Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)

Паспортная часть

ФИО: Ломаченко Конор Альбертович

Дата рождения: 05.09.2005 (11,5 лет)

Адрес: ул. Вучетича, дом 9

Дата приёма: 01.02.2017

Жалобы

Больной жалуется на неприятный запах изо рта, кровоточивость десен во время приема пищи и чистке зубов с окрашиванием ротовой жидкости в розовый цвет, на боли в десне при чистке зубов, на эстетический дефект: пигментированные зубные отложения.

Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)

Антенатальный период

 

Первый ребёнок. Беременность матери протекала без осложнений. Отсутствовали токсикозы, инфекционные заболевания. Профессиональных вредностей не было. Режим питания соблюдала. Вредные привычки отрицает.

Постнатальный период

Родители ребенка: мать 1975 года рождения (40 лет), отец 1970 года рождения (45 лет).

Роды на 38-ой неделе, без осложнений.

Вес 3,5 кг.

Рост 52 см

Естественное вскармливание в течение 1,5 года. С 5 месяца введение прикорма.

Болезни первого года жизни: Рахит легкой степени тяжести

Болезни после года: В 4 года переболел ветреной оспой, с 7 лет хронический гастрит.

ОРВИ не более 3 раз в год.

Раз в полгода проходили профилактические осмотры полости рта

Ребенок в нормальном количестве употребляет сладости, печенье

Неполноценное питание (2 раза в день, не хватка белков, витаминов, микроэлементов)

Аллергоанамнез: не отягощен

Семейный анамнез: из наследственных заболеваний - хронический гастрит

Развитие ребенка соответствует возрасту.

Индивидуальная гигиена полости рта: с момента прорезывание (с 5 месяцев) гигиена не проводилась должным образом: с 2 лет начали чистить зубы щеткой с мягкой щетиной 1 раз в день, дополнительные средства гигиены не использовались. На сегодняшний день ребенок чистит зубы 1 раз в день (утром).

Бытовой анамнез (проживает с родителями в хороших условиях)

 

4. История настоящего заболевание (Anamnesis morbid)

Ранее пациент не лечен. Впервые кровоточивость появилось несколько лет назад во время чистки зубов, лечение не проводилось, стихало самостоятельно и возобновлялось в весенний-осенний период. Несколько дней назад пациент переболел ОРВИ, после чего появились боли в десне при приеме пищи и чистке зубов, кровоточивость усилилась, с чем и обратились к врачу-стоматологу.

Предварительный диагноз

МКБ-10: К05.10 – простой маргинальный гингивит (в стадии обострения)

ММСИ: Хронический катаральный гингивит в стадии обострения

Диагноз поставлен на основании:

1) Жалоб: Больной жалуется неприятный запах изо рта, на кровоточивость десен во время приема пищи и чистке зубов с окрашиванием ротовой жидкости в розовый цвет, на боли в десне при чистке зубов, на эстетический дефект: пигментированные зубные отложения.

2) Данных анамнеза заболевания:

Впервые кровоточивость появилось несколько лет назад во время чистки зубов, лечение не проводилось, стихало самостоятельно и возобновлялось в весенний-осенний период. Несколько дней назад пациент переболел ОРВИ, после чего появились боли в десне при приеме пищи и чистке зубов, кровоточивость усилилась, с чем и обратились к врачу-стоматологу.

3) Данных анамнеза жизни: у пациента наблюдается плохая гигиена и заболевание ЖКТ – хронический гастрит, что является фактором развития хронического катарального гингивита, обостренного на фоне ОРВИ.

4) Данных основных методов исследования:

Слизистая оболочка межзубных сосочков, маргинальной и альвеолярной десны в области всех групп зубов гиперемирована, отечна, образуя «ложный карман» на 1/3 высоты коронки. Десневые сосочки плотно прилежат к поверхности зуба, конфигурация их изменена, контуры сглажены, симптом «цитрусовой корочки» не выражен. При зондировании десневой борозды отмечается кровоточивость, эпителиальное прикрепление сохранено. Патологической подвижности зубов нет.

5) Данных дополнительных методов исследования: ОПТГ: кортикальная пластинка сохранена на всем протяжении, очаги деструкции костной ткани отсутствуют. Функциональные пробы: Кулаженко = 14,18,10,10 с; Роттера – 1 мин; Ясиновского = 140Л; Олдрича = 30 мин. Функциональные методы: полярография: 30/48; индекс десневой жидкости = 0,2 мг.

Дифференциальный диагноз

Пародонтит легкой степени

Общее:
- Кровоточивость десны при чистке зубов, откусывании жесткой пищи
- неприятный запах изо рта
- обилие микробного налета, зубного камня
- патологическая подвижность зубов отсутствует

Различия:
- При пародонтите зубодесневое соединение разрушено, определяется клинический карман (пародонтальный)
- На рентгенограмме воспалительная деструкция костной ткани альвеолы начальной и I степени.

Висмутовый гингивит

Общее:
- Кровоточивость десны
- зубные отложения

Различия:
- По краю гиперемированной десны отмечается темная кайма серовато-черного цвета вследствие образования сульфида висмута при выделении его со слюной.
- В анамнез е прием препаратов висмута (бисмаверол, блетохистол и др.) при лечении последствий гемипл гии, сифилиса и др. Возможны нарушения желудочно- кишечного тракта, изменения других участков слизис той оболочки рта

Гингивит ртутный

Общее:
- Кровоточивость десны

Различия:
- По краю десны отмечается черная кайма (отложение сульфида ртути). Возможны изъязвления. Неприятные ощущения во рту — металлический привкус, обильная саливация, в результате раздражающего действия ртути на слюнные железы. Раздражительность и другие общие симтомы. - В анамнезе работа на ртутном производстве.

Гингивит при ВИЧ

Общее:
- Кровоточивость десны, дискомфорт

Различия:
- Резкая гиперемия свободной десны, петехиальные кро воизлияния; поражение преимущественно в области передней группы зубов. Возможны лимфаденопатия, кандидоз слизистой оболочки полости рта и другие оп портунистические инфекции. Вирусологическая, молекулярно-генетическая (ПЦР), серологическая (ИФА) лабораторная диагностика.

Окончательный диагноз

Хронический катаральный гингивит в стадии обострения

Поставлен на основании:

1) жалоб

2) данных анамнеза жизни, заболевания

3) основных и дополнительных методов исследования

4) дифференциального диагноза.

План лечения

Местное лечение:

- Профессиональная гигиена – удаление зубных отложений с помощью: ручных инструментов, преимущественно кюрет и экскаваторов; полировочные пасты; фторсодержащие лаки;

- Санация полости рта.

- Обучение правилам индивидуальной гигиены, подбор индивидуальных гигиенических средств.

- Мотивация пациента к гигиене и контроль качества гигиены на 2, 7, 14, 21 сутки.

- Местная противовоспалительная терапия: полоскание полости рта раствором антисептика (листерин); аппликация метрогил-дента.

Общее лечение:

- Витаминотерапия: «Аскорутин» по 1 таблетке 3 раза в день в течении 3 месяцев.

Дневник посещений

Дата 1.03.2017.

Лечение: обезболивание под аппликационной анестезией (Spr. Lidocaini 10%), удаление назубных отложений ручным способом при помощи щетки и пасты, антисептическая обработка полости рта (Sol. Listerini 0,01%), аппликация мазью «метрогил-дента».

Назначения:

- Местные: полоскание полости рта раствором антисептика (Sol. Listerini 0,01%) два раза в день в течении 7 дней; аппликация мазью «метрогил-дента» два раза в день в течении недели.

- Общие: Витаминотерапия: «Аскорутин» по 1 таблетке 3 раза в день в течении 3 месяцев;

Рекомендации:

Чистить зубы зубной щеткой мягкой щетиной с последующей заменой на средней жесткости.

Дата: 3.03.2017.

Жалобы: общее состояние удовлетворительное. Явился с целью продолжения лечения.

Status localis: Слизистая оболочка межзубных сосочков, маргинальной и альвеолярной десны в области всех групп зубов слабо гиперемирована, наблюдается небольшая отечность. Десневые сосочки плотно прилежат к поверхности зуба, конфигурация их изменена, контуры сглажены. При зондировании десневой борозды отмечается легкая кровоточивость, эпителиальное прикрепление сохранено. Патологической подвижности зубов нет.

Гигиенический статус:

OHI-S = 2,1 (плохая гигиена)

API = 63% (неудовлетворительная гигиена)

PMA = 37% (средняя степень воспаления)

PI = 0,8 (гингивит)

SBI = 15% (легкая степень кровоточивости)

Лечение: антисептическая обработка полости рта (Sol. Listerini 0,01%), аппликация мазью «метрогил-дента».

Рекомендации:

Усилить гигиену, чистить зубы зубной щеткой средней жесткости.

Дата: 10.03.2017.

Жалобы: общее состояние удовлетворительное. Явился с целью продолжения лечения.

Status localis: Слизистая оболочка межзубных сосочков, маргинальной и альвеолярной десны в области всех групп зубов бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Десневые сосочки плотно прилежат к поверхности зуба, конфигурация их не изменена, контуры не сглажены. При зондировании десневой борозды отмечается легкая кровоточивость, эпителиальное прикрепление сохранено. Патологической подвижности зубов нет.

Гигиенический статус:

OHI-S = 1,2 (удовлетворительная гигиена)

API = 35% (удовлетворительная гигиена)

PMA = 0% (отсутствие воспаления)

PI = 0 (отсутствие воспаления)

SBI = 5% (допустимый уровень кровоточивости)

Лечение: обезболивание под аппликационной анестезией (Spr. Lidocaini 10%), удаление назубных отложений ручным способом (кюреты, экскаватор), антисептическая обработка полости рта (Sol. Listerini 0,01%).

Явка 17.03 для контроля качества гигиены.

Дата: 17.03.2017.

Жалобы: отсутствуют, явился с целью контроля качества гигиены.

Status localis: Слизистая оболочка межзубных сосочков, маргинальной и альвеолярной десны в области всех групп зубов бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Десневые сосочки плотно прилежат к поверхности зуба, контуры хорошо выражены. При зондировании десневой борозды кровоточивость отсутствует, эпителиальное прикрепление сохранено.

Гигиенический статус:

OHI-S = 0,9 (удовлетворительная гигиена)

API = 25% (удовлетворительная гигиена)

PMA = 0% (отсутствие воспаления)

PI = 0 (отсутствие воспаления)

SBI = 0 (отсутствие воспаления)

Явка 24.03 для контроля качества гигиены.

Дата: 24.03.2017.

Жалобы: отсутствуют, явился с целью контроля качества гигиены.

Status localis: Слизистая оболочка межзубных сосочков, маргинальной и альвеолярной десны в области всех групп зубов бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Десневые сосочки плотно прилежат к поверхности зуба, контуры хорошо выражены. При зондировании десневой борозды кровоточивость отсутствует, эпителиальное прикрепление сохранено.

Гигиенический статус:

OHI-S = 0,6 (хорошая гигиена)

API = 10% (хорошая гигиена)

PMA = 0% (отсутствие воспаления)

PI = 0 (отсутствие воспаления)

SBI = 0 (отсутствие воспаления)

Рекомендации и профилактика

Рекомендуется в период острой фазы пользоваться зубной щеткой с мягкой щетиной с последующей заменой на среднюю жесткость.

Профилактика состоит в соблюдении хорошей гигиены полости рта: чистка зубов два раза в день (утром и перед сном) и использование дополнительных индивидуальных средств гигиены.

Прогноз

При соблюдении местной и общей терапии и хорошей гигиены полости рта, прогноз заболевания благопричтный.

Факторы риска

· табакокурение;

· нарушение гигиены полости рта;

· иммунодепрессивные состояния;

· зубной камень;

· сахарный диабет;

· беременность;

· дефицит витамина C;

· ОРЗ, грипп, ангина, СПИД, туберкулёз и прочие заболевания;

· отравление организма тяжёлыми металлами (ртуть, висмут, свинец);

· применение оральных контрацептивов;

· патологии прикуса;

 

Начало воспаления регистрируется в области десневой борозды и эпителиального прикрепления. Продукты метаболизма микроорганизмов бляшки способствуют хемотаксису полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ), альтерация которых сопровождается выделением лизосомальных ферментов (протеолитических, гидролитических и др.). Под влиянием коллаганезы, эластазы, гиалуронидазы происходит нарушение основного вещества соединительной ткани десны, волокнистых структур.

Разрушение зубодесневого соединения сопровождается образованием пародонтального кармана. Это важный этап в развитии воспаления пародонта. Большую роль играют простагландины класса Е (ПГЕ), уровень которых резко возрастает в сыворотке крови, смешанной слюне и десне. Известно, что ПГЕ способствуют вазодилатации сосудов, повышению проницаемости, замедлению кровотока, агрегации эритроцитов и тромбоцитов. Кроме того, наряду с остеокластактивирующим фактором выделяемыми бактериями бляшки стимулируют резорбцию костной ткани альвеолы.

В последние годы большое значение в развитии воспаления пародонта придают процессам свободного радикального окисления (СРО), нарушениям антиоксидантной защиты (АОЗ).
Ведущими звеньями патогенеза являются нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся повышением сосудисто-тканевой проницаемости с инсудацией белков плазмы крови в стенки сосудов и периваскулярную ткань.

Иммуноморфологическим методом в десне идентифицированы альбумины, фибрин-фибриноген, иммуноглобулины А, М, G (возможен их внутриклеточный синтез). Значительно выражена клеточная инфильтрация десны. При гингивите инфильтраты очаговые, периваскулярные, преимущественно лимфомакрофагальные. С прогрессированием воспаления определяются плотные инфильтраты с преобладанием плазматических клеток, лаброцитов в разных стадиях развития.

Обострение хронического процесса сопровождается усилением лейкоцитарной инфильтрации. Наблюдаются явления флебэктазии, редукции капиллярного русла. Отражением выраженных сосудисто-стромальных нарушений являются дистрофические изменения эпителия (вакуольная, баллонная дистрофия), акантоз. Гистоэнзиматические исследования десны свидетельствуют о значительных метаболических нарушениях.

15.Патологическая анатомия

По характеру изменений выделяют следующие формы гингивита: катаральный, язвенный, гипертрофический. По степени вовлечения частей десны в воспалительный процесс различают: легкую, когда поражена только межзубная десна (сосочек), и тяжелую, когда поражен не только сосочек, но и маргинальная и альвеолярная части десны.

Катаральная и язвенная формыгингивита имеют острое и хроническое течение, гипертрофическая - только хроническое, хотя предшествует ему катаральное воспаление. При гипертрофическом хроническом гингивите, помимо массивной инфильтрации ткани десны лимфоцитами и плазматическими клетками, находят содружественное разрастание коллагеновых волокон и клеток покровного эпителия с явлениями гиперкератоза и акантоза. В период обострения, помимо появления в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов, обнаруживают скопления тучных клеток.

Рецептура

Rp.: Spr. Lidocaini 10%
D.S. Для аппликационной анестезии.

Rp: Sol. Listerini 0,01%
D.S. Для антисептической обработки полости рта

Rp: Tab. Acidi ascorbinici 0,05 N90
D.S.: По 1 таблетке 3 раза в день в течении 3 месяцев

Rp: Gel. Metrogyl
D.S. Наносить на область десен

 

Список литературы

 

1. Л.С. Персин, В.М. Елизарова, С.В. Дьякова «Стоматология детского возраста», Москва, «Медицина», 2003

2. Н.В. Курякина, «Терапевтическая стоматология детского возраста», Москва, «Медицинское информационное агентство», 2007

1. Гусаренко Л. А. Случай синдрома Лайелла, развившийся вслед за абортивной атакой экссудативной эритемы. - Российский журнал кожных и венерических болезней, 1998. - №3. - С. 63-67.
2. Байкова Р. А. Особенности клиники и лечения многоформной экссудативной эритемы // Дис. канд. - М., 1969.
3. Белкин Б. Г., Санян Э. Ш. Вестник дерматологии, 1973. - №6. С. 61.
4. Демьянов А. В., Котов А. Ю., Симбирцев А. С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике. Цитокины и воспаление. - 2003. - Т. 2. - №3. - С. 20-35.
5. Новиков Д. К., Сергеев Ю. В., Новиков П. Д. Лекарственная аллергия. - М., 2001.
6. Новиков Д. К., Сергеев Ю. В., Новиков П. Д., Сергеев А. Ю. Побочные аллергические реакции на лекарства и медикаменты в дерматологии. Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2003. - №3. - С. 45-67.
7. Новиков Д. К. Медицинская иммунология // Учебное пособие. - Витебск, 2002.
8. Самгин М. Ф., Халдин А. А. Простой герпес. - Москва, 2002. - С. 160.
9. Сигал Е. Я., Банах В. Р., Широкова Т. А. Акушерство и гинекология, 1975, №3. -С. 73-74.
10. Соколов Е. И., Глан П. В., Гришина Т. И., Кузьменко Л. Г. и др. Клиническая иммунология // Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1998.
11. Epstein E., Flynn P., Davis R., J.A.M.A. 1974, v.229, p.425-427.

 

Паспортная часть

ФИО: Ломаченко Конор Альбертович

Дата рождения: 05.09.2005 (11,5 лет)

Адрес: ул. Вучетича, дом 9

Дата приёма: 01.02.2017

Жалобы

Больной жалуется на неприятный запах изо рта, кровоточивость десен во время приема пищи и чистке зубов с окрашиванием ротовой жидкости в розовый цвет, на боли в десне при чистке зубов, на эстетический дефект: пигментированные зубные отложения.

Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)

Антенатальный период

 

Первый ребёнок. Беременность матери протекала без осложнений. Отсутствовали токсикозы, инфекционные заболевания. Профессиональных вредностей не было. Режим питания соблюдала. Вредные привычки отрицает.

Постнатальный период

Родители ребенка: мать 1975 года рождения (40 лет), отец 1970 года рождения (45 лет).

Роды на 38-ой неделе, без осложнений.

Вес 3,5 кг.

Рост 52 см

Естественное вскармливание в течение 1,5 года. С 5 месяца введение прикорма.

Болезни первого года жизни: Рахит легкой степени тяжести

Болезни после года: В 4 года переболел ветреной оспой, с 7 лет хронический гастрит.

ОРВИ не более 3 раз в год.

Раз в полгода проходили профилактические осмотры полости рта

Ребенок в нормальном количестве употребляет сладости, печенье

Неполноценное питание (2 раза в день, не хватка белков, витаминов, микроэлементов)

Аллергоанамнез: не отягощен

Семейный анамнез: из наследственных заболеваний - хронический гастрит

Развитие ребенка соответствует возрасту.

Индивидуальная гигиена полости рта: с момента прорезывание (с 5 месяцев) гигиена не проводилась должным образом: с 2 лет начали чистить зубы щеткой с мягкой щетиной 1 раз в день, дополнительные средства гигиены не использовались. На сегодняшний день ребенок чистит зубы 1 раз в день (утром).

Бытовой анамнез (проживает с родителями в хороших условиях)

 

4. История настоящего заболевание (Anamnesis morbid)

Ранее пациент не лечен. Впервые кровоточивость появилось несколько лет назад во время чистки зубов, лечение не проводилось, стихало самостоятельно и возобновлялось в весенний-осенний период. Несколько дней назад пациент переболел ОРВИ, после чего появились боли в десне при приеме пищи и чистке зубов, кровоточивость усилилась, с чем и обратились к врачу-стоматологу.