Невроз навязчивых состояний и обсессивноподобные синдромы

Различного типа навязчивые состояния: страхи (фобии), мысли, сомнения, воспоминания, опасения, представления, желания, движе­ния и действия — представляют собой чаще всего достаточно очерчен­ную форму нервно-психических расстройств. В большинстве случаев не составляет труда выделить их из общей клинической картины. Все же младшему детскому возрасту в малой степени доступно понимание этих состояний, осмысление их болезненности их и критическое от­ношение к ним. Меньше приходится рассчитывать на обнаружение в этом возрасте активного сопротивления чуждым сознанию пережива­ниям. Поэтому у младших детей сложно идентифицировать фобичес-кие и обсессивные (навязчивые) явления, подчас их невозможно от­личить от ненавязчивых страхов, сверхценных, бредовых идей.

В тех же случаях, когда в клинической картине обнаруживаются явные навязчивые состояния, появляются другие диагностические трудности. Они связаны с тем, что обсуждаемые симптомы могут встре­чаться при многих заболеваниях: резидуально-органических пораже­ниях мозга, эпилепсии, шизофрении, маниакально-депрессивном пси­хозе и психопатиях. При этом навязчивости могут быть либо состав­ной частью основного заболевания, либо проявлением вторичных невротических наслоений. Естественно, что для дифференциальной диагностики большее значение имеют первые, так как они несут в себе больше отличительных черт, свойственных основному нервно-психи­ческому расстройству.

Невроз навязчивости у детей, особенно в затяжных и неблагопри­ятно текущих случаях, приходится дифференцировать с вяло текущей шизофренией. На начальных этапах болезни это довольно трудная ди­агностическая задача, требующая, с одной стороны, учета возраста ре­бенка, а с другой — знания своеобразия обсессивных явлений при про­цессуальном заболевании.

При нервно-психических расстройствах у детей-дошкольников большое место в неврозоподобной симптоматике занимает страх. Шизофренические страхи, в частности, отличаются тем, что в течение заболевания утрачивают связь с травмировавшей больного ситуацией, генерализуются, распространяются на другие объекты, становятся ма­лопонятными и причудливыми. Навязчивые страхи при шизофрении в этом возрасте, по-видимому, встречаются значительно реже. Во вся­ком случае, дошкольники с трудом понимают чуждость и навязывае-мость переживаний, по которым мы судим об их обсессивном характе­ре. У детей с ускоренным психическим развитием возможность появ­ления навязчивых страхов и сопровождающих их ритуалов значительно выше. Все же более обычными в этом возрасте следует считать навяз­чивые действия в форме повторяющихся движений, отдельных слов или выражений. Если вначале они представляют собой имеют защит­ный механизм, то довольно быстро утрачивают аффективный акком­панемент и превращаются в бессмысленные стереотипии. Наличие этих, ничего не значащих движений, а нередко их вычурность и ма­нерность облегчают распознавание шизофрении.

ПРИМЕР 20________________________________Наташа, 11 лет

Всегда капризная, склонная к бурным аффективным разрядам, чрезвы­чайно неумелая в быту, не имеющая друзей. С 4-летнего возраста отмеча­ются различные навязчивости. Не ела шоколад, жевала воротник платья, в любой ситуации задирала подол платья, чтобы проверить, на месте ли резинка трусов. Ма улице без видимого повода стремилась целовать по­сторонних женщин. С 8 лет дергает себя за соски, дотрагивается до подмышечной области, до гениталий. К 10-летнему возрасту стала еще более раздражительна, участились «истерические реакции». В то же время по­явились сомнения: «можно ли носить галстук?», «мой ли портфель?». Понимала их нелепость, пыталась с ними бороться. Неоднократно лечи­лась в психиатрической больнице, состояние улучшалось, но не надолго. Часто уходила из дому, ездила на трамваях, считая, что таким образом избавится от лишних мыслей. Однако круг сомнений расширялся, а кри­тика к ним ослаблялась, появились новые: «правильно ли дали ей приз в школе?», «украла ли у нее одноклассница книгу7», думала, «если разре­зать пионерский галстук, останется ли он при этом треугольным?». Влюб­лялась в девочек, создала для себя идеал девочки. В фантазиях обща­лась с нею. Беспрестанно задавала вопросы и требовала подтверждений, разуверений и т. д., испытывала от этого временное облегчение. Обще­ние с детьми не получалось, в одиночестве читала, играла на фортепиано, справлялась с некоторыми заданиями по труду. Чаще же бездеятельна, лежит в постели, дергает себя за соски, аксиллярные волосы или мастур­бирует. Не понимает полностью болезненности своих переживаний.

В течение нескольких первых лет описываемая клиническая картина трак­товалась как невроз навязчивостей. С расширением круга навязчивостей они становились более нелепыми. При частичном понимании болезненно­сти этих симптомов девочка беззастенчиво демонстрировала их. К этому присоединились бредоподобные фантазии и более выраженные измене­ния личности.

Сказанное позволяет рассматривать всю описанную картину в рамках вяло текущей неврозоподобной формы шизофрении.

В препубертатном возрасте навязчивости при шизофрении возни­кают чаще и они продолжительнее. В это время дети уже понимают чуждость переживаемого и относятся к нему критически. Сюжеты на­вязчивостей становятся разнообразнее и сложнее. Среди них опасение за собственное здоровье, жизнь, за благополучие родителей. В целом ряде случаев дети осознают и защитный характер ритуальных действий. В отличие от дошкольников, у младших школьников навязчивые со­стояния длительное время остаются аффективно заряженными, их пе­реживание сопровождается большего накала тревожностью. В соответ­ствии с этим их трансформация их в автоматизмы или стереотипии наступает не скоро, как и почти незаметные и постепенные изменения личности, что крайне затрудняет дифференциальный диагноз.

ПРИМЕР 21______________________________________Лена, 14 лет

Изменения в психическом состоянии появились 4 года назад, когда, нахо­дясь на юге, стала грустной, плаксивой, возникла боязнь стекол. В тече­ние нескольких месяцев держался страх порезаться — не пила из стака­на, прятала стеклянную посуду, хотя и понимала отчасти неправильность своих мыслей. Затем эти явления прошли. С 9 до 13 лет была жизнерадостной, общительной. За полгода до госпитализации стала вялой, переста­ла посещать кружки, испортились отношения с подругами. Пропал инте­рес к окружающему и появился страх людей. Возвращаясь домой, трясла одежду, стирала ее, следила за приготовлением пищи, боялась выходить из дому. В отделении был страх заражения неизлечимой болезнью, так как «везде микробы». По-особому складывала одежду, боялась инъек­ций, отворачивалась при разговоре, боялась садиться на стул, не ела полностью хлеб (ту часть, которую держала в руках). Общий фон настро­ения вначале был тревожным, сниженным. В результате лечения стала спокойней, приветливей, исчезли ритуалы.

Навязчивый страх порезаться, возникший у девочки в 9 лет при опреде­ленном понимании его болезненности его, расценивался как проявление невроза. В 13 лет появились боязнь людского взгляда, порчи, заражения и одновременно защитные ритуалы. Эти симптомы также могли рассмат­риваться как невротические. Однако их быстрая генерализация, неле­пость содержания, стереотипизация ритуалов, разлад взаимоотношений со сверстниками, непонимание болезненности переживаний и утрата ак­тивности были оценены как бредовой синдром в рамках шизофрении.

Навязчивые явления, возникающие при шизофрении у подростков, имеют меньше возрастных особенностей, чем таковые же у младших детей. Все же для целей отграничения от невротических симптомов следует учитывать их определенное своеобразие. Как правило, они раз-

виваются на фоне преморбидных психастенических черт личности. В анамнезе обычно отмечаются тревожная боязливость, имеются ука­зания на легко возникавшие в прошлом страхи темноты, одиночества, животных, на защитные приемы, которые должны были ограждать от этих опасений. В ранних возрастах также нередко возникали ригид-ные стереотипы действий и движений. Дети, однажды усвоив опреде­ленный маршрут следования в школу или детсад, не меняли его года­ми, требовали поездки на определенном виде транспорта, одевались только в одном и том же порядке и т. д. Навязчивости появляются по­степенно, исподволь, однако в течение заболевания нередки обостре­ния, ухудшения психического состояния. В эти периоды у больных наблюдаются тревожные или тревожно-депрессивные состояния со страхами и колебаниями настроения. Наиболее частыми навязчивос-тями являются такие, которые связаны с ипохондрическими, сексу­альными мыслями, опасениями загрязнения, заболевания, идеями о собственном уродстве, атакже рассуждательство, яркие, образные стра­хи. Вначале эти симптомы тем или иным образом отражают влияния психотравматизирующих факторов, нередко провоцирующих началь­ные симптомы или обострения. Личность подростка в это время на возникшие навязчивости реагирует как на чуждые явления. В поведе­нии отмечается односторонность интересов, занятий, игр. Постепенно утрачиваются ранее приобретенные симпатии и привязанности. Страхи иррадируют на другие объекты, становятся отвлеченными, аморфными, теряется их связь с ранее значимой для личности ситуа­цией. В случае шизофрении довольно рано могут возникнуть рудимен­тарные сверхценные, бредовые идеи или патологическое фантазиро­вание. Таким образом, далеко не всегда имеют место только одни навязчивости — психопатология значительно сложнее. Позже обнару­живается смена синдромов. Ритуалы отрываются от явлений, которые они призваны защищать. Скрадывается обсессивная симптоматика, ее место постепенно начинают занимать явления идеаторных автоматиз­мов, моторных стереотипии, ипохондрические, бредовые идеи, депер­сонализация. Проявления болезни в целом становятся бессмыслен­ными, нелепыми, непонятными (Сканави Е. Е., 1962). Прежде тре­вожный аффективный фон и беспокойное поведение, отражающие заинтересованность и борьбу личности, сменяются пассивностью, вя­лостью, окончательным исчезновением жизнерадостности, холодно­стью, формализмом, утрачивается потребность в контактах с другими людьми.

Полиморфные навязчивости обычно сохранялись в течение всего периода заболевания, усложнялись, сопровождаясь мудрствованиями, деперсонализацией, параноидными расстройствами.

В злокачественных случаях наступала более ранняя редукция на-вязчивостей и выявление негативной симптоматики. Моносимптом-ные навязчивости, наблюдающиеся чаще в форме движений или дей­ствий, в пубертатном возрасте упрощались и исчезали, отходя на зад­ний план (Головань Л. И., 1965).

Таким образом, для разграничения шизофренических навязчиво-стей необходимо учитывать ряд признаков. При шизофрении имеется

тенденция к возникновению двигательного возбуждения, деперсона­лизации, параноидности, дисморфофобии, ипохондрии, структурных расстройств мышления. Одновременно с этим развиваются изменения личности — в разных случаях с различной скоростью. Для диагности­ки имеет значение, таким образом, оценка всей клинической картины болезни в целом. Если в начале заболевания к навязчивостям имеется критическое отношение, то затем оно сменяется непониманием болез­ни и чуждости этих явлений. В то же время последние становятся не­понятнее, нелепее, вычурнее. Исчезает аффективная заряженность самих обсессий, тревожно-депрессивный фон сменяется безразличи­ем. Меняется и болезненная структура навязчивостей, которые пре­вращаются в идеаторные автоматизмы или ипохондрические бредовые явления.

Маниакально-депрессивный психоз у детей и подростков бывает до­вольно редко. В связи со сказанным встречающиеся навязчивые со­стояния при нем имеют меньшее значение для отграничения от других нервно-психических расстройств. Все же приходится учитывать, что иногда навязчивости могут выступать на передний план клинической картины депрессии. Так, в ряде наших наблюдений больные подрост­ки обнаруживали некоторые из этих проявлений. 12-летняя девочка в течение депрессии, понимая неуместность и нелепость, мучительно переживала и боролась с постоянно возникавшими воспоминаниями о своих постыдных поступках — о том, как она толкнула ребенка, ехав­шего на велосипеде, и о том, как разорвала детскую игрушку.

У другой девочки 12 лет на фоне неглубокой депрессии появилась неуверенность, боязнь, что с нею или с ее родственниками может слу­читься несчастье (они попадут под машину, станут жертвой нападения и т. п.), произойдет что-то непоправимое.

Особенно сложным является следующий случай. В препубертатном возрасте девочке был поставлен диагноз невроза навязчивых состоя­ний на том основании, что она страдала стремлением выдергивать во­лосы, чесать голову, высказывала опасения за здоровье родных, боя­лась неудачи в школе и в связи с этим для предупреждения несчастий специальным образом осматривала углы комнаты. В дальнейшем в этом случае, как и в вышеперечисленных, развились типичные депрессив­ные и маниакальные состояния, и диагноз маниакально-депрессивного психоза не вызывал сомнений.

Как Д. С. Озерецковский (1950), так и Р. Я. Голант (1939) считают, что эти обсессий не только отражают преморбидные психастеничес­кие черты личности, но и свидетельствуют о сложности психотическо­го состояния, в формировании которого принимает участие тревожность. В отличие от психастенических навязчивостей, при маниакаль­но-депрессивном психозе течение последних явно периодическое. Аффективный фон, на котором они развиваются, депрессивен, стоек и не поддается психотерапии.

По мнению И. И. Лукомского (1968), содержание навязчивых пред­ставлений и идей депрессивно, т. е. отражает аффект тоски и утяжеляет состояние. Особенно трудно переносятся больными бранные мысли и соответствующие стремления, относящиеся к близким и уважаемым людям, как это, например, было у одной нашей больной 12 лет, когда она была в отчаянии от мыслей, побуждавших ее убить мать и отца.

Для целей дифференциальной диагностики важны некоторые обоб­щения С. И. Когана (1957). Он указывает на то, что пубертатный пе­риод выявляет конституциональные особенности больного, обнаружи­вающиеся в связи с этим в симптоматике психоза. Им также показано, что типичные навязчивые явления различны. Одни ближе к естествен­ным страхам, застревающим в переживаниях больных, другие — к сверх­ценным идеям и только третьи по своим механизмам представляют собой настоящие обсессий

Особенности характерологических изменений у детей, больных эпи­лепсией: упрямство, обстоятельность, склонность к персеверациям, за-стреваемость аффектов, возникновение страхов, тревожности, неуве­ренности в окружающей обстановке, расторможенность влечений — казалось бы, создают благоприятную почву для возникновения навяз­чивостей. Однако в клинической практике у них эти явления встреча­ются довольно редко. Все же иногда фобии и обсессий оказываются начальными признаками или составной частью заболевания. Навяз­чивые явления могут быть в структуре предвестников припадков или после их окончания в качестве эпилептических эквивалентов и состо­яний, возникающих в межприпадочном периоде (Гуревич М. О., 1932). Патогенетически связанными с эпилептическим процессом Д. С. Озе­рецковский (1950) считает такие навязчивости, которые развиваются в рамках особых состояний. Они отличаются большей элементарнос­тью и представляют собой главным образом нарушения влечений. У де­тей-эпилептиков нередко наблюдаются страхи, что объясняется их повышенной эмоциональностью, внушаемостью и недостаточным житейским опытом. По мнению К. А. Новлянской (1964), психичес­кие пароксизмы со страхом, оставляющие воспоминания о пережитом, создают готовность к «навязчивому развитию личности». Последнее, по-видимому, связано с тем, что в межприпадочном периоде страх при­нимает характер протрагированной тревожности, настороженности и подозрительности.

L. Michaux (1950), наряду с другими психическими проявлениями эпилепсии у детей, также констатирует возможность возникновения навязчивостей. О близких к ним симптомам пишут и другие авторы, называя их инстинктивными автоматизмами. К ним они относят по­вторение грубых слов, жестов, клептоманию, приступы агрессии, экс­гибиционизм. С. С. Мнухин (1972) описывал редкие у детей и подрос­тков, больных эпилепсией, сенсорные нарушения: ложное ощущение присутствия, ощущение того, что говорящий с больным поет, а после­дний повторяет ту же песню сам, и переживание мучительной потреб­ности вспомнить исчезнувшую мысль, слово или найти упавший буд­то бы предмет. Одновременно у тех же больных им отмечались насиль-ственность и характерные навязчивые проявления (страхи, стремление начать чтение с определенной буквы и т. д.). В. И. Гарбузов (1968) так­же наблюдал детей и подростков, у которых эпилепсия сочеталась с навязчивыми состояниями.

Наши наблюдения позволяют также привести некоторые случаи, вызывавшие диагностические трудности.

ПРИМЕР 22______________________________________Надя, 14 лет

Госпитализировалась по поводу страхов открытого пространства, высо­ких зданий, навязчивых представлений сексуального содержания и мыс­лей о самоубийстве. Состояние вначале трактовалось как невроз навяз­чивости. Более внимательное изучение анамнеза больной обнаружило наследственную отягощенность эпилепсией со стороны матери и судо­рожные припадки у нее самой (от 5 до 12 лет). В последние два года у девочки имеются ночные психомоторные приступы и абсансы. Эти дан­ные, как и своеобразные изменения личности (снижение интеллектуаль­ного функционирования, дисфорические состояния со злобностью, раздражительностью, недовольством) позволили поставить диагноз эпи­лепсии. Распознаванию в данном случае способствовали также электро-энцефалографические исследования.

Следующий случай диагностически более интересен.

ПРИМЕР 23___________________________________Паша, 10 лет

Поступил в клинику из-за постоянного стремления ездить на автобусах. Он очень тяготился своими путешествиями, ругал автобусы и в то же вре­мя бегал за ними, садился в них и снова ездил. Эти поездки отнимали так много времени, что больному некогда было заниматься, из-за чего он не успевал в школе. В больнице предположительный диагноз невроза был исключен на том основании, что у мальчика с 4 лет наблюдаются относи­тельно редкие припадки с плачем, смехом и адверсиями головы влево, снижен интеллект и изменена личность. На ЭЭГ зарегистрированы вспыш­ки комплексов «пик — волна» 3 в секунду. В пользу эпилепсии говорит и тот факт, что, как это нередко при ней и бывает, обнаруженные навязчи­вые явления очень близки по своей специфике к расторможенным влече­ниям.

Особенно трудно поставить правильный диагноз в том случае, когда навязчивости предшествуют развитию явных пароксизмальных симп­томов. Примером этого может быть история болезни девочки, имевшей невропатические проявления. У нее в 7 лет возникли страх одиночества, боязнь каких-то общих несчастий, в результате чего она спрашивала: «Будет ли война? Не погибнем ли мы?» и т. д. Долго не могла успокоить­ся даже при нескольких отрицательных ответах, продолжая спрашивать одно и то же. Затем появились приступообразные боли в животе, и толь­ко в 9-летнем возрасте к ним присоединились отчетливые малые при­падки с частотой до 3-5 в день. У этой больной достаточно осложнен­ное раннее развитие: тяжелый токсикоз беременности у матери, длитель­ная асфиксия в родах, высокая лихорадка (40°) на 4-й день после рождения, дистрофия, повторные пневмонии. Для уточнения диагноза в момент появления страхов могло иметь значение исследование био­электрической активности мозга. В последующем уже и клиническая картина не оставила сомнений в диагнозе эпилепсии.

Таким образом, возникновение страхов смерти, одиночества, чужих людей, воров, шумящих машин (компрессор, пылесос), войны, пред­ставления пережитого, фантастических картин и др., как это наблюда­лось у наших больных, может быть признаком начинающейся или те­кущей эпилепсии. В ряде случаев эти навязчивости элементарны, по своей структуре ближе к непреодолимым насильственностям и тесно связаны с влечениями. Нередко они возникают на фоне дисфории или связаны с переживаниями в момент пароксизмов. Однако это не обя­зательно, и у части больных клиническое разграничение природы на­вязчивостей (эпилепсия или невроз) вызывает большие затруднения. Для диагностики во всех случаях имеет значение не только наличие припадков, но и, что нередко важнее, изменения личности и сниже­ние интеллекта. Большое подспорье в диагностике представляет собой изучение биоэлектрической активности мозга.

Навязчивые состояния выявляются и при некоторых синдромах орга­нического поражения центральной нервной системы: общем психическом недоразвитии, деменции, психопатоподобных изменениях личности и т. д. Навязчивости могут быть начальными и текущими проявлениями травматических, энцефалитических, сосудистых и других заболеваний головного мозга. По мнению Д. С. Озерецковского (1950), чаще всего это навязчивые сомнения, возникающие на фоне астении, вызванной органическим заболеванием. Могут быть также различные фобии и другие навязчивости. Если в этих случаях обсессивные явления не имеют значительных особенностей, то такие же симптомы, развивающиеся в прямой зависимости от морфологических нарушений мозга, отличают­ся признаками своей насильственной непреодолимости (Гуревич М. О., 1932; Голант Р. Я., 1939; Яковлева Е. К., 1961). К. Gromska выявляет у детей корреляцию между навязчивостями и энцефалопатическим дефек­том. Наш опыт позволяет показать на нескольких клинических приме­рах не только и не столько трудности диагностики, сколько особеннос­ти навязчивостей при последствиях органических поражений головно­го мозга у детей. Сложность разграничения невроза, возникшего на органическом фоне, и резидуально-органического заболевания с невро-зоподобными явлениями может быть проиллюстрирована на примере 12-летнего мальчика. Он воспитывался в благополучной семье, удовлет­ворительно справлялся с программой речевой школы. Без видимого пси­хологического повода у него появилось неотвязное стремление сбрасы­вать с себя нитки, стал застревать на отдельных мыслях и воспоминаниях. Мальчик понимал неуместность, а иногда и нелепость происходящего, но ничего не мог с собой поделать. Тенденции к застреванию на одном и том же деле, увлечении, игре у него были и ранее. Так, он долгое время рисовал только военные сюжеты. Будучи склонным к сочинению рас­сказов, он в них отражал только международные события. С младшего школьного возраста был увлечен всем тем, что связано с изучением зем­ли: географическими картами и атласами. Описанные проявления воз­никли и у мальчика, отстающего в психическом и более значительно в речевом развитии, расторможенного, эмоционально неустойчивого, вспыльчивого, назойливого, с большими трудностями в моторной сфе­ре. Ранее у него были вскрикивания, подергивания, общее двигатель­ное беспокойство. Неврологически — остаточные явления спастичес­кого парапареза.

Из приведенного видно, что возникшие движения и мысли одно­временно с признаками навязчивости имеют и особенности насиль-ственностей. Сочетание же этих симптомов с признаками резидуальио-органического поражения центральной нервной системы заставляет прийти к выводу о неврозоподобных расстройствах органического про­исхождения (последствия тяжелой родовой травмы).

ПРИМЕР 24________________________________Вика, 14 лет

У нее наблюдавшиеся действия были более сложны. Вначале она кланя­лась всем корпусом вперед, прикладывая руку ко лбу, в дальнейшем ста­ла кивать головой в разные стороны, размахивать руками, шептать. Свое поведение она объясняла тем, что считает себя очень больной и потому каким-то образом надеется на поклоны. Однако ни напряжения, ни борь­бы с описываемыми действиями у нее не было. В данном случае также может идти речь либо о неврозе навязчивых состояний у больной, пере­несшей энцефалит, либо о неврозоподобных явлениях резидуально-орга­нического генеза. За полгода до появления описанных явлений девочка в период эпидемии гриппа перенесла двухнедельную высокую лихорадку с последующей длительной астенией. Спустя несколько недель на основа­нии инверсии сна, брадипсихии, брадикинезии, гипомимии, скованности, атетоидных движений, изменения мышечного тонуса и других неврологи­ческих явлений была диагностирована хроническая форма летаргическо­го энцефалита. В момент поступления почти все эти проявления после­днего были хотя и менее выраженными, но очевидными. В пользу органи­ческого происхождения ритуалов, выполняемых девочкой, говорит и их фактическая непреодолимость.

У других больных этой группы среди навязчивых явлений были про­стейшие движения руками, ногами, головой, трихотилломания, стра­хи перед любой деятельностью, определенной работой, высотой, про­странством, одиночеством, мудрствование, стремление к самоубийству. Отличительной же особенностью навязчивостей у этих больных явля­ются не их содержание или охватываемая сфера, а характер реализа­ции, близкий к таковому при насильственностях. Непреодолимость, определенная элементарность и сочетание с другими органическими психическими расстройствами (психосенсорными, стереотипиями, уплощением личности, изменением аффективно-волевой сферы и т. д.) позволяют с большей долей вероятности поставить правильный диаг­ноз. Как правило, у этих больных нет также чувства навязываемое™ и предшествующего навязчивости внутреннего беспокойства.

ПРИМЕР 25 ______________________________Петя, 14 лет

В 9 лет перенес первую атаку ревматизма. В 11 лет появилось неотступ­ное желание произносить вслух определенную фразу, совершать одни и те же действия: оглядываться, топать на одном месте, по нескольку раз поднимать и ставить тапки в определенное положение, не переносил упо­минания цифры 2. При всем понимании нелепости совершаемого не мог успешно бороться с этим. Описываемые явления особенно выраженными были в течение нескольких месяцев. В последние 2 года больной стал более мрачным, раздражительным, нетерпеливым, взрывался по каждо­му пустяку. Появилось неотвязное стремление задавать бесконечное мно­жество вопросов на одну и ту же тему. Характерологически изменен — эгоцентричен, насторожен, упрям, эмоционально неустойчив, труден в общении. Интеллектуально развит соответственно возрасту. Неврологи­чески: отмечается органическая, микросимптоматика. ЭЭГ — изменения функционального состояния в подкорковых отделах. ЭКГ — отклонение электрической оси сердца влево. Синусовая аритмия. Снижение зубцов Р и Т во всех отведениях.

Навязчивые желания, действия и вопросы у этого мальчика расценива­лись как проявление невроза. Однако против такой трактовки говорят своеобразные изменения личности органического типа. Как это и свой­ственно псевдонавязчивостям органического генеза, они отличаются не возможностью настоящей борьбы с ними, отсутствием предшествующей напряженности и недостаточной реакцией личности. Из перенесенных заболеваний отмечены ревматизм с 9 лет, частые ангины. Имеются изме­нения ЭКГ и ЭЭГ. Сказанное позволяет сделать вывод о наличии у боль ного неврозоподобных навязчивых проявлений и изменений личности ревматического происхождения.

Легкая степень психического недоразвития не является препятстви­ем к формированию личностного отношения к страхам и формирова­нию ритуалов Навязчивости у олигофренов примитивны, однотипны и монотонны. Они носят характер страхов смерти, темноты, насеко­мых, одиночества (Гарбузов В. И., 1976). Можно предположить, что в формировании этих неврозоподобных расстройств большое участие принимает органическое поражение головного мозга, столь часто ле­жащее в основе психического недоразвития.

Мы также встречали детей-олигофренов, которые накручивали на палец волосы и вырывали их, выкрикивали бранные слова, непрестан­но гладили любую гладкую поверхность предмета, рисовали только определенные предметы и т. д. У других были страхи одиночества, не­понятного («черной земли», «теней»), чужих людей, родителей. Одна­ко примитивизм психики олигофрена, незначительная способность к интроспекции, недостаточное понимание психологических проявле­ний делают трудным разграничение у них невротических и неврозопо­добных явлений. Иногда лишь по косвенным признакам, ухудшению настроения ребенка при запрещении или даже прерывании его повтор­ных действий можно судить о навязчивости явления. Остальные кри­терии диагностики обсессий, как правило, не могут быть использова­ны. В то же время сложно установить происхождение симптомов. Генез неврозоподобных явлений в отличие от невротических определяется также по связи их с другими органическими симптомами.

Раздел 6

СМЕРТЬ В МИРЕ ДЕТЕЙ