Инструментальная обработка корневого канала

 

После иссечения пораженных кариесом тканей, удаления дефектных реставраций, создания прямого доступа и асептических условий с помощью коффердама и по-верхностных дезинфектантов можно приступать к инструментальной обработке кор-невых каналов. Данный этап является наиболее важным аспектом инфекционного контроля и проводится в сочетании с ирригацией антисептическими растворами.

 

Перед рентгенологическим исследованием для определения рабочей длины кор-невой канал проходят стальным файлом № 10. Следует помнить, что никель-тита-новые файлы предназначены для обработки, а не для обнаружения каналов. В пер-вую очередь стоматолог должен обнаружить канал и создать четкий путь к отвер-стию, после чего никель-титановые файлы следуют проложенному пути. Для перво-го прохождения (исследования) канала используют «жесткие» стальные файлы (№ 8, 10, 15 или 20). По опыту авторов, именно файл № 10 наиболее точно позво-ляет пройти рабочую длину канала. Поисковый изгиб создают на расстоянии 2-3 мм от кончика файла (рис. 4-19), что помогает с помощью кончика исследовать канал

 

в различных направлениях незначительным поворотом рукоятки файла. Используя движения «завода часов», файл должен «соскальзывать» по ходу канала. При об-наружении затруднений нужно медленно отвести файл назад на незначительное расстояние, повернуть его кончик в сторону и продолжить исследовать канал (рис. 4-20). В случае прохождения препятствий в канале необходимо соблюдать край-нюю осторожность и обладать исключительным терпением. Надавливание файлом на препятствие приводит к созданию ступеньки, преодолеть которую впоследствии будет очень сложно (рис. 4-21).

 

Если при достижении рабочей длины файл располагается в канале достаточно сво-бодно, следует использовать стальной файл большего диаметра для повторения процедуры. Подбор файлов осуществляют до достижения размера файла, который

 

с трудом доходит до предварительно определенной рабочей длины. Увеличение просвета «естественного» канала уменьшает количество никель-титановых инстру-ментов, необходимых для последующей обработки апикальной трети (см. главу 3 «Общие принципы»). После приближения к рабочей длине можно приступать к вы-полнению методики краун-даун с использованием вращающихся инструментов.

45

 

 

Рис. 4-19. Сгибание ригидного (не обладающего упругостью) стального файла. Оператор враща-тельными движениями вводит инструмент в канал

 

 

Рис. 4-20. Вращательные

движения по типу завода

часов используют для вве-

дения предварительно

изогнутого файла в канал

46

 

Рис. 4-21а. Преодоление

 

препятствия в канале. При

 

блокировании инструмен-

 

та очень важно избегать

проталкивания файла

 

вглубь канала, поскольку

 

это может привести к об-

 

разованию ступеньки в

стенке канала

 

Рис. 4-21Ь. Преодоление

 

препятствия в канале.

Предварительно изогну-

 

тый файл необходимо не-

 

много вывести из канала

и слегка повернуть, чтобы

 

изменить направление

 

кончика в канале. После

этого предпринимается

попытка аккуратно пре-

одолеть препятствие

47

 

Модифицированная методика отступления с использо-ванием стальных файлов

 

Как уже было отмечено выше, инструментальная обработка канала в направлении от верхушки к коронке постепенно увеличивающимися в диаметре файлами редко позволяет стоматологу достичь нужного размера файла для адекватной санации канала. При использовании данной методики дентинные опилки закупоривают апикальную часть канала, что препятствует проникновению файлов большего диа-метра или, что еще хуже, направляет файл в сторону от основного канала и приво-дит к его выпрямлению, ленточной перфорации в области бифуркации или даже к апикальной перфорации. Во избежание перечисленных проблем рекомендуется пользоваться следующей модификацией методики отступления:

 

1. Стальными файлами до размера № 25 включительно (или № 30, если № 25 про-ходит слишком легко) работают до достижения рабочей длины, после чего про-водят обильную ирригацию канала.

 

2. Файлом следующего размера (№ 30 или 35) проходят канал на 1 мм короче ра-бочей длины. Повторная ирригация.

 

3. Процесс повторяют до достижения файла № 40 и обработки канала на 4 мм ко-роче рабочей длины.

 

4. Используя возвратно-поступательные движения, увеличивают диаметр канала в корональной части на 4 мм короче рабочей длины (т.е. до точки, достигнутой в пункте 3) с помощью файла на один размер больше, чем на предыдущем этапе.

 

5. Повторно канал проходят файлом № 30 на всю рабочую длину. В результате предварительно проведенной обработки канала этот инструмент должен пройти на всю рабочую длину достаточно легко и с минимальным сопротивлением.

 

6. В завершение проводят инструментальную обработку апикальной трети канала до достижения биологически приемлемого размера (рис. 4-22 и 4-23).

48

 

 

До достижения рабочей длины

 

№10№15№20№25

 

 

Рис. 4-22. Модифицированная методика отступления. Шаг 1 - создание пространства в корональ-ной и средней трети канала, используя традиционную методику пошагового отступления

 

 

До достижения рабочей длины

 

№30 №35 №40

 

 

Рис. 4-23. Модифицированная методика отступления. Шаг 2 - препарирование апикальной тре-ти канала до достижения апикального расширения биологического размера без создания ден-тинной стружки

49

 

Методика краун-даун с использованием никель-титановых вращающихся инструментов

 

Как уже было отмечено ранее, никель-титановые файлы имеют ряд преимуществ по сравнению со стальными. В настоящее время обработку каналов стальными файлами можно обсуждать только в историческом аспекте. Никель-титановые фай-лы обладают исключительной гибкостью и могут быть изогнуты в любом направле-нии. После выведения из канала такие файлы немедленно принимают исходную (прямую) форму. Однако необходимо заметить, что даже при работе этими никель-титановыми файлами, несмотря на их эластичность, существует опасность выпрям-ления канала, что объясняется различной степенью твердости дентинных стенок. Другими словами, выпрямление канала зависит от способности инструмента осуществ-лять режущую функцию и от готовности дентина поддаваться такому воздействию. Поэтому исключительно важно точно знать о режущей эффективности используе-мых файлов, которая определяет цель их применения.

 

«Неэффективные» режущие инструменты

 

Большинство первых никель-титановых вращающихся инструментов можно на-звать «неэффективными». Вместо легкого срезания дентина они едва сглаживали стенки канала. Однако этот недостаток компенсировался работой наконечника, ко-торый вращал инструмент со скоростью от 150 до 2000 об/мин. Такими инструмен-тами очень сложно или даже невозможно выпрямить канал, что делает их идеаль-ными для стоматологов, не имеющих опыта работы с никель-титановыми файлами.

 

С другой стороны, описанный подход имеет и серьезный недостаток, который за-ключается в более высокой вероятности перелома файла.

 

По мере роста уверенности специалиста при работе с никель-титановыми файла-ми можно приступать к использованию более агрессивных инструментов. Некото-рое время назад появился новый вид никель-титановых файлов с остроугольными режущими кромками, как у стальных файлов (рис. 4-25 и 4-26). Такие кромки в зна-чительной степени увеличивают режущую способность инструмента по сравнению

 

с предшественниками. Преимущество новых файлов заключается в более быстром выполнении манипуляций с использованием меньшего количества инструментов, а недостаток - в относительно высокой опасности выпрямления корневого канала. Понимание разницы между двумя типами никель-титановых файлов позволяет правильно подобрать инструмент для выполнения конкретной задачи. Вне зависи-мости от типа, используемый файл не должен вращаться в канале в одном положе-нии, поскольку во время возвратно-поступательного перемещения вращающегося инструмента в канале риск выпрямления последнего очень невелик. И наоборот, вращение файла без изменения его положения практически гарантировано приво-дит к выпрямлению канала.

 

 

Сечение:

 

u-образная форма

 

Сечение:

 

треугольная форма

 

 

Сечение:

 

Рис. 4-24. Инструменты Про-

файл недостаточно агрес-

 

^{Профайл} сивно срезают дентин из-за конфигурации рабочей час-ти, что гарантирует отсутст-вие выпрямления канала

 

 

Рис. 4-25. Файлы ПроТейпер

 

и RaCe очень агрессивно

 

срезают дентин, благодаря

 

острым углам рабочей части

 

Рис. 4-26. Файл КЗ также яв-

 

ляется очень агрессивным

 

не треугольная форма

51

 

В настоящее время на рынке существует большое количество систем никель-тита-новых файлов, эффективность каждой из которых при правильном использовании, по мнению авторов, превосходит стальные файлы. Ниже перечислены основные этапы инструментальной обработки каналов с помощью никель-титановых файлов: методика краун-даун для обработки корональной и средней трети канала с после-дующим увеличением диаметра апикальной трети канала.

 

1. Обеспечение прямого доступа к устьям каналов (см. рис. 4-19).

 

2. Обнаружение входа в канал с помощью стальных диагностических файлов (см. рис. 4-20).

 

3. Инструментальная обработка корональной трети канала (приблизительно на 8 мм короче рабочей длины) файлами с конусностью кончика 0,10, а затем 0,08 и 0,06 (размером не менее № 25) (рис. 4-27).

 

4. Инструментальная обработка средней трети канала (не доходя приблизительно 4 м до достижения рабочей длины) проводится файлами с уменьшающейся ко-нусностью от 0,6 до 0,4 (размером не менее № 25) (рис. 4-28).

 

Рис. 4-27. Методика краун-

даун. Препарирование ко-

ронковой трети канала с по-

мощью файлов с уменьша-

ющимся сужением и, в не-

которых системах, с умень-

шающимся размером кон-

чиков

 

Рис. 4-28. Методика краун-

даун. Продолжение препа-

рирования с помощью инст-

рументов одинаковой ко-

нусности, но с кончиками

меньшего размера

52

 

После инструментальной обработки корональной и средней трети канала необхо-димо определить точную рабочую длину, поскольку апикальную треть следует об-рабатывать на одинаковую длину каждым из файлов. Поскольку этот показатель является ключевым для успешного лечения каналов, авторы настоятельно реко-мендуют определять рабочую длину только после завершения инструментальной обработки двух корональных третей корневого канала. Именно на первых этапах обработки может произойти некоторое выпрямление или укорочение корневого канала, а значит, и изменение рабочей длины.

 

Для точного определения рабочей длины было предложено несколько методов, причем использование всех их только увеличивает вероятность выбора инструмен-тов правильной длины.

 

Апикальное

сужение

 

1-2 мм

 

 

Рентгенологическая верхушка

 

Рис. 4-29. Апекслокатор яв-

 

ляется одним из наиболее

точных инструментов для

 

выявления сужений канала.

 

Электрод вешают на губу и,

 

после замыкания цепи, вто-

 

рой электрод прикрепляют

к файлу

 

 

Рис. 4-30. Апикальное суже-

 

ние канала обычно локали-

 

зуется корональнее рентге-

 

нологической верхушки

 

 

С

53

 

• Тактильная чувствительность. После обработки двух корональных третей канала можно определить размер и положение малого отверстия с помощью тонкого фай-ла. Например, файл № 10 можно ввести на предварительно определенную рабочую длину, причем более глубокое соскальзывание файла указывает на слишком малень-кий его диаметр. В таком случае следует выбрать файл большего размера до дости-жения «тупика» вблизи показателя определенной ранее рабочей длины. В большин-стве случаев расстояние до данного «тупика» соответствует точной рабочей длине.

• Электронный апекслокатор (рис. с 4-29 по 4-31). На рынке представлено значи-тельное количество различных апекслокаторов, большинство из которых доста-точно точны и могут работать даже при наличии некоторого количества влаги. Ав-торы считают, что данный инструмент следует использовать практически во всех случаях. Апекслокатор отслеживает перемещение файла в направлении малого отверстия и от него и является наиболее точным из существующих сегодня уст-ройств для определения длины канала.

 

Рис. 4-31. Апекслокатор начинает регистрировать длину за 1,5 мм от апикального сужения.

 

В большинстве случаев длина кажется приемлемой при регистрации на расстоянии 0,5 мм от апикального сужения. Если перемещение файла между двумя показателями (1,5 и 0,5 мм) при-водит к регистрации соответствующих изменений апекслокатора, то прибор считается правиль-но откалиброванным

54

 

 

Рис. 4-32. Рентгенологический прицел (позиционер для пленкиили датчика) позволяет сделать параллельную рентгенограмму с установленным эндодонтическим файлом

 

• Рентгенография является наиболее простым методом определения рабочей длины. Рентгенографию проводят с использованием специальных позиционеров (см. раз-дел «Определение рабочей длины») и файлов, установленных в каналах (рис. 4-32). Однако нужно помнить о том, что рентгенографически определяемый показатель рабочей длины остается весьма приблизительным, а значит, для подтверждения по-лученных данных следует применять тактильный метод и апекслокатор.

 

После определения точной рабочей длины для максимально эффективной санации канала используют никель-титановые файлы размером по ISO от 15 до 80 с конус-ностью 2 или 4%/мм (рис. 4-33).

 

• Файл (начиная с № 15) вручную вводят в канал на полную рабочую длину. Посте-пенно увеличивая размер файла, определяют инструмент, который не может ее достичь (обычно № 20 или 25).

 

• Затем апикальную треть канала препарируют, постепенно увеличивая размер файлов до достижения нужного диаметра.

55

 

ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

 

ISO60	ISO55		В: ISO 40	В: ISO 40
ISO45	ISO 60	Р: ISO 45	Р: ISO 45
	(искривленный		1 канал:
	канал)
		ISO 55

 

В: ISO 40	В: ISO 40
Р: ISO 45	Р: ISO 45
1 канал:	1 канал:
ISO 60	ISO 60

 

НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

 

Рис. 4-ЗЗа. Минимальные размеры последнего апикального инструмента, используемого для об-работки корневых каналов

 

 

Рис. 4-ЗЗЬ. Методика кра-

 

ун-даун. После препариро-

 

вания коронковой и сред-

 

ней трети проводят обра-

 

ботку апикальной трети

 

канала до достижения

 

биологического размера с

 

помощью постепенного уве-

 

личения диаметра файлов

56