III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О. – Басиева Тая Гавриловна

2. Пол - женский

3. Возраст –23.06.1945,полных лет 70

4. Национальность – осетинка

5. Образование – среднее специальное (товаровед)

6. Постоянное место жительства – г.Владикавказ, ул.Московская,49

7. Место работы, должность – пенсионерка

8. Диагноз направившего учреждения – ИБС. ГБ.

II. ЖАЛОБЫ

На ноющие боли в прекардиальной области, без иррадиации; а также на жгучие боли за грудиной, с иррадиацией в лопаточную и подмышечную области. Помимо этого предъявляет жалобу на одышку смешанного характера, появляющуюся при незначительной физической нагрузке; быструю утомляемость, головные боли, общую слабость.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больной более 2 лет, когда впервые стала отмечать подъемы АД до 170/90 мм.рт.ст.(адаптированна к АД 130/80 мм.рт.ст).Начало заболевания связывает эмоциональным напряжением.Боли в области сердца при повышении АД, продолжительностью 15-20 мин, купируются приемом конкора.С тех пор ежегодно лечится амбулаторно, стационарно; регулярно принимает антигипертензивные препараты (амлодипин,конкор).

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родилась 2 ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Половое созревание наступила в возрасте 16 лет. Было 2 беременности;обе закончились нормальными родами. Климакс наступил в 39 лет. Перенесла операцию по поводу кисты яичника в 1995 году.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное полноценное.

Из сопутствующих заболеваний – сахарный диабет. Вредных привычек нет. Аллергию отрицает. Наследственность отягощена по ГБ.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens objectivus)

· Общее состояние больного- удовлетворительное;

· Положение больного- активное;

· Сознание- ясное

· Выражение лица- страдальческое

· Поведение- общительное

· Телосложение – нормальное

· Конституционный тип- нормостеник

· Вес 76 кг, рост 156 см ИМТ= 31,2

· Питание-нормальное

· Температура – нормальная(36,4)

· Кожные покровы- бледно розовые

· Эластичность- понижена

· Пигментации- нет

· Влажность-нормальная

· Сыпи –нет

· Состояние волос и ногтей- нормальное

· Видимые слизистые- бледные

· Подкожно-жировая клетчатка- развитие умеренное,наблюдаются умеренные отеки голеней, стоп

· Пальпируемые периферические лимфатические узлы-не увеличены

· Мышцы- степень развития удовлетворительная.

· Тонус-сохранен. Болезненности и уплотнения при ощупывании нет.

· Костная система- без особенностей.

· Суставы- конфигурация не изменена, припухлости, болезненности при ощупывании суставов нет.

· Зев - красноты, припухлости, налета нет.

· Миндалины - не увеличены, припухлости,налета нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

Дыхание свободное, через нос

Гортань: Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: Форма грудной клетки:гиперстеническая, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки не изменены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол тупой.

Искривления позвоночника: нет.

Дыхание: Тип дыхания - грудной. Отмечается симметричность дыха­тельных движений Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыханий в минуту –22. Глубина дыхания глу­бокое. Дыхание ритмичное.

ПАЛЬПАЦИЯ

Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

 

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук

Топографическая	перкуссияуссия:
	Справа	Слева
Верхняя граница легких
высота стояния верхушек спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница легких
по окологрудинной линии	V м.р.	Нет определяется
по срединноключичной линии	VI ребро	Нет определяется
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
по срединноключичной линии	5 см	5 см
по средней подмышечной линии	6 см	6 см
по лопаточной линии	5 см	5 см

· АУСКУЛЬТАЦИЯ

· Основные дыхательные шумы: везикулярное

· Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры плевроперикардиальный шум отсутствуют.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ОСМОТР

Полость рта: язык –сухой,обложен. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Пища по пищеводу проходит свободно.

Живот: Живот мягкий, симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот не участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет. Отмечается болезненность в правом подреберье

ПЕРКУССИЯ

Перкуторный звук: тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей,нисходящей, ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника: размеры, форма, консистенция, характер поверхности в норме. Опухолевидные образования отсутствуют.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ

Печень выступает из-под правой реберной дуги, отмечается гепатомегалия,края ровные

Размер печени по методу Курлова:

1)по правой срединно-ключичной границе- 11см

2) по передней срединной линии-9 см

3) по левой реберной дуге- 8 см

Селезенка – не пальпируется.

Размер селезенки при перкуссии: длинник-7см, поперечник 5 см.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Жалоб на боли и диспепсические явления нет.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поджелудочная железа не пальпируется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

· При осмотре определяется одутловатость и отечность лица.

· Глазные симптомы- отрицательные.

· Щитовидная железа- не пальпируется.

· Нарушения роста, телосложения- не наблюдается.

· Части тела пропорциональны.

 

VII План обследования.

1.Общий анализ мочи -норма

2. Общий анализ крови

3Биохимический анализ крови

4.ЭКГ.

5. Кардиотест

6.УЗИ почек.

8. Консультация окулиста

Общий анализ мочи -норма

Общий анализ крови - норма

Кардиотест

Тропонин- отрицательно (норма- до 0,5 нг/мл)

КФК - отрицательно (норма до 5 нг/мл)

Миоглобин - отрицательно (норма до 50 нг/мл)

ЭКГ.

Ритм – синусовый; ЧСС – 64 в мин.Электрическая ось – отклонена влево. Вольтаж нормальный. Сегмент P-Q – 0,18’’Признаки гипертрофии левого желудочка.

5. Биохимический анализ крови - мочевина 5,90;холестерин-3,3;билирубин общий 14,60,общий белок -82,АЛТ-13,5МЕ,АСТ-16,4МЕ,глюкоза-18,4 ммоль/л

IX Окончательный диагноз

На основании жалоб, анамнеза, общего осмотра, лабораторных и инструментальных данных диагноз - ИБС. Стенокардия напряжения стабильная. ФК III. Гипертоническая болезнь II стадии. Сопутствующий-Сахарный диабет

План лечения

1. Бисопролол 5 мг
2. Лизиноприл 10 мг
3. Амлодипин 10 мг
4. Лазикс 4,0 в/в
5. Кардикет 20 мг
6. Амарил 3мг-1тутром

 

Дневник

18.04.16- состояние больной удовлетворительное, предъявляет жалобы на жгучие боли за грудиной с иррадиацией в подлопаточную и подмышечную области,общую слабость,быструю утомляемость, жажду.АД 150/90мм.рт.ст.Пульс 74 в мин. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые; язык- сухой, обложен Со стороны органов пищеварения и мочевыделения жалоб не предъявляет.

Эпикриз

Больная, Басиева Тая Гавриловна обратилась в ЦРБ с жалобами на ноющие боли в перикардиальной области без иррадиации, а также на жгучие боли за грудиной с иррадиацией в подлопаточную и подмышечную области; с жалобами на быструю утомляемость, общую слабость,одышку смешанного характера, при незначительных физических нагрузках.

Anamnesis morbi Считает себя больной в течение 2 лет.Начало заболевания связывает с эмоциональным напряжением. Отмечается повышение АД до 170/90мм.рт.ст.(адаптирована к АД 130/80 мм.рт.ст.)Боли длительностью 15-20 мин купируются приемом конкора.

Anamnesis vitae Родилась 23.06.1945 г. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Аллергоанамнез отрицает. Наследственность отягощена ГБ.

Психическое и физическое развитие соответствует возрасту.

Лабораторные данные:

Общий анализ мочи -норма

Общий анализ крови - норма

Кардиотест

Тропонин- отрицательно (норма- до 0,5 нг/мл)

КФК - отрицательно (норма до 5 нг/мл)

Миоглобин - отрицательно (норма до 50 нг/мл)

ЭКГ.

Ритм – синусовый; ЧСС – 64 в мин.Электрическая ось – отклонена влево. Вольтаж нормальный. Сегмент P-Q – 0,18’’Признаки гипертрофии левого желудочка.

5. Биохимический анализ крови - мочевина 5,90;холестерин-3,3;билирубин общий 14,60,общий белок -82,АЛТ-13,5МЕ,АСТ-16,4МЕ,глюкоза-18,4 ммоль/л

Диагноз - ИБС. Стенокардия напряжения стабильная. ФК III. Гипертоническая болезнь II стадии. Сопутствующий-Сахарный диабет

 

 

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О. – Басиева Тая Гавриловна

2. Пол - женский

3. Возраст –23.06.1945,полных лет 70

4. Национальность – осетинка

5. Образование – среднее специальное (товаровед)

6. Постоянное место жительства – г.Владикавказ, ул.Московская,49

7. Место работы, должность – пенсионерка

8. Диагноз направившего учреждения – ИБС. ГБ.

II. ЖАЛОБЫ

На ноющие боли в прекардиальной области, без иррадиации; а также на жгучие боли за грудиной, с иррадиацией в лопаточную и подмышечную области. Помимо этого предъявляет жалобу на одышку смешанного характера, появляющуюся при незначительной физической нагрузке; быструю утомляемость, головные боли, общую слабость.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Считает себя больной более 2 лет, когда впервые стала отмечать подъемы АД до 170/90 мм.рт.ст.(адаптированна к АД 130/80 мм.рт.ст).Начало заболевания связывает эмоциональным напряжением.Боли в области сердца при повышении АД, продолжительностью 15-20 мин, купируются приемом конкора.С тех пор ежегодно лечится амбулаторно, стационарно; регулярно принимает антигипертензивные препараты (амлодипин,конкор).