Сывороточная болезнь: этиология, патогенез, клинико-диагностические критерии, принципы терапии.

Сывороточная болезнь возникает в результате отложения циркулирующих иммунных комплексов на стенках кровеносных сосудов и в тканях, что вызывает повышение сосудистой проницаемости и развитие восп процессов, в т.ч. гломерулонефритов, артритов.

Болезнь является осложнением сывороточной терапии, когда пациенты получают массивные дозы АТ (напр, при введение противостолбнячной и противодифтерийной сывороток). Как правило, лечебные антитоксические сыв-ки гетерогенны (лошадиные) и у некоторых пациентов продуцируются АТ к белкам животного происхождения. Где-то через неделю после введения сыв-ки обр-ся АТ, поступающие в кровь, связывающие АГ и формирующие иммунные комплексы(ИК). Т.к. реакция протекает при избытке АГ, образуются ИК небольших размеров. Они довольно медленно удаляются системой мононуклеарных фагоцитов и длительно персистируют в циркуляции. По мере повышения титра АТ формируются более крупные ИК, откладывающиеся в тканях, и затем быстро разрушаемые. Небольшие ИК активируют комплимент менее эффективно, чем крупные, т.к. компонент С1 для активации должен связываться с Fc-фрагментом нескольких молекул антител. Вслед за образованием ИК происходит резкое снижение гемолитической активности системы комплимента.

По мере развития реакции и сдвига ее в сторон избытка АТ может происходить увеличение размеров комплексов, что приводит к их более эффективному выведению. ИК после активации комплемента опсонизируются С3b и удаляются из организма (особенно клетками печени и селезенки). Элиминация опосредована рецепторами C3b (CR1). CR1 экспрессируется на эритроцитах, причем каждый эритроцит содержит до 700 рецепторов. Эритроциты связывают ИК, удаляют их из плазмы и транспортируют в печень и селезенку, где они поглощаются фиксированными тканевыми макрофагами. Такие процессы происходят в норме.

У больных СБ могут происходить нарушения на любом этапе. Этому способствует повышение проницаемости сосудов, дефицит компонентов комплемента, дефекты фагоцитов, характер самих комплексов и т.д. Клин признаки СБ обусловлены отложением комплексов АГ-АТ-С3 на базальной мембране мелких сосудов кожи, почечных клубочков и др участков тела.

Препараты, вызывающие при определенных обстоятельствах СБ:

1. Гетерологические белковые препараты – антитоксич сыв-ки, вводимые для профилактики и лечения инфекционных заболеваний (напр, против столбняка, дифтерии, газовой гангрены, ботулизма).

2. Гомологичные белковые препараты, изготовляемые из крови человека (цельная плазма, иммуноглобулин, альбумин, антилимфотическая сыв-ка), цельная кровь.

3. Лек ср-ва, содержащие белки животного происхождения (инсулин, адренокортикотропный гормон)

4. Вакцины и анатоксины

5. Яды змей и насекомых.

Один из факторов развития СБ, - количество применяемого препарата. В частности, при введении 100 мл лошадиной сыв-ки СБ развивается в 90% случаев, а при введении 10 мл – только в 10% случаев. Важную роль в развитии СБ играет степень очистки применяемого препарата.

Клинические симптомы проявляются через 1-3 нед после первичного введения сыв-ки. В этом случае в основе патогенеза лежит образование иммунных комплексов, а шоковыми органами явл-ся сосуды. При повторном введении реакция протекает значительно тяжелее, чаще развивается АШ. Инкубационный период при этом длится от нескольких сек до суток.

Первые симптомы проявляются на месте введения сыв-ки в виде уплотнения, побледнения кожи, реже – гиперемии. Это сигнал к прекращению дальнейшего введения препарата.

Иногда заболевание начинается с полиморфной сыпи, возникающей сначала в месте введения сыв-ки, затем распространяющейся по всему телу. Сыпь может быть скарлатино- и кореподобной, в виде крапивницы, иногда с геморрагическим синдромом, сопровождаться резким зудом и сохранятся от неск часов до неск нед. Сопровождается сыпь и увеличением лимф узлов (иногда этот симптом предшествует сыпи). Сначала поражаются регионарные, затем все остальные. Они становятся мягкими, подвижными. Повышенная тем-ра держится долго, носит интермиттирующий характер. На пике высыпаний появляются отеки ушных раковин, пол органов, которые быстро проходят.

Очень часто в поражение вовлекаются крупные и мелкие суставы. Характерна их болезненность, гиперемия кожи над ними, небольшая отечность, ограничение подвижности. Все это напоминает поражение суставов при ревматизме.

При СБ могут возникать изменения во внутренних органах. Со стороны кров сис-мы возможны тахикардия или брадикардия, снижение артериального давления, миокардиты, перикардиты, васкулиты. Со стороны органов дых-я возможен бронхоспазм. Со стороны ЦНС – полиневриты, энцефаломиелиты.

При анализе переф крови на ранних этапах выявляется лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией, лимфоцитозом, эозинофилией, тромбоцитопенией.

Тяжесть состояния зависит от выраженности клин проявлений.

Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

Легкая. Наблюдается скудность всех симптомов (сыпь только в месте введения сыв-ки, увеличены только регионарные лимфоузлы, температура тела выше 38 не поднимается, реакции со стороны внутр органов нет)

Среднетяжелая. Обильная, сливная, с геморрагическим компонентом, резким зудом сыпь. Температура тела повышается до 40. Реакция со стороны внутр органов.

Тяжелая. Клиническая картина АШ.

Некоторые авторы, в зав-ти от течения и длительности заболевания выделяют острую форму СБ (от неск дней до мес) и хроническую, сопровождающуюся периодическими обострениями.

Лечение.

Зависит от ст тяжести. При легком – лечение чаще амбулаторное (антигистам преп, глюкокортикоиды в низк дозах с коротк курсом)

При среднетяж и тяж – стационарное леч-е. Рекомендован постельный режим до снятия симптомов интоксикации, глюкокортикоиды 2-4 мг/кг по преднизолону внутривенно до улучшения состояния, трансилол – внутривенно капельно, аминокапроновую кислоту (под контролем свертывающей сис-мы крови), гепарин для связывания циркулирующих иммунных комплексов, блокаторы Н1 – рецепторов гистамина.