III тип НСВН (синдром Райли – Дея, семейная вегетативная дисфункция)

Наследуется аутосомно-рецессивно, проявляется с первых дней или недель жизни симптомами поражения ПНС с избирательным вовлечением чувствительных и вегетативных волокон. Диагностике заболевания способствуют данные анамнеза о трудностях при кормлении (плохое сосание, дисфагия), отставании в развитии, повторных пневмониях (часто новорожденные умирают от аспирационной пневмонии).

С двухлетнего возраста у детей могут эпизодически наблюдаются приступы рвоты, а также недостаточное слезоотделение (алакримия), гипестезия роговицы, ортостатическая гипотензия, эритематозная сыпь на коже, выпадение сухожильных рефлексов. Патогномоничным признаком болезни является отсутствие грибовидных сосочков на языке.

С возрастом становится очевидным замедление роста с развитием тяжелого сколиоза, возникает стойкое нарушение вкуса и рецидивирующие язвы роговицы, рвотные кризы (длятся 1-3 и более дней и могут приводить к смерти больных). Только треть больных доживают до 20 лет; в этом возрасте часто возникает внезапная необъяснимая смерть. Поражение ПНС проявляется расстройством болевой и температурной чувствительности.

Диагноз подтверждается пробами на повышенную чувствительность к холиномиметическим средствам. Невральная проводимость без существенных изменений. По данным патологоанатомических исследований: значительное снижение числа нейронов в спинномозговых узлах, гассеровом узле, парасимпатических шейных и грудных симпатических узлах; уменьшение количества немиелинизированных нервных волоконикроножного нерва.

IV тип НСВН.

Данный тип заболевания характеризуется умеренной задержкой психического развития, нечувствительностью к боли (множественные переломы, поверхностные повреждения), ангидрозом, нарушением терморегуляции. Больные погибают в детском возрасте.

Лечение НСВН.

В случае невропатий I и II типа необходимы ношение удобной обуви и ежедневный уход за кожей ног с целью профилактики язв. Лечение существующих язв хирургическое. В остальном проводится симптоматическая терапия (ипидакрин, альфа-тиоктовая кислота, витамины группы В). При синдроме Райли–Дея для купирования затяжной рвоты используют диазепам и фенотиазины. В лечении болевого синдрома используют антидепрессанты (амитриптилин) и антиконвульсанты (габапентин, прегабалин).

Синдром врожденной нечувствительности к боли.

Нечувствительность к боли подразумевает отсутствие субъективной реакции на болевое раздражение и вегетативных проявлений болевого синдрома (учащение пульса, частоты дыхания, повышение кровяного давления). Селективное нарушение болевой чувствительности – одно из проявлений всех НСВН, хотя при обследовании таких больных выявляют нормальные сухожильные рефлексы и неизмененный порог восприятия чувствительных раздражений; проведение по двигательным и чувствительным волокнам в допустимых пределах. Синдром является частью клинической картины НСВН II, III, IV типа, болезни Фабри и некоторых вариантов наследственного амилоидоза. Отсутствие реакции на боль может встречаться при тяжелых эндогенных депрессиях и шизофрении. Тем не менее, при I типе НСВН могут возникать спонтанные боли, но они чаще наблюдаются в симптомокомплексе приобретенных невропатий (алкогольная, диабетическая, синдром Гийена – Барре).

Амилоидная полиневропатия.

Поражения нервной системы возникают у больных в возрасте 10-40 лет при семейном (с доминантным наследованием) варианте амилоидоза, парапротеинемиях и в части случаев первичного амилоидоза. Вторичный амилоидоз, обусловленный хроническими инфекциями, редко сопровождается неврологическими осложнениями. Амилоидная полиневропатия характеризуется сочетанием сенсорных (спонтанные боли, парестезии, выпадение болевой и температурной чувствительности) и моторных (дистальные парезы и параличи) расстройств на фоне прогрессивно снижения глубоких рефлексов и часто развивающихся туннельных синдромов. Черепные нервы практически не вовлекаются в патологический процесс. Хотя наблюдается деформация радужки и симптом Аргайла-Робертсона. Существенной особенностью заболевания является неуклонное прогрессирование и выраженные вегетативные нарушения (ортостатическая гипотензия, импотенция, нейрогенный мочевой пузырь, нарушение потоотделения). При биопсии икроножного нерва обнаруживается отложение амилоида и аксонопатия (рис. 123, Отложение амилоида в нервном волокне).

Соматические патология: кардиомиопатия, поражение желудочно-кишечного тракта (понос, запор, боли в животе), почек (нефротический синдром), гепатомегалия и увеличение языка (макроглоссия) – типичны для первичного амилоидоза.

Эффективного лечения нет. Симптоматическая терапия включает назначение ипидакрина, альфа-тиоктовой кислоты, витаминов группы В. Для купирования болевого синдрома используют антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) и антидепрессанты (амитриптилин).

Порфирийная полиневропатия.

Порфирии – генетически детерминированные заболевания, вызванные накоплением порфиринов и их предшественников, которые являются промежуточными продуктами биосинтеза гемма. Нарушение порфиринового обмена возникает также при свинцовой интоксикации. Неврологические осложнения наиболее часто возникают при острой перемежающей порфирии (ОПП), аутосомно-доминантном заболевании, связанном с дефицитом активности порфобилиногендеаминазы. 60-90% носителей патологического гена остаются здоровыми, у 10-30% болезнь проявляется острыми атаками. В большинстве случаев атаки вызываются лекарствами (барбитураты, сульфаниламиды, эстрогены, прогестерон, амидопирин, эрготамин, дифенин, гризеофульвин, хлоракон, левомицетин, рифампицин и др.). Атаку также могут спровоцировать алкоголь, мышьяк, низкоуглеводная диета, инфекция, стресс, гормональные колебания. Иногда провоцирующий фактор остается неизвестным.

Наибольшие патологические сдвиги при ОПП возникают в ПНС: первичная аксональная дегенерация метаболического генеза и сегментарная демиелинизация преимущественно ишемического генеза наиболее выраженные в двигательных и вегетативных волокнах; в спинном мозге наблюдаются ретроградные дегенеративные изменения преимущественно в мотонейронах.

Типичная атака ОПП начинается абдоминальными болями, далее возникают психопатологические расстройства (депрессия, психомоторное возбуждение, диссомния, делирий) и развивается полиневропатия. Абдоминальные боли нередко служат поводом для ошибочной диагностики «острого живота» и лапаротомии. Порфирийная полиневропатия нередко начинается с парезов в верхних конечностях, с последующим их распространением на нижние конечности. При этом сохраняются ахилловы рефлексы, хотя все другие отсутствуют. Сенсорные нарушения развиваются либо по типу «носков» и «перчаток», либо по типу «купальника старого покроя». Для болезни типична вегетативная недостаточность: тахикардия, ортостатическая гипотензия, сочетающаяся с артериальной гипертензией, анизокория, нарушение ва­зомоторных и судомоторных рефлексов. В тяжелых случаях поражаются мышцы туловища и черепные нервы: чаще блуждающий (X), реже лицевой нерв (VII) и глазодвигательные. Патогномоничным симптомом ОПП является красная моча цвета «бургундского вина» или «портвейна». Лабораторная верификация порфирии осуществляется с помощью теста Ватсона – Шварца (определяет порфобилиноген в моче). Возможные причины смерти: дыхательная недостаточность вследствие паралича дыхательных мышц, а также острая сердечная недостаточность. Ранняя диагностика порфирии, названной за полиморфность проявлений «маленьким имитатором», позволит своевременно предупредить назначение порфириногенных препаратов, а раннее лечение атак могут обеспечить достаточно высокое качество жизни больного.

При своевременной диагностике возможно восстановление утраченных функций (реституция может продолжаться несколько лет). Для лечения атаки используются средства, подавляющие активность фермента, способствующего синтезу g-аминолевулииовой кислоты. Углеводы (глюкоза или левулеза) вводятся в дозе 400 г/сут., препараты гема (гематин, нормосанг) – в дозе 4 мг/кг внутривенно. Эффективен плазмаферез. Широко используется пропранолол (анаприлин), цитохром С, анальгетики (парацетамол, мефенаминовая кислота, кодеин, промедол, морфин). Противосудорожная терапия применяется с осторожностью, однако при развитии эпилептического статуса необходимо внутривенное введение реланиума или ректальное введение хлоралгидрата. При развитии дыхательной недостаточности показана ИВЛ.

Информативным индикатором заболевания является степень тахикардии. Независимо от уменьшения экскреции порфиринов, атака не считается закончившейся, пока не начнет уменьшаться тахикардия.

Для профилактики заболевания необходимо категорически избегать прием препаратов, провоцирующих развитие атак (особенно барбитуратов). Целесообразно обследование членов семьи больного, при обнаружении латентной порфирии носителям патологического гена должны быть даны инструкции в отношении запретных лекарств.