Движения, рефлексы и их расстройства

 

Движения человека подразделяются на непроизвольные и произвольные.

Непроизвольными, или рефлекторными, называют движения, возникающие в ответ на воздействие различных раздражителей независимо от желания человека. Данные рефлекторные двигательные реакции являются безусловными, т.е. они присущи каждому биологическому виду, формируются к моменту рождения и передаются по наследству. Их анатомо-физиологическим субстратом являются рефлекторные дуги, замыкающиеся на уровне спинного мозга или ствола головного мозга.

Простейшая рефлекторная дуга спинального рефлекса состоит из двух или трех нейронов. Первый (рецепторный) нейрон располагается в спинномозговом ганглии. Его периферический отросток проводит нервный импульс от рецептора до тела самого нейрона, а через центральный отросток импульс направляется через задний корешок в передний рог спинного мозга, где располагается второй (эфферентный) мотонейрон. Нервный импульс следует по его аксону в составе переднего корешка, спинномозгового нерва, сплетения, периферического нерва к мышцам-исполнителям. Если рефлекторная дуга имеет три нейрона, то дополнительный нейрон является вставочным и располагается между рецепторным и эфферентным. Рефлекторные дуги спинальных рефлексов замыкаются на уровне различных сегментов спинного мозга; нарушение их целостности в любой части (афферентной, сочетательной, эфферентной) приводит к утрате или снижению соответствующих по уровню замыкания рефлексов.

Произвольные движения представляют собой «сознательно-волевые» (М.И. Аствацатуров) двигательные акты. Произвольность некоторых движений (ходьба, бег, ползание, плавание и т.д.) относительна, поскольку они носят преимущественно автоматизированный характер. Такие движения являются в большей степени прерогативой стриопаллидарной системы, а кора головного мозга оказывает на них модулирующее действие. Выполнение более сложных по характеру дифференцированных движений связано с выработкой плана и программы действия в двигательном анализаторе коры. Кроме того, необходимо, чтобы сформировавшийся здесь «импульс произвольного движения» достиг соответствующих мышц-исполнителей. Проведение нервного импульса от двигательного анализатора коры до поперечнополосатой мускулатуры осуществляется в пределах корково-мышечного пути (рис. 5, Схема пирамидных путей.). Данный путь состоит из двух частей – центрального и периферического двигательных нейронов.

Центральный двигательный нейрон расположен преимущественно в предцентральной извилине (гигантские пирамидные клетки Беца – Мержеевского в V слое изокортекса); его аксоны формируют пирамидные пути к мотонейронам передних рогов спинного мозга и двигательным ядрам черепных нервов. Первый путь называется корково-спинномозговым (кортикоспинальным), второй – корково-ядерным (кортиконуклеарным).

Тела нейронов, осуществляющие иннервацию отдельных мышечных групп, имеют расположение, обратное расположению частей человеческого тела («перевернутый моторный гомункулус» по схеме Пенфилда). Так, в самых верхних отделах предцентральной извилины и в парацентральной дольке находятся нейроны, которыми начинаются пирамидные пути для мышц ноги, а несколько ниже – для мышц туловища. Почти всю среднюю треть предцентральной извилины занимают нейроны, обеспечивающие произвольные движения в мышцах руки. Наконец, в самом нижнем отделе передней центральной извилины находятся нейроны для мышц глотки, гортани, мягкого нёба, языка, жевательной и мимической мускулатуры. Чем сложнее и дифференцированнее движения, тем большую область занимают нейроны, дающие начало двигательным путям для мышц этой группы. В частности, наибольшую область (почти всю среднюю треть предцентральной извилины) занимают нейроны, обеспечивающие произвольные движения в мышцах кисти и пальцев.

Корково-спинномозговой путь является той частью пирамидного пути, которая заканчивается на мотонейронах передних рогов спинного мозга и тем самым обеспечивает выполнение произвольных движений в мышцах конечностей и туловища. Тела нейронов располагаются в верхних двух третях предцентральной извилины, в парацентральной дольке, премоторной области. Их аксоны составляют лучистый венец и далее, собираясь в компактный пучок, проходят через переднюю треть задней ножки внутренней капсулы и вентральную часть ствола. На границе продолговатого и спинного мозга большая часть (до 80%) волокон переходит на противоположную сторону, а меньшая продолжает идти по своей стороне. В результате в спинном мозге формируются два корково-спинномозговых пути. Перекрещенные волокна формируют основной – латеральный корково-спинномозговой путь, идущий в боковом канатике, а не перекрещенные образуют прямой корково-спинномозговой путь, который проходит в переднем канатике спинного мозга. У человека он выражен незначительно.

На уровне каждого сегмента спинного мозга волокна как прямого, так и латерального корково-спинномозговых путей заканчиваются у мотонейронов передних рогов. Прямой корково-спинномозговой путь обеспечивает проведение нервного импульса к мотонейронам преимущественно грудных сегментов, иннервирующих мышцы живота. Через латеральный корково-спинномозговой путь импульсы поступают к мотонейронам всех (в том числе и грудных) сегментов. Таким образом, мышцы конечностей получают одностороннюю корковую иннервацию от предцентральной извилины противоположного полушария, а мышцы туловища обеспечены двусторонней корковой иннервацией. Этим объясняется тот факт, что при одностороннем поражении корково-спинномозгового пути в головном мозге (выше перекреста) расстройства произвольных движений возникают в мышцах конечностей на противоположной стороне. Одностороннее поражение корково-спинномозгового пути в спинном мозге (ниже перекреста) приводит к расстройствам произвольных движений на стороне поражения. Двигательные расстройства в мышцах туловища вследствие повреждения корково-спинномозговых путей возможны лишь при условии их двустороннего поражения.

Корково-ядерный путь представляет собой ту часть пирамидного пути, которая заканчивается на двигательных ядрах черепных нервов. Путь начинается от нижней трети предцентральной извилины и премоторной области, проходит через лучистый венец, колено внутренней капсулы и далее направляется в ствол мозга. Здесь он заканчивается на двигательных ядрах как своей, так и противоположной стороны, причем перекрест осуществляется непосредственно над ядрами. Исключение составляют ядро XII нерва и нижняя часть ядра VII нерва – на них замыкаются волокна корково-ядерного пути только противоположной стороны.

Таким образом, мышцы языка и нижняя половина мимических мышц лица получают только одностороннюю корковую иннервацию от передней центральной извилины противоположного полушария, а другие мышцы (глазодвигательные, жевательные, верхняя группа мимических, мышцы глотки, мягкого нёба, голосовых связок, гортани, шеи) обеспечены двусторонней корковой иннервацией. Поэтому одностороннее поражение корково-ядерного пути проявляется двигательными расстройствами только в мышцах языка и нижней части мимической мускулатуры на противоположной стороне. Двустороннее поражение корково-ядерных путей вызывает двусторонние двигательные расстройства в мышечных группах, иннервируемых и другими черепными нервами.

Периферический двигательный нейрон представлен мотонейронами передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепных нервов, а также их аксонами, достигающими мышцы-исполнителя через передние корешки, спинномозговые нервы, сплетения, периферические или черепные нервы. Альфа-мотонейроны иннервируют сократительные (экстрафузальные) мышечные волокна. Большие a-мотонейроны передают возбуждающий трофический нервный импульс на быстро сокращающиеся (фазические) мышечные волокна, а малые a-мотонейроны – на медленно сокращающиеся (тонические) мышечные волокна. Гамма-мотонейроны посылают нервный импульс на мышечные проприорецепторы – мышечные веретена, вызывая сокращение внутриверетенных (интрафузальных) мышечных волокон. Постоянная импульсация от g-мотонейронов на мышечные веретена является необходимым условием поддержания мышечного тонуса (см. рис. 6, Схема миотатического рефлекса.).

Таким образом, периферический двигательный нейрон является эфферентной частью рефлекторных дуг спинномозговых рефлексов и выполняет тонотропную и трофотропную функции. Центральный двигательный нейрон, заканчиваясь на a- и g-мотонейронах, инициирует произвольные движения и регулирует сегментарные непроизвольные двигательные акты. Патология корково-мышечного пути в пределах центрального и периферического двигательных нейронов проявляется расстройством произвольных движений. В то же время двигательные расстройства при поражении центрального и периферического двигательных нейронов существенно различаются по клинической симптоматике.

 

4.1. Клиническая симптоматика и диагностика
двигательных расстройств

 

Диагностика расстройств движений включает исследование ряда показателей состояния локомоторного аппарата:

– двигательной функции;

– видимых изменений мышц;

– мышечного тонуса;

– рефлексов;

– электровозбудимости нервов и мышц (об исследовании методом электромагнитной стимуляции см. гл. 4.2).

Двигательная функция проверяется путем исследования активных (произвольных) движений в поперечнополосатой мускулатуре.

По степени выраженности расстройства произвольных движений подразделяются на параличи (плегии) и парезы. Паралич – полная утрата произвольных движений в тех или иных группах мышц; парез – неполная утрата произвольных движений, проявляющаяся снижением мышечной силы в пораженных мышцах.

По распространенности параличей или парезов различают следующие клинические варианты:

– моноплегия, монопарез – расстройства произвольных движений в одной конечности;

– гемиплегия, гемипарез – расстройства произвольных движений в конечностях одной половины тела (например, в левой руке и ноге);

– параплегия, парапарез – расстройства произвольных движений в симметричных конечностях (в руках – верхняя параплегия или парапарез, в ногах – нижняя параплегия или парапарез);

– триплегия, трипарез – двигательные расстройства в трех конечностях;

– тетраплегия, тетрапарез – расстройства произвольных движений во всех четырех конечностях.

По механизму развития параличи и парезы делятся на органические (обусловлены органическими заболеваниями) и функциональные (наблюдаются при функциональных расстройствах нервной системы, например «истерические» параличи и парезы). Органические параличи (парезы), в свою очередь, подразделяются на неврогенные (возникают при поражении корково-мышечного пути) и миогенные (развиваются на фоне первичных заболеваний самих мышц). Параличи и парезы, обусловленные поражением центрального двигательного нейрона, обозначаются как центральные; параличи и парезы, вызванные поражением периферического двигательного нейрона, называются периферическими. Методика выявления параличей и парезов включает:

– наружный осмотр;

– исследование объема активных движений;

– исследование мышечной силы;

– проведение специальных проб или тестов для выявления не резко выраженных парезов.

Наружный осмотр позволяет обнаружить или по крайней мере предположить тот или иной дефект в состоянии двигательной функции по мимике больного, его позе, характеру перехода из лежачего положения в сидячее, вставанию со стула, распространенности мышечных атрофий или их отсутствию.Паретичная рука или нога нередко принимает вынужденное положение вплоть до развития контрактур. Так, больного с центральным гемипарезом можно распознать по позе Вернике – Манна – сгибательной контрактуре в руке и разгибательной в ноге («рука просит, нога косит»).

Особое внимание обращают на походку больного. Так, при центральном парезе ноги наблюдается так называемая циркумдуцирующая походка – больной ходит с распрямленной ногой, почти не отрывая подошву от пола; нога при ходьбе как бы описывает полуокружность. При слабости мышц тазового пояса (в первую очередь ягодичных) возникает «утиная» походка – больной не удерживает при ходьбе центр тяжести и поэтому ходит вперевалку, как утка. Параличи и парезы мышц голеней и стоп сопровождаются затруднением вставания на пятки или на носки; походка в этих случаях также становится измененной – например, «петушиная» походка, или степпаж, при парезах перонеальной группы мышц.

Объем активных движений определяется следующим образом. По заданию врача больной совершает активные движения, а врач визуально оценивает их выполнимость для больного, объем и симметричность (слева и справа). Обычно исследуют ряд основных движений в порядке сверху вниз. Перечень этих движений, а также сведения о сегментарном аппарате, нервах и мышцах, которые принимают участие в движениях, представлены в табл. 3.

 

Таблица 3

Схема исследования основных движений с обозначением обеспечивающих их выполнение мышц, нервов и сегментов спинного мозга (ядер черепных нервов)

 

Движения	Мышцы	Нервы	Ядра, сегменты
Движения глаз в стороны	Наружные мышцы глаз	Глазодвигательный, блоковый, отводящий (III, IV, VI нервы)	Двигательные ядра (III, IV, VI нервов)
Жевательные движения	Жевательные мышцы	Третья ветвь V нерва	Двигательное ядро V нерва
Наморщивание лба, зажмуривание (смыкание век), нахмуривание бровей	Верхняя группа мимических мышц	VII нерв	Верхняя часть ядра VII нерва
Надувание щек, свист, оскаливание, оттягивание углов рта вверх	Нижняя группа мимических мышц	VII нерв	Нижняя часть ядра VII нерва
Глотание, фонация	Мышцы глотки, верхней трети пищевода, мягкого нёба, надгортанника, голосовых связок	X и IX нервы	Двойственное ядро
Поворот головы в противоположную сторону	Грудино-ключично-сосцевидная мышца	XI нерв	Ядро XI нерва
Движения	Мышцы	Нервы	Ядра, сегменты
Высовывание языка, артикуляция	Мышцы языка	XII нерв	Ядро XII нерва
Поднятие руки до горизонтального уровня (отведение)	Дельтовидная мышца	Подмышечный нерв	Спинномозговой сегмент С5
Сгибание в локте: а) в положении супинации; б) в положении пронации	а) т. biceps brachii т. brachialis б) т. brachioradialis	а) п. musculocutaneus б) п. radialis	а) C5 б) C5–C6
Разгибание в локте	т. triceps brachii	п. radialis	С7
Сгибание в кисти	т. flexor carpi ulnaris т. flexor carpi radialis m. palmaris longus	п. ulnaris, n. medianus	C8 С7, C7–C8
Разгибание кисти	m. extensor carpi ulnaris mm. extensores carpi radiales, longi, brevi	п. radialis	C7
Сгибание пальцев	mm. lumbricales mm. flexoresdigitorum	п. ulnaris, n. medianus	C7–C8
Разгибание пальцев	mm. extensoresdigitorum m. extensor indicis m. extensor digitiminimi	п. radialis	C7–C8
Движение большого пальца: а) отведение; б) приведение; в) сгибание; г) противопоставление; д) разгибание	m. abductor pollicis longus, brevis m. adductor pollicis mm. flexorespollicis longus, brevis m. opponenspollicis m. extensorespollicis longus, brevis	п. ulnaris п. radialis п. medianus, n. ulnaris п. radialis	C8 C7 C7–C8 C7–C8
Сгибание в тазобедренном суставе (приближение бедра к животу)	m. iliopsoas, m. pectineus	n. femoralis	L2–L4
Разгибание в тазобедренном суставе	m. gluteus maximus	п. gluteus inferior	L5–S1
Движения	Мышцы	Нервы	Ядра, сегменты
Отведение бедра	т. gluteus medius, minimus	п. gluteus superior	L5–S1
Приведение бедра	тт. adductoresmagnus, longus, brevis	N. obturatorius	L5–S1
Сгибание в коленном суставе	m. biceps femoris m. semimembranosus m. semitendinosus m. gastrocnemius m. popliteus	n. ischiadicus (n. tibialis)	L5–S1 S1– S2
Разгибание в коленном суставе	m. quadriceps femoris	n. femoralis	L2–L4
Сгибание (подошвенное) в голеностопном суставе	m. gastrocnemius m. soleus m. tibialis posterior	n. tibialis	S1–S2
Разгибание (тыльное сгибание) в голеностопном суставе	m. tibialis anterior m. extensor digitorum longus m. extensor hallucis longus	n. peroneus	L4–L5
Ходьба на носках	m. triceps surae	n. tibialis	S1–S2
Ходьба на пятках	m. tibialis anterior	n. peroneus	L4–L5
Сгибание пальцев стопы	mm. flexoresdigitorum longus, brevis mm. flexoreshallucis longus, brevis	n. tibialis	S1– S2
Разгибание пальцев стопы	mm. extensoresdigitorum longus, brevis mm. extensoreshallucis longus, brevis	n. peroneus	L4–L5

 

Невозможность выполнения активных движений или уменьшение их объема не является патогномоничным признаком паралича или пареза, поскольку эти нарушения наблюдаются и при патологии костно-суставного аппарата (анкилозы, контрактуры и т. д.). Обездвиженность такого рода не относится к категории параличей или парезов. В этих случаях основным дифференциально-диагностическим критерием становится возможность и объем пассивных движений, которые при поражении суставов будут невозможны или ограничены вместе с активными.

Мышечную силу исследуют параллельно с активными движениями, так как их объем при не резко выраженных парезах не уменьшается. Силу мышц кистей определяют динамометром. При исследовании мышечной силы других мышц используют ручной способ в двух модификациях.

При первой модификации врач препятствует выполнению больным активного движения, определяет и сравнивает слева и справа силу сопротивления в соответствующих мышцах. Так, врач предлагает больному сгибать руку в локтевом суставе слева и активно препятствует этому сгибанию. Затем так же определяется сила двуглавой мышцы плеча правой руки, а сила движения слева и справа сравнивается.

Чаще используют другую модификацию. Пациенту предлагают выполнить активное движение, не оказывая ему противодействия. Затем пациент удерживает конечность в этой позе с максимальной силой, а врач пытается произвести движение в обратном направлении. При этом он оценивает и сравнивает слева и справа степень усилия, которая для этого требуется. Например, при данной модификации силу двуглавой мышцы плеча определяют, пытаясь разогнуть уже согнутую в локтевом суставе руку вначале слева, затем справа.

Специальные пробы и тесты необходимо проводить в отсутствие параличей и ясно уловимых парезов. С помощью проб можно выявить мышечную слабость, которую больной субъективно еще не ощущает, т.е. так называемые скрытые парезы. Пробы для выявления скрытых парезов желательно проводить как при обычном, так и, особенно, при диспансерном неврологическом осмотре; методика их выполнения дана в табл. 4. (видеоролик 1, «Пробы для выявления скрытых парезов»)

 

 

Таблица 4