Техника выполнения фракционного дуоденального зондирования.

Техника проведения исследования аналогична технике выполнения дуоденального зондирования.
Фракционное дуоденальное зондирование состоит из пяти фаз или этапов.
На первой фазе получают первую порцию желчи из общего желчного протока - прозрачную светло-желтую желчь. Длится фаза 20 мин. Обычно за это время выделяется 15 - 40 мл желчи. Получение более 45 мл свидетельствует о гиперсекреции или расширении общего желчного протока. Меньшее количество желчи означает гипосекрецию желчи или уменьшение емкости общего желчного протока. Через 20 мин от начала получения желчи вводят раздражитель - 25 % раствор магния сульфата, подогретый до +40...+42 °С. В конце первой фазы на зонд накладывают зажим.
В начале второй фазы фракционного дуоденального зондирования снимают зажим, опускают свободный конец зонда в баночку и ждут начала поступления желчи. В норме фаза длится 2 - 6 мин. Удлинение фазы свидетельствует о гипертонусе общего желчного протока или наличии препятствия в нем.
Третья фаза - это время до появления пузырной желчи. В норме она длится 2 - 4 мин. За это время выделяется 3 - 5 мл желчи светло-желтого цвета - остаток желчи из общего желчного протока. Удлинение фазы свидетельствует о повышении тонуса сфинктера. Желчь, получаемая в течение первой и третьей фаз, составляет порцию А классического дуоденального зондирования.
Четвертая фаза - это регистрация продолжительности опорожнения желчного пузыря и объема пузырной желчи. В норме за 30 мин выделяется 30 - 70 мл желчи темно-оливкового цвета - это классическая порция В. Скорость выделения пузырной желчи составляет 2 - 4 мл/мин. Скорость выделения пузырной желчи в течение 10 мин менее этого показателя характерна для гипомоторной функции желчного пузыря, а более - для гипермоторной функции.
Пятая фаза дуоденального зондирования - получение печеночной желчи (порции С). В норме за 20 мин выделяется 15 - 30 мл желчи золотистого цвета (печеночной желчи).
Примечания. В отделении пациенту должен быть оставлен завтрак (постовой медицинской сестре следует заранее сообщить на раздаток номер диеты и количество порций).
Желудочное и дуоденальное зондирование проводит персонал, получивший подготовку для работы в зондажном кабинете.

-Состав и свойства желчи;

Желчь - продукт секреции печеночных клеток, представляет собой жидкость золотисто-желтого цвета, имеющую щелочную реакцию (рН 7,3-8,0) и плотность 1,008-1,015.

У человека желчь имеет следующий состав: воды 97,5%, сухого остатка 2,5%. Основными компонентами сухого остатка являются желчные кислоты, пигменты и холестерин. Желчные кислоты относят к специфическим продуктам обмена веществ печени. У человека в желчи обнаруживают преимущественно холевую кислоту. Среди желчных пигментов различают билирубин и биливердин, которые придают желчи характерную окраску. В желчи человека содержится главным образом билирубин. Пигменты желчи образуются из гемоглобина, который освобождается после разрушения эритроцитов. Кроме того, в желчи содержатся муцин, жирные кислоты, неорганические соли, ферменты и витамины.

У здорового человека в сутки выделяется 0,5·10^-3-1,2·10^-3 м³ (500-1200 мл) желчи. Секреция желчи осуществляется непрерывно, а поступление в двенадцатиперстную кишку происходит во время пищеварения. Вне пищеварения желчь поступает в желчный пузырь, поэтому различают желчь пузырную и печеночную. Пузырная желчь темная, имеет вязкую и тягучую консистенцию, плотность ее 1,026-1,048, рН 6,8. Отличия пузырной желчи от печеночной обусловлены тем, что слизистая оболочка желчных путей и пузыря продуцирует муцин и обладает способностью всасывать воду.

Желчь выполняет многообразные функции, тесно связанные с деятельностью желудочно-кишечного тракта. Желчь относят к пищеварительным сокам. Однако она выполняет и экскреторную функцию, так как с нею выводятся из крови различные экзо- и эндогенные вещества. Это отличает желчь от других пищеварительных соков.

Желчь повышает активность ферментов панкреатического сока, прежде всего липазы. Влияние желчи на переваривание белков, жиров, углеводов осуществляется не только путем активации ферментов поджелудочного и кишечного соков, но и в результате непосредственного участия в этом процессе ее собственных ферментов (амилаза, протеазы). Желчные кислоты играют большую роль в ассимиляции жира. Они эмульгируют нейтральные жиры, разбивая их на огромное количество мельчайших капелек, и, увеличивая тем самым поверхность соприкосновения жира с ферментами, облегчают расщепление жиров, повышая активность поджелудочной и кишечной липазы. Желчь необходима для всасывания жирных кислот и, следовательно, жирорастворимых витаминов A, D, Е и К.

Желчь усиливает сокоотделение поджелудочной железы, повышает тонус и стимулирует перистальтику кишечника (двенадцатиперстная и толстая кишка). Желчь участвует в пристеночном пищеварении. Она оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гнилостных процессов.

5.Беззоновые методы оценки ЖКТ;

а) метод Сали (или десмоидная проба);

Десмоидная проба, предложенная Сали, в настоящее время используется относительно редко, в качестве ориентировочного теста для выявления ахлоргидрии. При проведении пробы кислотность оценивают по окрашиванию мочи метиленовым синим, введенным в желудок в специальном мешочке, перевязанном кетгутом.

В тонкую эластическую резину завязывают 0,15 г метиленового синего кетгутовой нитью № 5, один конец нити вставляют в узел для предотвращения склеивания резины. Концы коротко обрезают. Диаметр приготовленного мешочка должен быть не более 5 мм. После этого мешочки промывают водой и оставляют на 24 ч для проверки герметичности. Окрашивание воды в синий цвет означает, что мешочки недостаточно герметичны и для исследования непригодны. При отсутствии окрашивания воды можно считать, что мешочек завязан правильно и готов к употреблению.

Больной проглатывает десмоидный мешочек натощак перед завтраком. Для исследования собирают три порции мочи через 3, 5 и 20 ч. Соляная кислота и пепсин переваривают кетгут, мешочек открывается, метиленовый синий всасывается в кровь и выделяется с мочой. Определяют время появления и интенсивность окраски мочи. При нормальной секреции соляной кислоты железами желудка первая порция мочи не окрашивается, вторая имеет бледно-зеленый, а третья — интенсивный сине-зеленый цвет. При гиперхлоргидрии окрашиваются все порции мочи, при пониженной секреции — только третья порция. При ахлоргидрии моча не окрашивается.

Применение десмоидной пробы рекомендуется для массовых исследований и выявления лиц с ахлоргидрией при противопоказаниях к зондированию, иногда в качестве контроля при лечении, особенно у детей.

Десмоидная проба в модификации С. Б. Коростовцева заключается в следующем. Через 1 ч после ужина больной заглатывает мешочек из резины, содержащий 0,1 г метиленового синего, герметично завязанный кетгутом и предварительно тщательно промытый. Мочу, выделившуюся за ночь, собирают. Окрашивание ее в синий цвет указывает на присутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты и пепсина, которые переваривают кетгут. Если моча остается бесцветной даже после кипячения (при нагревании выявляются бесцветные соединения метиленового синего), можно думать об ахлоргидрии.

Десмоидная проба в модификации Ц. Г. Масевича дает возможность определить скорость переваривания кетгутовой нити и, таким образом, косвенно судить о степени протеолитической активности желудочного сока по исследованию слюны на присутствие йода. Пробу можно применять у больных с поражением мочевых органов. В качестве индикатора используется калия йодид, который выделяется со слюной в тех случаях, когда мешочек открывается в результате переваривания кетгута желудочным соком. Спустя 20 мин после заглатывания мешочка с калия йодидом больной начинает собирать слюну. В норме йод в слюне появляется через 35—45 мин (выявляется крахмалом). Появление индикатора в более поздние сроки может указывать на снижение переваривающей способности желудочного сока.

Проба с ионообменной смолой (ацидотест) заключается в том, что при pH желудка не выше 3.0, т. е. при наличии в желудочном соке свободной соляной кислоты, красящее вещество (индикатор) освобождается из насыщенной им ионообменной смолы — тест-драже. Освобожденный индикатор эвакуируется из желудка в кишки, всасывается и выделяется с мочой. Интенсивность окрашивания мочи прямо пропорциональна pH желудочного содержимого; более выраженное окрашивание указывает на высокую кислотность. Время появления индикатора в моче зависит в основном от эвакуаторной функции желудка и процессов всасывания в кишках.

М. Ф. Лендьелом и Н. П. Ляшенко предложен колориметрический количественный способ оценки содержания в моче красящего вещества через 1,5 и 3 ч после применения тест- драже. Этот способ позволяет исследовать базальную и стимулированную желудочную секрецию. Уровень кислотности желудочного содержимого оценивается (с помощью медицинского колориметра) по показателю оптической плотности. Об эвакуаторной функции желудка можно судить по коэффициенту эвакуации, который определяют по соотношению показателей оптической плотности мочи, полученной во время базальной и стимулированной пищевым раздражителем секреции.

У здоровых людей кислотность базальной секреции по интенсивности окраски мочи в условных единицах оптической плотности составляет от 0,02 до 0,25, стимулированная секреция на пищевой раздражитель — от 0,25 до 0,38, а на субмаксимальную стимуляцию гистамином — от 0,35 до 0,5.

При нормальной эвакуаторной функции желудка интенсивность окраски обеих порций мочи почти не отличается. Коэффициент эвакуации во время базальной секреции составляет 1,0—1,5, во время стимулированной в ответ на пищевой раздражитель— 1,5—2,0. При пилороспазме краситель задерживается в желудке, выделение его с мочой запаздывает, интенсивность окраски второй порции превосходит первую более чем в два раза.

При ускоренной эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку коэффициент эвакуации менее 1,0. Высокий коэффициент эвакуации при нормальных и низких показателях кислотности может свидетельствовать не столько о замедленной эвакуации из желудка, сколько об инертном типе секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка. Коэффициент эвакуации свыше 3,0 наблюдается при компенсированном состоянии сильно- и среднекислого желудка и замедленной эвакуации. При декомпенсации желудочное содержимое быстрее попадает в двенадцатиперстную кишку, в этом случае коэффициент эвакуации ниже 2,0.

Исследования функционального состояния желудка приведенным способом и выявление отклонений в базальной секреции имеет значение в диагностике предъязвенных состояний и язвенной болезни. Исследования в период стимулированной секреции позволяют определить кислотность, а также диагностировать функциональную и истинную ахлоргидрию.

Несмотря на то что метод определения кислотности с помощью насыщенной ионообменной смолы (ацидотест) является ориентировочным, значение его для распознавания ахлоргидрии подчеркивается всеми авторами. Описаны случаи выявления зондовым методом с применением раздражителей слабой и средней силы ахлоргидрии, тогда как ацидотест указывал на наличие свободной соляной кислоты. При применении для стимуляции желез желудка гистамина достоверность распознавания ахлоргидрии повышается.

Использование ионообменных смол целесообразно для определения кислотности желудочного сока у больных с абсолютными противопоказаниями к зондированию, а также при массовых исследованиях.