Измерение разности назальных потенциалов.

Это информативный метод дополнительной диагностики МВ у детей старше 6-7 лет и взрослых. Он направлен на выявление основного дефекта, обусловли­вающего развитие МВ. Суть метода состоит в измерении разности биоэлектри­ческого потенциала между слизистой оболочкой носа и кожей предплечья. Показатели разности потенциалов у здоровых людей варьируют от -5 до -40 мВ, у больных МВ - от -40 до -90 мВ.

Копрологическое исследование.

Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, выражающая­ся в крайне низкой активности или полном отсутствии панкреатических ферментов (липазы, амилазы и трипсина) в двенадцатиперстной кишке, характерна для абсо­лютного большинства больных МВ. При этом в ходе простого копрологического исследования можно обнаружить выраженную стеаторею (вплоть до обнаружения в кале капель нейтрального жира).

«Золотым стандартом» определения степени недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы при МВ, не зависящим от проводимой замести­тельной терапии панкреатическими ферментами, считают определение концентра­ции эластазы-1 в кале. В норме содержание этого фермента превышает 500 мкг/г пробы. Специфичность этого метода составляет 100%, чувствительность для опре­деления степени недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы у пациентов с МВ — 93%, а для постановки диагноза МВ — 87%. Снижение концен­трации эластазы-1 служит показанием к назначению заместительной ферментной терапии у пациентов с МВ и может помочь в подборе дозировки ферментов.

Инструментальные исследования.

Рентгенография грудной клетки.

При анализе рентгенограмм грудной клетки можно выявить уплотнение стенок бронхов, а также различной степени уплотнение или повышенную воздушность лёгочной ткани. Кроме того, можно обнаружить признаки ателектазов сегментов и долей лёгких, причём поражение правой верхней доли — один из важных крите­риев диагностики МВ.

Исследование функции внешнего дыхания.

ФВД - один из основных критериев тяжести поражения дыхательной системы. У больных МВ её используют и как ранний объективный критерий оценки эффек­тивности лечения. У детей старше 5-8 лет исследование ФВД имеет большую диагностическую ценность. Исследование ФВД позволяет определить реакцию бронхов на бронходилятаторы и выявить больных, которым назначение данных лекарственных средств будет целесообразно.

У детей с МВ иногда развивается гиперреактивность бронхов. По мере прогрессирования хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолёгочной системе снижается объём форсированного выдоха за 1 с, жизненная ёмкость лёгких и форсированная жизненная ёмкость лёгких. Деструкция паренхимы лёг­ких и нарастание рестриктивных расстройств приводят к резкому снижению этих показателей на поздних стадиях заболевания.

Генетический анализ.

Проведение генетических тестов на все известные мутации (обнаружено уже более 1000 мутаций, обусловливающих развитие МВ) нецелесообразно из-за слишком высокой стоимости каждого исследования. Кроме того, при исключении 10 наиболее часто встречающихся в данном регионе мутаций вероятность наличия МВ у данного пациента значительно снижается.

Пренатальная диагностика.

Вероятность повторного рождения больного МВ ребёнка достаточно высо­ка - 25%. ДНК-диагностика позволяет выявить это заболевание ещё на этапе внутриутробного периода. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает семья, однако до наступления беременности следует провести ДНК-диагностику всем её членам (ребёнку с МВ, а также обоим родителям) и прокон­сультироваться у врача-генетика. При возникновении каждой новой беременности семье следует обратиться в центр дородовой диагностики не позднее восьмой недели беременности. Для диагностики МВ у плода можно провести генетическое (на 8-12 нед беременности) либо биохимическое (на 18-20 нед беременности) исследование. Отрицательные результаты тестов позволяют в 96-100% случаев гарантировать рождение здорового ребёнка.

Неонатальная диагностика.

Неонатальный период у больных МВ нередко протекает бессимптомно (даже при его тяжёлом течении в последующем) или клиническая картина настолько смазана, что не позволяет врачу заподозрить это заболевание.

В 70-е годы XX в. учёные обнаружили, что в плазме крови больных МВ повы­шена концентрация иммунореактивного трипсина. Это открытие позволило раз­работать и внедрить программу массового скрининга новорождённых на МВ.

На первом этапе скрининга определяют концентрацию иммунореактивно­го трипсина в высушенной капле крови новорождённого. Тест, проведённый в течение первой недели жизни обследуемого, весьма чувствителен (85-90%). Но неспецифичен.

Поэтому повторный тест, позволяющий исключить ложноположительный результат первого, проводят на 3-4-й неделе жизни обследуемого. «Золотой стандарт» прижизненной диагностики МВ — потовую пробу - используют в каче­стве основного этапа неонатального скрининга в подавляющем большинстве про­токолов.

К сожалению, несмотря на значительные успехи в лечении и диагностике МВ, при развитии клинической картины заболевания на первом году жизни, своевре­менно диагноз ставят лишь трети всех пациентов. По данным Российского центра МВ, средний возраст пациента при постановке ему диагноза в России составляет 30,3 мес, в Москве — 23 мес, тогда как в странах Западной Европы и Северной Америки этот показатель составляет 11 мес.

В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» с 2006 г. в некото­рых регионах, а с 1 января 2007 г. — во всех субъектах РФ наряду со скринингом на фенилкетонурию, галактоземию, гипотиреоз и адреногенитальный синдром про­водят массовый скрининг новорождённых на наличие МВ. Протокол скрининга на МВ включает четыре этапа, причём, только первые три являются обязательными:

1. Первое определение концентрации иммунореактивного трипсина;

2. Повторное определение концентрации иммунореактивного трипсина;

3. Проведение потового теста;

4. ДНК-диагностика.

Для проведения потовой пробы в РФ успешно применяют две системы, позво­ляющие измерить электрическую проводимость пота. Система для сбора и ана­лиза пота «Макродакт» в комплексе с потовым анализатором фирмы «Вескор» (США) позволяет провести потовую пробу вне лаборатории, время сбора пота составляет 30 мин, успешно применяется у детей с первых месяцев жизни. Специально для обследования новорождённых фирмой «Вескор» был раз­работан аппарат «Нанодакт». Благодаря минимальному количеству необходимой для теста потовой жидкости, всего 3-6 мкл, этот аппарат незаменим при обследо­вании новорождённых в рамках массового скрининга.

При положительном результате потовой пробы (менее 40 ммоль/л при класси­ческом методе Гибсона-Кука и/или 60 ммоль/л при работе с потовыми анализа­торами) ребёнка в течение первого года жизни наблюдают по месту жительства с диагнозом неонатальная гипертрипсиногенемия для исключения случаев гиподиагностики.

При получении пограничных результатов потового теста (40-60 ммоль/л по методу Гибсона-Кука и 60-80 ммоль/л при использовании потовых анализато­ров) потовую пробу следует повторить 2-3 раза. Кроме того, для подтверждения диагноза в таких случаях целесообразно провести ДНК-диагностику. При положи­тельном результате потовой пробы, а также при обнаружении мутаций гена муко­висцидозного трансмембранного регулятора проводимости (при пограничном результате потовой пробы) ребёнку ставят диагноз МВ.

В сомнительных случаях следует использовать дополнительные методы обследования (анализ кала на пан­креатическую эластазу-1, микроскопическое копрологическое исследование, КТ или рентгенографию грудной клетки, посев мазка из зева).

Для надлежащего контроля за состоянием больных МВ, в том числе без сим­птомов заболевания, необходимо регулярное наблюдение их специалистами Центра МВ. Новорождённых младше 3 мес следует осматривать каждые 2 нед, до достижения ребёнком 6 мес — 1 раз в месяц, до завершения грудного возраста -1 раз в 2 мес, в более старшем возрасте — ежеквартально.

Регулярные осмотры позволяют динамически оценивать прибавку массы тела и следить за темпами физического развития, с необходимой частотой проводить лабораторные иссле­дования:

- копрологическое - не реже 1 раза в месяц в течение первого года жизни ребёнка;

- определение концентрации панкреатической эластазы-1 в кале — 1 раз в 6 мес. при изначально нормальных результатах;

- микроскопическое исследование мазков из ротоглотки — 1 раз в 3 мес;

- клинический анализ крови — 1 раз в 3 мес.

При развитии хронического инфекционновоспалительного процесса в лёгких необходимо более углублённое обследование (рентгенография грудной клетки или КТ, липидограмма кала, биохимический анализ крови, протеинограмма и др.).