Послеродовой период. Изменения в организме женщины. Ведение послеродового периода.

Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина.

После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое происходит двумя путями: с центра или с периферии.

Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому, которая способствует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается, вместе с ней изливается кровь. Чаще плацента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отделяется часть плаценты и наружу изливается порция крови. После полной отслойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается. Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Средняя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы.

После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ. С рождением плаценты завершается ее многосторонняя (в том числе и гормональная) функция и ликвидируется маточ­ но-плацентарный круг кровообращения, что приводит к пере­ стройке нервно-гуморальной, гормональной регуляции и адап­ тации организма к новым условиям. После рождения последа мышцы матки сокращаются, мат­ ка значительно уменьшается в размерах, приобретает шаро­ видную форму, стенки ее утолщаются с 0,5 до 3-5 см, просвет, особенно истмической части, сужается. Влагалище расшире­ но, вход в него зияет. Стенки шейки матки истончены, свиса­ ют во влагалище в виде лоскутов. Отмечается усиленная сме- щаемость и подвижность матки, обусловленная растяжением и расслаблением ее связочного и фиксирующего аппарата и мышц тазового дна. 188 Сразу после родов шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Через сутки после родов вследствие сокращения круговой мускулатуры во внутренний зев шейки входят два пальца, цервикальный канал имеет воронкообраз­ ную форму. На третьи сутки зев проходим только для одного пальца. К десятому дню цервикальный канал сформирован. Наружный зев закрывается на третьей неделе послеродового периода. Шейка матки приобретает цилиндрическую форму (вместо конической до родов), наружный зев становится щеле­ видным в поперечном направлении. После родов матка весит 1000-1200 г, в конце послеродо­ вого периода - 60-70 г. О степени инволюции матки судят по высоте стояния ее дна. К концу первых суток дно матки рас­ полагается на уровне пупка, на 13-15 см над лоном. В тече­ ние каждых следующих суток оно опускается на 1-1,5 см, на 5-6-й день - на середине между пупком и лоном, на 12-14-й день — скрывается за лобком. После рождения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную рану. С первых часов после­ родового периода в базальном слое эндометрия наблюдается мелкоклеточная инфильтрация, распространяющаяся на мио- метрий, наиболее выраженная в области плацентарной пло­ щадки. На 3-4-е сутки послеродового периода образуется гра­ нуляционный вал, который является биологическим барьером для проникновения инфекции в глубоколежащие ткани матки и параметрий. Задержавшиеся в матке фрагменты децидуальной ткани, обрывки плодных оболочек, сгустки крови подвергаются фаго­ цитозу и активному протеолизу, образуя раневой секрет мат­ ки - лохии. Микробная флора лохий может быть представлена стрептококками, стафилококками и другими микроорганиз­ мами, количество которых значительно увеличивается к 4-му дню после родов. В первые'2-3 дня лохии имеют кровянистый характер (lochia rubra), начиная с 3-го дня они становятся кро­ вянисто-серозными с преобладанием лейкоцитов (lochia rubroserosa); на 7-9-й день после родов - серозными (lochia serosa). Об­ щее количество лохий в первые 8 дней составляет 500-1500 мл. Они имеют нейтральную или щелочную реакцию и своеобраз­ 189 ный прелый запах. С 10-го дня послеродового периода лохии приобретают серозно-слизистый характер (lochia alba). На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются. Длительно сохраняющиеся кровянистые выделения указывают на ослож­ ненное течение послеродового периода. Обратное развитие матки сопровождается регенерацией эн­ дометрия из эпителия донных остатков желез базального слоя. Внеплацентарные участки внутренней поверхности матки эпи- телизируются к 10-му дню после родов. Слизистая оболочка матки полностью восстанавливается на 8-й неделе после родов, поэтому половая жизнь разрешается не ранее этого срока. Мелкие повреждения мягких тканей родовых путей пол­ ностью эпителизируются в течение первых 7-9 дней. Умень­ шается объем влагалища, восстанавливается тонус его стенок, мышц тазового дна и передней брюшной стенки. Стрии бере­ менных сокращаются и бледнеют. Трубы вместе с маткой опус­ каются в малый таз и принимают типичное горизонтальное положение. Тонус связочного аппарата матки восстанавлива­ ется к концу 3-й недели. В гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе происхо­ дят сложные изменения. Прекращается тормозящее влияние на гипоталамус и гипофиз хорионического гонадотропина и высоких уровней половых стероидов фетоплацентарного про­ исхождения. В результате восстанавливается выработка гор­ монов в передней доле гипофиза, что приводит к возобновле­ нию оогенеза в яичниках. У большинства некормящих матерей менструальная функция восстанавливается к концу послеродо­ вого периода. У кормящих женщин высокий уровень пролак- тина сопровождается торможением гонадотропной функции гипофиза, что обусловливает наличие ановуляторных циклов и физиологическую лактационную аменорею. В дальнейшем процесс овуляции возобновляется и менструальная функция восстанавливается полностью. Не исключено наступление ову­ ляции и беременности на фоне лактации в течение первых ме­ сяцев после родов. В послеродовом периоде начинается и достигает полного расцвета лактационная функция молочных желез. В конце беременности и в первые 2—3 дня после родов молочные желе­ 190 зы продуцируют молозиво - близкий к молоку экскрет, пред­ ставляющий собой густую желтоватую жидкость щелочной реакции, свертывающуюся при кипячении, содержащую бе­ лок, жировые капельки, эпителиальные клетки железистых пузырьков и молочных протоков, молозивные тельца (лейко­ циты в стадии жирового перерождения). Молозиво богато бел­ ками (2,25 %), солями, в нем меньше углеводов, чем в моло­ ке, есть витамины, ферменты, антитела. С 4-5-го по 15-18-й день после родов железы продуцируют «переходное» молоко и лишь после этого - истинное грудное молоко с относитель­ но стабильным составом. Молоко представляет собой жировую эмульсию белого цвета, которая не свертывается при кипяче­ нии, имеет щелочную реакцию и удельный вес от 2026 до 2036. Состав его следующий: вода 87-88 %, белок 1,5 % (альбумины, глобулины, казеин), жир 3,5-4,5 %, углеводы (лактоза) около 6,5-7 %, соли 0,18-0,2 %, витамины, ферменты и антитела. Секреция молока происходит в результате сложных рефлек­ торных и гормональных взаимодействий.