Симптомокомплексы поражения спинного мозга на разных уровнях

 

Поражение верхнего шейного отдела (С₁–С₄): паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота), спастический паралич конечностей (тетраплегия) с расстройством всех видов чувствительности по проводниковому типу книзу от уровня поражения, нарушение функций тазовых органов по центральному типу (задержка, периодическое недержание мочи и кала), корешковые боли в области шеи.

Поражение нижнего шейного отдела (С₅–Тh₁): периферический паралич верхних конечностей, спастический паралич нижних конечностей с расстройством всех видов чувствительности книзу от уровня поражения по проводниковому типу, нарушение функций тазовых органов по центральному типу, синдром Клода Бернара – Горнера. Возможны корешковые боли в верхних конечностях.

Поражения грудного отдела (Th₃–Th₁₂): нижняя параплегия с теми же расстройствами функций тазовых органов, утрата всех видов чувствительности в нижней половине тела, опоясывающие корешковые боли.

Поражение поясничного утолщения (L₁–S₂): периферический паралич нижних конечностей, расстройства чувствительности на нижних конечностях и в промежности, те же расстройства мочеиспускания.

Синдром эпиконуса (Минора) (L₄–S₂): периферический паралич в разгибателях тазобедренных суставов, сгибателях и разгибателях стоп и пальцев, отсутствие ахилловых рефлексов, расстройства чувствительности на нижних конечностях и в промежности, нарушение функций тазовых органов по центральному типу. Коленные рефлексы чаще всего сохранны.

Поражения мозгового конуса (S₃–S₅): выпадение болевой и температурной чувствительности в области промежности («седловидная анестезия»), отсутствие анального рефлекса, сохранность ахилловых рефлексов, расстройства функций тазовых органов по периферическому типу (истинное недержание мочи), трофические расстройства, чаще в виде пролежней в области крестца.

Поражение конского хвоста: периферический паралич нижних конечностей с расстройствами мочеиспускания по типу задержки или истинного недержания, расстройства всех видов чувствительности на нижних конечностях и в промежности (в отличие от симптомов при поражении конуса), выраженные корешковые боли. Характерна асимметрия указанных симптомов.

Синдром поражения вентральной половины поясничного утолщения спинного мозга (синдром Станиловского – Танона) развивается при тромбозе артерии поясничного утолщения (передняя корешковая артерия, артерия Адамкевича), характеризуется нижней вялой параплегией, расстройствами болевой, температурной и частично тактильной чувствительности (диссоциированный тип) с уровня L₁–L₃, нарушением функции тазовых органов по центральному типу.

Синдром поражения дорсальной части грудных сегментов спинного мозга (синдром Уильямсона) развивается при тромбозе задней спинномозговой артерии в зоне грудных сегментов, характеризуется нарушением суставно-мышечного чувства и сенситивной атаксией в ногах. Иногда, в случае ишемического поражения боковых канатиков, могут появиться умеренно выраженная нижняя параплегия и нарушения функции тазовых органов по центральному типу.

Вопросы для контроля

1. Укажите анатомические особенности строения спинного мозга.

2. Назовите состав проводникового аппарата спинного мозга.

3. Опишите синдромы поражения рога спинного мозга, передней серой спайки, боковых задних канатиков спинного мозга.

4. Опишите синдром Броун-Секара и его топико-диагностическое значение.

 

Глава 6

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ
ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

 

6.1. I пара: обонятельный нерв (n. olfactorius)

 

Рецепторы обонятельного анализатора находятся в слизистой оболочке носа в области верхней носовой раковины и в верхней трети носовой перегородки. Обонятельные клетки биполярны. Дендриты их выходят на поверхность слизистой оболочки и заканчиваются здесь рецепторным аппаратом, а аксоны группируются в так называемые обонятельные нити (fila olfactorii), число которых достигает 20 с каждой стороны. Эти обонятельные нити, составляющие собственно обонятельный нерв, проходят через решетчатую кость и заканчиваются в передней части основания черепа в обонятельных луковицах (bulbi olfactorii). Здесь располагаются вторые нейроны, аксоны которых формируют обонятельные тракты (tracti olfactorii), направляющиеся назад под лобными долями полушарий головного мозга к подкорковым обонятельным центрам. Нервные клетки, находящиеся в подкорковых обонятельных центрах (первичных обонятельных центрах), представляют собой тела третьих нейронов обонятельного анализатора. Они располагаются в треугольных площадках, которыми заканчиваются обонятельные тракты, в находящейся между ними передней продырявленной пластинке и в прозрачной перегородке (trigonum olfactorii, substantia perforata anterior, septum pellucidum). Аксоны третьих нейронов направляются к корковому концу обонятельного анализатора, частично переходя при этом на противоположную сторону – главным образом через переднюю мозговую спайку. Корковым концом обонятельного анализатора является кора части лимбической зоны, прежде всего парагиппокампальная извилина, крючок (gyrus parahippocampalis, uncus) и зубчатая извилина (gyrus dentatus) гиппокампа.

У многих видов животных (например, млекопитающих) обонятельный анализатор не только принимает участие в распознавании различных запахов, но и тесно связан с реализацией витальных функций (инстинкты самосохранения, половой, пищевой). К примеру, выделяемые половыми железами самок в период копулятивного цикла вещества (телергоны, или аттрактанты) способны привлекать самцов на большом расстоянии. Развитие второй сигнальной системы и других видов анализаторов (зрительного, слухового) у человека филогенетически привело к уменьшению значимости обонятельного. Тем не менее, доказано его влияние на пороги цветоощущения, слуха, вкуса, возбудимости вестибулярного аппарата. Механизм действия обонятельного рецептора недостаточно изучен. Предполагается как прямое воздействие молекул ароматических веществ на рецепторы, так и улавливание ими волн от колебаний атомов в молекуле. Чтобы в обонятельном волокне возник импульс, на его окончание должно попасть не менее 8 молекул, а для появления ощущения запаха должно быть возбуждено не менее 40 нервных волокон. Примечательно, что обонятельные области слизистой оболочки носа связаны с первичными и вторичными корковыми центрами своей стороны, однако и те и другие соединяются друг с другом коллатеральными волокнами, идущими через переднюю спайку мозолистого тела. В итоге возбуждение центров одной стороны распространяется и на другую.

Исследование обонятельной функции производят предъявлением больному различных пахучих ароматических веществ (например, камфорное, гвоздичное, розовое или мятное масла, настойка валерианы). Не следует использовать резко пахнущие вещества, обладающие раздражающим запахом (например, 10% раствор аммиака, уксусная кислота), которые воспринимаются рецепторами не только обонятельного, но и тройничного нерва. В клинике обычно ограничиваются качественной пробой, выявляя, ощущает ли испытуемый запах знакомых ему пахучих веществ каждой ноздрей. Для количественной оценки обоняния и установления порога восприятия существуют особые приборы – ольфактометры различной конструкции, которые дают возможность определить количество пахучего вещества, достаточное для восприятия запахов. Снижение или отсутствие обоняния носит название гипо- или аносмии. Двусторонняя гипо- или аносмия чаще встречается при воспалительных и аллергических заболеваниях слизистых оболочек ЛОР-органов.

Гипосмия может наблюдаться при внутричерепной гипертензии, отеке и набухании мозга, вследствие компрессии мозговых структур. Изредка тотальная аносмия связана с аплазией периферического или центрального обонятельного нейрона (так называемая конгенитальная аносмия). Гипосмия может наблюдаться при сахарном диабете, гипотиреозе, склеродермии, болезни Педжета и при введении некоторых лекарственных препаратов (например, пенициллин, L-допа, фенилин, мерказолил). Одностороннее понижение обоняния или его утрата («симптомы выпадения») наблюдаются при поражении обонятельных нервов в области решетчатой кости (опухоль, перелом, травматическая гематома, этмоидит). Кроме того, односторонняя аносмия развивается при поражении обонятельной луковицы, тракта, треугольника и переднего продырявленного вещества.

К снижению обоняния приводят патологические процессы на основании лобной доли, в медиальных отделах передней черепной ямки (опухоли лобно-базальной локализации, гематомы, субарахноидальные кровоизлияния, очаговые арахноидиты, кистозно-слипчивые лептопахименингиты, абсцессы, трещины и переломы костей основания передней черепной ямки с субдуральной гематомой, контузионные очаги геморрагического размягчения орбитальных отделов лобной доли, опухолевидные образования – гуммы, туберкуломы). «Симптомы раздражения», т. е. спонтанно возникающие пароксизмы не существующего в действительности, чаще неприятного запаха – обонятельные галлюцинации, возникают при ирритации корковых образований обонятельного анализатора (гиппокампа). Они могут сочетаться с паросмией (обонятельная парестезия), вкусовыми, вестибулярными, вегетативно-висцеральными и другими расстройствами. Обонятельные галлюцинации являются проявлением простого парциального эпилептического приступа.

При раздражении крючка (uncus) гиппокампа и миндалевидного тела может наблюдаться сочетание обонятельных и вкусовых простых парциальных эпилептических приступов. При нарушении связей между гиппокампом и окружающими его корковыми зонами могут развиваться обонятельные агнозии при сохранности элементарных обонятельных функций. Изредка при неврозах встречаются расстройства обоняния «функционального» характера, кроме того, при отравлениях химическими веществами и при психозах иногда отмечаются извращения обоняния (дизосмия).

 

6.2. II пара: зрительный нерв (n. opticus)

 

Вторая пара черепных нервов, по образному выражению классиков неврологии, – «мозг, вынесенный на периферию» (рис. 9, Зрительный нерв и зрительный тракт). Рецепторы зрительного анализатора (нейроэпителиальные образования, известные как «палочки» и «колбочки» – периферический нейрон зрительного тракта) (tr. opticus) расположены в сетчатой оболочке глаза (retina). Возникшие в них импульсы распространяются на биполярные (второй периферический нейрон зрительного тракта) клетки, составляющие более глубокие слои сетчатки. Аксоны этих клеток формируют диск зрительного нерва. Зрительный нерв проходит через ретробульбарную клетчатку и входит в полость черепа через зрительный канал (canalis opticus), расположенный в глубине глазницы. Экстракраниальная часть нерва составляет около 3 см. На этом участке зрительный нерв окружен всеми тремя мозговыми оболочками. Интракраниальная часть нерва покрыта лишь мягкой мозговой оболочкой. Сближаясь над диафрагмой турецкого седла, зрительные нервы образуют хиазму (chiasma opticum), где происходит перекрест зрительных волокон, несущих импульсы от внутренних половин сетчаток обоих глаз, а следовательно, информацию о наружных полях зрения.

Аксоны ганглиозных клеток, находящихся в латеральных половинах сетчаток, составляют неперекрещенную часть хиазмы, как бы огибают ее латерально и проводят информацию от внутренних, или носовых, полей зрения. Пройдя хиазму, аксоны зрительных клеток формируют два зрительных тракта, несущих информацию от противоположных полей зрения. Зрительные тракты проходят по основанию мозга к первичным зрительным центрам – латеральным коленчатым телам и к подушке (pulvinar) таламуса. В подкорковый отдел зрительного анализатора входят также и передние бугры четверохолмия (рефлекторный центр). В передних буграх четверохолмия заканчиваются так называемые пупиллярные волокна зрительных нервов, представляющие собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет. От латерального коленчатого тела метаталамуса (corpus geniculatum laterale) волокна зрительного тракта проходят через заднее бедро внутренней капсулы и в составе зрительной лучистости (radiatio optica, пучок Грасиоле) заканчиваются в корковых зрительных областях. Они располагаются на внутренней поверхности затылочных долей – в шпорной борозде (sulcus calcarinus), выше которой расположен клин (cuneus), а ниже – язычная извилина (gyrus lingualis). В глубине шпорной борозды находится ядро зрительного анализатора. Клин воспринимает информацию о противоположных нижних полях зрения, язычная извилина – о противоположных верхних.

Зрительный анализатор у человека занимает особое место среди других анализаторов, обеспечивая восприятие и передачу в кору головного мозга наибольшего количества информации об окружающей среде. Помимо собственно зрения, зрительная афферентация в значительной мере участвует в регуляции фона деятельности коры головного мозга, а также обеспечивает сложные безусловно-рефлекторные функции, выполняемые средним и промежуточным мозгом, экстрапирамидной системой. В сетчатке каждого глаза имеется 130 млн светочувствительных клеток. Светочувствительные клетки сетчатки представлены «палочками» и «колбочками», содержащими светочувствительный пигмент родопсин, распад которого под воздействием света приводит к возбуждению клеток. «Палочки» в основном способны различать интенсивность света монохроматического характера, «колбочки» же – дифференцировать цветовую гамму.

Поражение зрительного нерва может быть полным или неполным. При полном нарушении проводимости нерва наступает слепота на данный глаз – амавроз – с утратой прямой реакции данного зрачка на свет при освещении здоровой стороны. Частичное поражение зрительного нерва называется амблиопией. При поражении части волокон могут наблюдаться скотомы (выпадения полей зрения секторами или островками). При полном разрушении хиазмы возникает полная двусторонняя слепота. При частичном срединном поражении хиазмы (например, при опухолях гипофиза, гидроцефалии) развивается гетеронимная (разноименная) битемпоральная гемианопсия (повреждаются неперекрещенные волокна от внутренних половин сетчаток). При повреждении наружных углов сетчатки (при аневризмах сонных артерий) развивается гетеронимная биназальная гемианопсия (выпадают оба внутренних поля зрения). Одноименные, или гомонимные, гемианопсии возникают при поражении зрительных трактов, таламуса, задних отделов внутренних капсул и затылочных долей.

При внешней схожести трактусовая и корковая гемианопсии имеют существенные различия. Трактусовая («периферическая») гемианопсия сопровождается простой атрофией зрительных нервов, отсутствием реакции зрачков на свет при освещении «выключенных» половин сетчаток. При частичной гомонимной гемианопсии часто наблюдается резко выраженная асимметрия дефектов полей зрения. Центральная гемианопсия отличается отсутствием атрофии дисков зрительных нервов, сохранностью зрачковых реакций и симметрией дефектов полей зрения. Выделяют также «квадрантные» гемианопсии при частичном поражении корковых проекционных зрительных областей или путей, идущих к ним. К примеру, при поражении левого cuneus развивается правосторонняя нижняя квадрантная гемианопсия. При поражении левой же gyrus lingualis будет наблюдаться правосторонняя верхняя квадрантная гемианопсия. Симптомы раздражения могут проявляться в виде простых парциальных эпилептических приступов. Исследование функции зрительного анализатора должен проводить нейроофтальмолог.

Исследование глазного дна, остроты и полей зрения обязательно при многих формах заболеваний нервной системы. Тем не менее, поля зрения можно проверить и не прибегая к помощи окулиста. Чаще всего с этой целью используется «проба с полотенцем». Больному предлагают разделить пополам развернутое перед ним полотенце. Больной с гемианопсией делит пополам ту часть полотенца, которую видит. Существуют и другие косвенные методы определения полей зрения. Методика исследования реакций зрачков на свет проста. Прямая реакция зрачка определяется непосредственным его освещением (светом настольной лампы или карманного фонарика, уличным освещением). При оценке содружественной реакции освещают один глаз, контролируют реакцию второго. В некоторых случаях требуется осветить сетчатку изучаемого глаза щелевой лампой для оценки содружественной реакции другого зрачка (при трактусовых гемианопсиях). Реакция зрачков на аккомодацию может изучаться одновременно с конвергенцией или без нее. В первом случае больного просят фиксировать взор на удаленном предмете, после чего перевести взгляд на предъявляемый вблизи молоточек. В норме происходит равномерное сужение зрачков и конвергенция. Во втором случае больной переводит взгляд с расположенного вблизи предмета на удаленный.

 

6.3. III пара: глазодвигательный нерв (n. oculomotorius)

 

Клеточные группы ядер III пары располагаются на дне водопровода мозга (aqueductus cerebri, сильвиев водопровод) на уровне передних бугров четверохолмия. Волокна, выходящие из клеток ядра, идут главным образом на свою (частично и на противоположную) сторону, направляются вниз и выходят на основании мозга, на границе моста и ножек с медиальной стороны последних. Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI нервами и глазной ветвью тройничного нерва (r. ophthalmicus n. trigemini) через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior), иннервируя пять наружных (поперечнополосатых) и три внутренние (гладкие) мышцы.

Ядра глазодвигательных нервов состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных парасимпатических ядра (Якубовича – Эдингера – Вестфаля) и одно внутреннее, непарное, парасимпатическое мелкоклеточное ядро (Перлиа). Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих мышц:

1) m. levator palpebrae superioris – поднимает верхнее веко;

2) m. rectus superior – поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри;

3) m. rectus medialis – двигает глазное яблоко кнутри;

4) m. obliquus inferior – поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи;

5) m. rectus inferior – двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри.

Ядро Якубовича – Эдингера – Вестфаля функционально связано со сфинктером зрачка (m. sphincter papillae), суживающим зрачок. Схема вегетативной иннервации глаза показана на (рис. 10, Схема вегетативной иннервации глаза).

Функция аккомодации обеспечивается ресничной мышцей (m. ciliaris), получающей импульсы из ядра Перлиа. Волокна и от парных, и от непарных мелкоклеточных ядер достигают сфинктера зрачка и ресничной мышцы, а прерываются в ресничном узле (gangl. ciliare), откуда безмякотные волокна второго нейрона проводят импульсы к названным мышцам. Функции глазодвигательных нервов изучают совместно и одновременно с функциями других нервов (IV и VI), принимающих участие в реализации взора.

Симптомы поражения глазодвигательного нерва: двоение (диплопия) при взгляде в стороны и вверх, расходящееся косоглазие, птоз, мидриаз, паралич аккомодации. При поражении ядра глазодвигательного нерва в стволе головного мозга может наблюдаться альтернирующий синдром Вебера, при котором нарушение функции глазодвигательного нерва сочетается с контралатеральными проводниковыми двигательными расстройствами. При вовлечении в патологический процесс красного ядра (nucl. ruber) может наблюдаться синдром Бенедикта (паралич мышц, иннервируемых III нервом, и мозжечковая атаксия в противоположных конечностях). При поражении корешка глазодвигательного нерва на стороне поражения наблюдаются птоз, мидриаз, при этом появление птоза верхнего века предшествует формированию других глазодвигательных симптомов. При ядерных процессах зачастую бывает наоборот, т.е. птоз возникает позже. При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается так называемая ophthalmoplegia interna (выпадение функций только внутренних мышц), а при поражении только наружных крупноклеточных ядер – ophthalmoplegia externa.

6.4. IV пара: блоковый нерв (n. trochlearis)

 

Является чисто двигательным нервом, волокна которого начинаются из ядра, расположенного на дне мозгового водопровода, на уровне задних бугров четверохолмия. Волокна блокового нерва, выйдя из ядра, направляются вверх, обходят мозговой водопровод и после перекреста в верхнем мозговом парусе выходят не на основании мозга, а дорсально, направляясь затем к верхней глазничной щели. Нерв иннервирует верхнюю косую мышцу (m. obliquus superior), которая поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи. При наблюдающемся крайне редко изолированном поражении блокового нерва больные жалуются на диплопию, возникающую при взгляде вниз. При осмотре определяется сходящееся косоглазие.

6.5. VI пара: отводящий нерв (n. abducens)

 

Ядро располагается дорсально в мосту на дне ромбовидной ямки, под лицевым бугорком (colliculus facialis), в котором проходят волокна лицевого нерва. Корешки отводящего нерва выходят из мозга на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид. Из полости черепа n. abducens выходит через верхнюю глазничную щель и иннервирует одну единственную мышцу – прямую латеральную (наружную) (m. rectus lateralis), поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

При поражении ядра отводящего нерва наблюдается альтернирующий синдром Фовилля, характеризующийся на стороне очага поражения периферическим парезом прямой наружной мышцы глаза и лицевой мускулатуры и контралатеральным центральным гемипарезом. Кроме того, ядерные поражения VI пары влекут за собой парезы горизонтального взора в направлении пораженной мышцы и очага («больной отворачивается от очага поражения и смотрит на парализованные конечности»).

При поражении нерва или его корешка на основании наблюдается изолированный паралич прямой латеральной мышцы, что сопровождается сходящимся косоглазием (strabismus convergens), диплопией при взгляде в сторону пораженной мышцы. Поражения отводящего нерва возникают при тяжелых черепно-мозговых травмах, нейроинфекциях, опухолях основания черепа, тромбозах пещеристого синуса.

(видеоролик 4, «Поражение отводящего нерва»)

Иннервация взора

 

Содружественность и одновременность движений глазных яблок (функция взора) осуществляется синергичным сокращением нескольких наружных мышц глаз. Например, поворот взора вправо обеспечивается сокращением правой прямой латеральной мышцы (n. abducens) и левой прямой медиальной (внутренней) мышцы (n. oculomotorius). Сочетанные движения глазных яблок возможны благодаря особой системе связей между ядрами глазодвигательных нервов и другими отделами нервной системы – системе медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis). Начавшись в ядре медиального продольного пучка (ядро Даркшевича) и в интерстициальном ядре (ядро Кахаля) покрышки среднего мозга с двух сторон, медиальный продольный пучок проходит с обеих сторон параллельно средней линии через весь ствол мозга, отдавая коллатерали к ядрам III, IV и VI пар черепных нервов, вестибулярным ядрам своей и противоположной стороны, и далее в составе передних канатиков спинного мозга подходит к клеткам передних рогов в шейном отделе спинного мозга. Медиальный продольный пучок получает также импульсы из ретикулярной формации, от базальных ядер и коры мозга.

Произвольная иннервация взора обеспечивается корковым центром взора, расположенным в заднем отделе второй лобной извилины. Аксоны от него проходят в составе передней ножки внутренней капсулы, в мосту в большинстве своем аксоны переходят на противоположную сторону к ядру отводящего нерва, являющегося фактически мостовым центром взора. При произвольном повороте глазных яблок, например вправо, импульсы из коркового центра взора левого полушария передаются на ядро правого отводящего нерва. Одновременно по системе заднего продольного пучка импульсы идут к медиальной прямой мышце левого глаза, иннервируемой правым глазодвигательным нервом. Регуляция направления взгляда осуществляется ретикулярной формацией передних отделов среднего мозга: ядро, расположенное в задней стенке III желудочка, регулирует движения глазных яблок кверху; ядро в задней спайке – движения книзу; интерстициальное ядро и ядро медиального продольного пучка – ротаторные движения глазных яблок. Верхние бугры четверохолмия ответственны за движения глазных яблок кверху; полюса затылочных долей – в стороны.

Нарушения иннервации взора. Паралич взора характеризуется невозможностью поворота взора (содружественного движения глазных яблок) кверху, книзу, в стороны. Так как корково-ядерные пути перекрещиваются в передних отделах покрышки среднего мозга, то при локализации очага выше перекреста (полушария, промежуточный мозг) возникает паралич взора в противоположную сторону («глаза смотрят на очаг», «глаза отворачиваются от парализованных конечностей») вследствие недостаточности путей взора на стороне поражения и преобладания путей взора противоположного полушария. При патологических процессах ниже перекреста (в мосту) возникает паралич взора в одноименную сторону («глаза отворачиваются от очага», «глаза смотрят на парализованные конечности»).

При поражении крыши среднего мозга наблюдается синдром Парино: паралич взора вверх, реже вниз, нередко в сочетании с параличом конвергенции и зрачковыми расстройствами. Частичное поражение медиального продольного пучка обычно сопровождается расходящимся косоглазием по вертикали; глазное яблоко на стороне очага отклоняется книзу и кнутри, а другое – кверху и кнаружи (синдром Гертвига – Мажанди).

Судорога взора проявляется приступообразным спастическим отклонением глазных яблок и длительным застыванием их в крайних положениях. При раздражении области предцентральной извилины (например, как при эпилепсии) глаза и часто голова поворачиваются в сторону, противоположную очагу («глаза отворачиваются от очага»).

Движения глаз могут быть не только произвольными, но и рефлекторными. Предмет, попадающий в поле зрения, привлекает внимание и непроизвольно фиксирует на себе взгляд. При движении предмета глаза непроизвольно следуют за ним (рефлекс фиксации).

Дуга этого рефлекса проходит через зрительную кору и глазодвигательные центры моста.

При разрушении лобного центра взора (супрануклеарный паралич) пациент не может произвольно смотреть в противоположную сторону. Однако рефлекторно такое движение возможно, если предложить пациенту следовать взглядом за перемещением пальца врача, а также как результат медленного пассивного или активного поворота головы больного в противоположную сторону («феномен куклы») либо калорического раздражения вестибулярного аппарата.

Напротив, при разрушении затылочных полей зрения рефлекторные движения глаз исчезают. Пациент может произвольно двигать глазами в любом направлении, но не может следить за перемещающимся предметом.

Поражение медиального продольного пучка иногда приводит к межъядерной офтальмоплегии, состоящей в невозможности внутренней прямой мышцы участвовать в боковом взоре (аддукции) при сохранности ее функции в акте конвергенции. Например, при взгляде вправо левый глаз больного не движется, а в правом глазном яблоке, иннервируемом отводящим нервом, возникает монокулярный нистагм. Все это возможно при нарушении связей между ядрами III и VI пар черепных нервов. Поражение левого медиального продольного пучка приводит к параличу правой прямой медиальной (внутренней) мышцы. Функция отводящей мышцы, получающей иннервацию от коркового центра взора, при этом не страдает.

 

6.7. V пара: тройничный нерв (n. trigeminus)

 

Тройничный нерв является смешанным: в его составе имеются двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Чувствительные волокна начинаются в мощном тройничном узле (gangl. trigeminale, гассеров узел), который расположен на передней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток этого узла составляют чувствительные волокна тройничного нерва, формирующего три ветви: n. ophthalmicus, n. maxillaris и n. mandibularis. Аксоны клеток образуют чувствительный корешок тройничного нерва, который входит в мост в средней его трети около средних ножек мозжечка. Волокна для болевой и температурной чувствительности в виде нисходящего корешка подходят к ядру, которое является аналогом или продолжением задних рогов спинного мозга – это ядро спинномозгового пути тройничного нерва (nucl. tractus spinalis n. trigemini). Оно прослеживается в стволе головного мозга от продолговатого мозга до средней трети моста. Проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности в это ядро не заходят, они заканчиваются в другом ядре – nucl. terminalis, расположенном выше ядра нисходящего корешка. В ядрах заканчиваются первые, или периферические, чувствительные нейроны.

Дальнейшее проведение чувствительных раздражений осуществляется вторыми нейронами, клетки которых заложены в ядрах. Через среднюю линию ствола их отростки направляются в тройничную петлю (lemniscus trigeminalis), которая входит в противоположную медиальную петлю и вместе с ней заканчивается в таламусе. Третьи нейроны идут в составе таламокортикального пути к корковым проекционным чувствительным областям противоположного полушария. Двигательное ядро (nucl. motorius) расположено в дорсолатеральном отделе покрышки моста; волокна его выходят из моста в виде тонкого корешка рядом с чувствительным, прилегают к тройничному ганглию и присоединяются к n. mandibularis, в составе которого и достигают жевательной мускулатуры. Таким образом, только третья ветвь тройничного нерва является смешанной, т. е. чувствительно-двигательной; первые две ветви – чисто чувствительные.

I. N. ophthalmicus выходит из черепа через верхнюю глазничную щель, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые оболочки верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки.

II. N. maxillaris выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum). Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, зубы и десну верхней челюсти, слизистые оболочки нижней части носовой полости, гайморову полость.

III. N. mandibularis – смешанный нерв:

а) чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, зубы и десну нижней челюсти, слизистые оболочки щек, нижней части ротовой полости и язык;

б) двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, m. temporalis, mm. pterygoidei laterales et mediales, m. digastricus (переднее брюшко). К обширной системе разветвлений тройничного нерва присоединяются симпатические и парасимпатические волокна из ганглиев, расположенных в системе тройничного нерва. Для первой ветви это gangl. ciliare (в глазнице), для второй – gangl. sphenopalatinum (в крылонёбной ямке), для третьей – gangl. oticum (ниже овального отверстия).

В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с невралгией тройничного нерва. Клинически это проявляется в приступообразных интенсивных болях в проекции ветвей V нерва (чаще I или II). При поражении одной из ветвей тройничного нерва возникают расстройства чувствительности в зоне, иннервируемой данной ветвью, угасают соответствующие рефлексы. Например, при нарушении проводимости n. ophthalmicus исчезает корнеальный рефлекс. При поражении тройничного узла или корешка V нерва на основании мозга наблюдаются расстройства чувствительности в проекции всех трех ветвей нерва. Кроме того, при герпетическом поражении тройничного узла возникает высыпание пузырьков herpes zoster на лице, а также характерны интенсивные боли – прозопалгии. При этом определяется болезненность при пальпации точек выхода нервов на лице. Обилие симпатических волокон в составе тройничного нерва также определяет наличие вегетативно-трофических расстройств, вплоть до keratitis neuroparalytica.

Дифференциальная диагностика поражений корешка и ядра (nucl. tractus spinalis) основывается на тех же данных, которые отличают поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга от поражения заднего рога. На лице при ядерном поражении развиваются нарушения чувствительности диссоциированного типа. При неполном поражении ядра развиваются чувствительные расстройства в так называемых зонах Зельдера (круговые оральные зоны). Боли при этом не характерны. При вовлечении в патологический процесс двигательной порции тройничного нерва на стороне поражения развивается картина периферического паралича жевательной мускулатуры. Физикально это можно определить при пальпации m. masseter и m. temporalis с каждой стороны. При двустороннем надъядерном поражении путей центральных нейронов, связывающих нижний отдел передней центральной извилины коры с двигательными ядрами V нерва в мосту, возможен центральный паралич жевательной мускулатуры. Одностороннее поражение структур тройничного нерва может наблюдаться при стволовых альтернирующих синдромах (Валленберга – Захарченко).

 

6.8. VII пара: лицевой нерв (n. facialis)

 

В основном лицевой нерв составляют двигательные волокна, берущие начало в покрышке моста – в ядре, расположенном в латеральной области ретикулярной формации дорсально от верхней оливы. Верхний отдел ядра имеет двустороннюю корково-ядерную иннервацию, а нижний – одностороннюю, т. е. связан с корой только противоположного полушария. Волокна огибают ядро отводящего нерва, образуя внутреннее колено лицевого нерва, тянутся в вентральном направлении и покидают ствол в области мостомозжечкового угла. Затем проникают через внутренний слуховой проход в канал лицевого нерва (canalis n. facialis, фаллопиев канал), где, повторяя его изгиб (наружное колено лицевого нерва), выходят через шилососцевидное отверстие наружу. В канале от основного ствола ответвляется стременной нерв (n. stapedius), идущий в барабанную полость к одноименной мышце. После выхода из черепа от лицевого нерва отделяются задний ушной нерв (n. auricularis post.), иннервирующий мышцы ушной раковины и затылочную мышцу, и двубрюшная ветвь (r. digastricus), идущая к заднему брюшку двубрюшной мышцы и к шилоподъязычной мышце. Отдав эти ветви, лицевой нерв проникает в околоушную железу, проходит через нее и образует впереди наружного слухового прохода сплетение (plexus intrapa-rotideus), от которого отходят ветви к мимическим мышцам лица.

Наиболее крупные ветви лицевого нерва – височные (rr. temporales), скуловые (rr. zygomatici), щечные (rr. buccales), краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibularis), шейная ветвь (r. colli), иннервирующая подкожную мышцу шеи (platysma). Вторую порцию лицевого нерва, состоящую из пучков чувствительных (анимальных и вкусовых) и вегетативных парасимпатических волокон, выделяют в самостоятельный промежуточный нерв (n. intermedius, нерв Врисберга). Периферические чувствительные нейроны промежуточного нерва представлены псевдоуниполярными клетками коленчатого узла (gangl. geniculatum), расположенного в канале лицевого нерва.

Центральные отростки этих клеток направляются в мозговой ствол и оканчиваются вместе с вкусовыми волокнами языкоглоточного нерва в ядрах одиночного пути (nucl. tractus solitarii) и в нисходящем чувствительном ядре тройничного нерва. К части клеток коленчатого узла из промежуточного нерва подходят парасимпатические волокна верхнего слюноотделительного ядра (nucl. salivatorius superior), расположенного кзади и медиально от ядра лицевого нерва. Эти волокна имеют отношение к