите диагностическое значение данного показателя.

Задача 3.

У беременной женщины повышен уровень 17-окси-прогестерона. Какое диагностическое значение имеет этот показатель?

Задача 4.

У беременной женщины повышен уровень альфа-фетопротеина. Какое диагностическое значение имеет этот показатель?

Задача 5.

У беременной женщины понижен уровень альфа-фетопротеина. Какое диагностическое значение имеет этот показатель?

Задача 6.

У плода обнаружено уменьшение назальной кости. Укажите диагностическое значение данного показателя.

Содержание 17-оксипрогестерона в сыворотке крови

Возраст	Показатель
М	Ж
1 месяц	10,9- 24,2 нмоль/л	4,08- 29,4 нмоль/л
2-3 месяца	5,2-12,1 нмоль/л	0,3-9,4 нмоль/л
1-14 лет	0,2-5,2 нмоль/л	0,42-6,9 нмоль/л
Старше 15 лет	1,5-6,4 нмоль/л	0,5-11,5 нмоль/л
В период бере­менности	—	3,6-33,3 нмоль/л

Заболевания, при которых происходит изменение уровня 17-оксипрогестерона в крови, представлены в таблице 66.
Болезнь Аддисона - это хроническое заболевание, при котором отмечается недостаточная функция коры надпочечников по выработке гормонов, в частности кортизола. Симптомы заболевания впервые описал британский терапевт Томас Аддисон в 1985 г.

Лекция 7. УД «Генетика человека с основами медицинской генетики» по теме «Виды профилактики наследственной патологии»

Цель лекции: