Пришло время поговорить о терминах

 

Уважаемый читатель,

 

Издание иностранной литературы в переводе на русский язык всегда было сложной задачей. Наш издательский дом выпустил уже более полутора десятков томов, в процессе работы над которыми переводчики и редакторы столкнулись с вполне объяснимыми трудностями, связанными с необходимостью адаптации междуна-родных классификаций и введения новых терминов. Помимо этого, мы столкнулись

 

с проблемой использования в русском стоматологическом словаре терминов, заим-ствованных практически без изменений, несмотря на наличие в русском языке впол-не адекватных толкований. Такой подход кажется не оправданным и неверным. На-пример, в русскоязычной литературе достаточно широко применяется слово шам-фер для обозначения формы препарирования края культи, между тем английскоеслово chamfer переводится как желоб, что совершенно точно характеризует форму препарированного края. Постоянно встречаются попытки со стороны некоторой части отечественных стоматологов заменить уже существующие правильные терми-ны новыми без малейшей причины для этого. Так вместо существующего около ве-ка термина имплантат вдруг стали использовать имплант. Кроме того, необъясни-мо в нашей речи нашли место близкие термины, заимствованные из разных языков.

 

В контексте представленного Вашему вниманию руководства речь, прежде всего, идет о правомерности использования терминов пародонтит и периодонтит. Стома-тологические термины с приставкой паро (раго-) - пародонтит - были заимствованы из немецкого языка (также как имплантат), традиционно близкого русской медици-не. С точки зрения корректности формулировки именно этот термин является наи-более точным. Пародонтит предполагает вовлечение в воспалительный процесс всех тканей пародонта. В английском языке для обозначения всех видов воспаления тканей пародонта используется термин периодонтит, хотя, строго говоря, перио-донтит означает воспаление периодонта, т.е. окружающей зуб связки. Нашей зада-чей не является глубокий анализ особенностей терминообразования в США или Германии. Как бы то ни было, в английском языке используется приставка перио-(perio-) (apical periodontitis), а в немецком паро- (parodontitis apicale). Однако, наря-ду с корректностью выбора и толкования терминов, не менее важной характерис-тикой терминообразования является систематизация, унификация и последова-тельность. Именно по этой причине непонятно соседство в русском стоматологиче-ском словаре терминов пародонтит и периодонтит. Несмотря на очевидную непос-ледовательность в использовании термина периодонтит, переводчики и редактор приняли решение оставить именно его, дабы избежать недопонимания и не ослож-нять восприятие информации.

 

С уважением,

 

АлександрОстровский,

 

издатель

IX

 

 

Предисловие

 

 

Лечение корневых каналов требует от стоматолога хороших мануальных навыков. Однако без правильного диагноза и четкого понимания биологических основ техни-ческие навыки стоматолога будут бесполезно потрачены на выполнение сложных манипуляций или неадекватного лечения. Постановка правильного диагноза в со-четании с верным выбором новых материалов и методик создает условия, позволяю-щие с высокой вероятностью добиться успешного результата и обеспечить здоровое состояние периапикальных тканей. Авторы выражают надежду, что знакомство с данным руководством позволит практикующему стоматологу просто и эффективно проводить эндодонтическое лечение.

Введение

 

В эндодонтию

 

 

Перед обсуждением деталей эндодонтического лечения необходимо иметь четкое понимание клинического значения эндодонтии. Стоматология является областью ме-дицины, и каждая стоматологическая специальность занимается определенным спект-ром заболеваний. Так, например, основным заболеванием, входящим в сферу инте-ресов эндодонтии, является апикальный, или верхушечный, периодонтит - воспале-ние периодонта в области верхушки корня зуба. В редких случаях периодонтит пуль-парной этиологии может развиваться в других участках и называется перирадикуляр-ным, или околокорневым, периодонтитом. Верхушечный периодонтит характеризу-ется болевыми ощущениями со стороны периодонта в области апекса корня или, ча-ще всего, протекает бессимптомно и выявляется только при проведении рентгеноло-гического исследования в качестве разрежения на рентгенограмме (рис. 1-1). Гистоло-гически данное поражение представляет собой гранулему или кисту (рис. 1-2).

 

Рис. 1-1. а) На рентгенограмме хронический верхушечный периодонтит верхнего центрального резца проявляется зоной разрежения. Ь) Нижний моляр, типичная картина рентгенологического разрежения при верхушечном периодонтите

Рис. 1-2. Гистологически пе-

 

риапикальное поражение

представляет собой грануле-

 

му (а) или кисту (Ь)

 

Рис. 1-За. Населяющие полость рта микроорганизмы представляют собой постоянную угрозуздоровью пульпы. В дополнение к защитной иммунной реакции витальной пульпы, эмаль и дентин служат физическим барьером для бактериальной инвазии, т.е. препятствуют развитию верхушечного периодонтита

 

При развитии апикального периодонтита значительная часть пульпы оказывается инфицированной (рис. с 1-За по 1-Зс), что по мере развития инфекционного процес-

 

са приводит к некрозу пульпы. Таким образом, зуб с апикальным периодонтитом пульпарной этиологии при проведении тестов на определение чувствительности клинически должен быть невитальным!

 

Если согласиться с тем, что апикальный периодонтит характеризуется инфицирова-нием и некротизацией пульпы, то возникает вопрос о значении витальной пульпы в

 

 

Рис. 1-ЗЬ. При пенетрации микроорганизмов сквозь слой эмали и дентина в пульпе развивается воспалительная реакция (обратимая или необратимая). При непосредственном контакте бактерий с пульпой вокруг зоны воспаления формируется зона некроза. Со временем зона некроза увеличивается в размерах, постепенно перемещая зону воспаления в направлении верхушки

 

Рис. 1-Зс. При некротизации большей части пульпы воспаление распространяется за пределы апикального отверстия корня, что приводит к развитию верхушечного периодонтита

развитии этого заболевания. Если инфицирование и некроз являются неотъемле-мыми составляющими заболевания, то витальная пульпа не может быть причиной апикального периодонтита. Таким образом, поддержание жизнеспособности пуль-пы или ампутация части витальной пульпы позволяют предотвратить развитие вер-хушечного периодонтита.

 

Вышесказанное означает, что эндодонтическая терапия направлена на предот-вращение или лечение апикального периодонтита.

 

В настоящей главе описаны различные подходы к лечению зубов с витальной и некротизированной инфицированной пульпой.

 

 

Лечение витального зуба

 

Протокол витального зуба отличается при наличии обратимого или необратимого пульпита. По определениюпредполагается, что лечение зубовс признаками обра-тимого пульпита в большинстве случаев позволяет вернуть здоровое состояние пульпы. Поскольку апикальный периодонтит не развивается при наличии здоровой пульпы, целесообразно проводить лечение, направленное на устранение ее воспа-ления (рис. 1-4).

 

Рис. 1-4. Терапия витальной пульпы, а) Несостоятельность реставрации зуба и вторичный (рекур-рентный) кариес, диагностирован обратимый пульпит; Ь) иссечение кариеса; с) протравливание препарированных тканей зуба для изготовления адгезивной реставрации; d) окончательная ре-ставрация (с разрешения д-ра Andre Ritter)

С другой стороны, подобная терапия при необратимом пульпите в большинстве случаев приведет к некрозу пульпы и развитию верхушечного периодонтита. В та-ком случае, основой успешной профилактики возникновения необратимого пуль-пита будет асептическое удаление всей пульпы (пульпэктомия) и пломбирование корневого канала и полости доступа (рис. 1-5 и 1-6).

 

Рис. 1-5. Кариозное поражение с вовлечением пульпы, симптомы необратимого пульпита (см. главу 2). Наиболее эффективное лечение для профилактики развития апикального перио-донтита заключается в проведении пульпэктомии (с разрешения д-ра Leif Tronstad)

 

 

Рис. 1-6. Рентгенограммы до (наверху) и после (внизу) лечения демонстрируют зажив-ление при наличии выраженного верхушечного периодонтита

 

Лечение невитального зуба

 

Поскольку микроорганизмы являются основной причиной апикального периодон-тита, их удаление должно приводить к устранению заболевания. Вероятность успе-ха терапии возрастает при уменьшении количества бактерий до ничтожно малого уровня и быстром и надежном пломбировании и герметизации всей полости (кор-невых каналов и полости доступа).

 

 

Рекомендуемаялитература

 

1. Cohen R, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp, 8th ed. St Louis: Mosby, 2002.

 

2. Mjor IA. Pulp-Dentin Biology in Restorative Dentistry. Carol Stream: Quintessence, 2002:39-76.

 

3. 0rstavik D, Pitt Ford TR. Essential Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis.

 

Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1998.

 

4. Tronstad L. Clinical Endodontics, 2nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003:1-64.

Диагностика обратимого пульпита, необратимого пульпита и некроза пульпы

 

Как уже отмечалось в предыдущей главе, для лечения зубов с обратимым пульпи-том, необратимым пульпитом и некрозом пульпы используют разные методы. По-этому при наличии любого из указанных состояний очень важно правильно и свое-временно установить диагноз.

 

Несмотря на то, что при проведении дифференциальной диагностики пораже-ний пульпы часто учитывают характер боли, которую испытывает пациент, необхо-димо отметить, что как пульпит, так и периодонтит чаще всего протекают бессимп-томно (рис. 2-1). Таким образом, для постановки правильного диагноза следует уде-лять большее внимание другим клиническим симптомам и реакции пульпы на дей-ствие различных раздражителей.

 

Кроме того, нужно помнить, что диагностические методы, применяемые сегодня

 

в стоматологии, слишком примитивны и недостаточно точны. По этой причине крайне важно получить максимальную информацию с помощью проведения не-скольких тестов, а не полагаться на какой-либо один метод диагностики. В конеч-

 

С симптомами Без симптомов

 

 

Рис. 2-1. Число пациентов (%), страдающих пульпитом и верхушечным периодонтитом, с клиническими симптомами и без них

ном итоге, стоматолог лишь предполагает окончательный диагноз. Однако даже са-мый опытный и аккуратный клиницист может ошибиться в диагностике, поэтому для проверки правильности диагноза при проведении эндодонтического лечения настоятельно рекомендуется продолжать регулярное наблюдение пациента. Устра-нение боли не является критерием успешно проведенного лечения и во многих случаях является временным.

 

 

Симптоматика

 

Основные жалобы

 

Пациента необходимо спросить о причине обращения к стоматологу, что иногда позволяет сделать предположение о состоянии пульпы: витальная или некротичес-кая, обратимое или необратимое воспаление (рис. 2-2).

 

	Симптомы, ассоциированные с пульпитом
	Обратимый		Необратимый
	Безболезненный	Безболезненный
	Острая боль		Глубокая тупая пульсирующая боль
			Боль при приеме холодных
			или горячих напитков
			Боль на горячее, стихает при охлаждении
			Боль при накусывании
Нервные волокна
i /	Одонтобласты1	Дегидратация
			Тепло
2|	Гиперосмотические рааворыИ
			Холод	•
			^т
$ЗР

a

 

Рис. 2-2. Обратимый и необратимый пульпит часто можно отличить по характеру боли, специфичному для каждого из этих состояний, а) Периферические А-6-волокна вызывают острую боль при воздействии раздражителя; Ь) центральные С-волокна вызывают выраженную тупую пульсирующую боль

 

 

Витальная пульпа, а) Отсутствие жалоб; Ь) боль при приеме холодных или горячих напитков, соленной или сладкой пищи.

Некротическая пульпа, а) Отсутствие жалоб; Ь) боль при накусывании, давлении,постоянная боль.

 

Боль не возникает при воздействии температурных раздражителей. Боль может присутствовать, но не обязательно сильно выражена. При наличии боли следует проводить дифференциальную диагностику не только витальной или некротичес-кой пульпы, но и трещины зуба.

 

Обратимый пульпит, а) Жалобы отсутствуют; Ь) боль (обычно слабая) при приемегорячих или холодных напитков, соленой или сладкой пищи. Боль острая и стихает при устранении температурных или вкусовых раздражителей.

 

Необратимый пульпит, а) Жалобы отсутствуют; Ь) боль при приеме холодных или(особенно) горячих напитков, соленой или сладкой пищи. Боль сильная, внезапная, глубокая, тупая, ноющая, пульсирующая.

 

Дифференциальный диагноз

 

Обратимый пульпит. Боль легкая или средняя, острая.

 

Необратимый пульпит. Боль сильная, внезапная, глубокая, тупая, ноющая, пульсирующая.

 

Анамнез основных жалоб. Стоматолог должен получить у пациента максимальнуюинформацию о причине обращения последнего в клинику.

 

Некротическая пульпа. Необходимо выяснить характер боли, ее зависимость оттемпературных и вкусовых раздражителей, а также реакцию на накусывание, дав-ление и т.д.

 

Обратимый или необратимый пульпит. При дифференциации обратимого и нео-братимого пульпита стоматолог должен иметь достаточно большое количество данных для принятия обоснованного решения.

 

Характер боли

 

Основное отличие между обратимым и необратимым пульпитом заключается в характере боли, если таковая присутствует. Предположить наличие обратимого пульпита можно при раздражении периферических А-б-нервных волокон. Стиму-ляция этих волокон вызывает острую режущую боль. Стимуляция С-волокон, рас-положенных ближе к центру, приводит к развитию сильной, глубокой, тупой, но-ющей, мучительной боли, что, скорее всего, свидетельствует о необратимом пульпите.

 

 

Особенности развития боли

 

При наличии обратимого пульпита пациент, обычно, ранее не отмечал боли в об-ласти причинного зуба. Однако, если больной испытывал ранее спонтанную боль,

10

 

боль по ночам или боль в ответ на горячее, но стихающую при приеме холодных напитков, можно с уверенностью говорить о необратимом воспалении пульпы. Кро-ме того, наличие сильной боли неясной локализации также является признаком не-обратимого пульпита.

 

На данном этапе клиницист получает достаточное представление о необходимых дополнительных методах диагностики для выявления причинного зуба.

 

 

Диагностические тесты

 

Как уже отмечалось выше, современные методы диагностики пульпита или некро-за пульпы субъективны и примитивны. Поэтому результаты обследования сомни-тельного зуба следует сравнивать с результатами, полученными при обследовании здорового зуба. Помимо этого рекомендуется несколько раз повторять один и тот же тест для сравнения показаний пациента. В целом можно сказать, что диагности-ческие тесты позволяют дифференцировать только некротическую и витальную пульпу. В настоящее время отсутствуют методы обследования, способные надежно дифференцировать обратимое и необратимое воспаление пульпы.

 

 

Температурные тесты

 

Температурные тесты основаны на движении жидкости в дентинных канальцах. Воз-действие на зуб холодного или горячего вызывает движение жидкости в просвете канальцев, которое раздражает периферическую ткань пульпы, включая А-б-во-локна, что приводит к развитию острой боли. При наличии выраженного воспале-ния пульпы ее расширение в ответ на горячий раздражитель или сжатие в ответ на воздействие холода может также приводить к стимуляции центрально расположен-ных С-волокон.

 

 

Холодовой тест

 

Данный тест необходимо проводить с использованием дихлордифторметана (-40°С) или диоксида углерода (-70°С), которые намного эффективнее этилхлорида (-4°С) или льда. Следует отметить, что лед тает при контакте с поверхностью зуба и распространяет холодовое воздействие на прилегающие зубы. При исследовании передних зубов холод нужно прилагать к режущей трети зуба, а жевательных - к режущей части медиально-вестибулярного бугорка. Указанные участки близко рас-положены к рогам пульпы, являющимся наиболее хорошо иннервированными (рис. 2-3). Перед повторным тестированием зуба необходимо подождать некоторое время для восстановления чувствительности пульпы.

 

Повторный отрицательный ответ в 97% случаев означает некротизацию пульпы (по меньшей мере, частичную), что является показанием к эндодонтическому лече-нию. Положительная реакция указывает на витальный зуб, но не позволяет диффе-ренцировать обратимое и необратимое воспаление пульпы, если только нет симп-томатики, характерной для раздражения С-волокон (глубокая, тупая, ноющая, вне-запная боль).

11

 

 

Рис. 2-3. Наиболее эффективным раздражителем для проведения холодового теста являетсядихлордифторметан (-40°С) (показан на слайде) или диоксид углерода (-70°С). Препарат помещают в непосредственный контакт с режущей третью вестибулярной поверхности зуба. Данный тест может быть выполнен с помощью кусочка льда или этилхлорида (-4°С)

 

 

Рис. 2-4. Для проверки реакции на горячее зуб изолируют с помощью коффердама и аккуратнополивают его горячей водой из шприца до полного погружения зуба. Данную манипуляцию можно повторить несколько раз, используя новую порцию горячей воды

 

Тест на горячее

 

В настоящее время пока нет эффективного теста с использованием горячего раздра-жителя. Лучший способ определения чувствительности зуба к горячему заключается в погружении его в водяную баню. Сначала определяют квадрант, в области которо-го находится причинный зуб. Затем пациенту придают сидячее положение, наклады-вают коффердам на наиболее дистальный зуб и из шприца заполняют пространст-во вокруг зуба водой до полного его погружения (рис. 2-4). Если такая манипуляция

12

 

 

не приводит к появлению боли, коффердам накладывают на следующий кпереди зуб и повторяют тест, используя новую порцию горячей воды. Таким образом, выяв-ляют причинный зуб. Так же как при проведении холодового теста, повторное полу-чение отрицательной реакции со стороны конкретного зуба указывает на необходи-мость его эндодонтического лечения. Однако, положительный ответ на действие го-рячего не позволяет дифференцировать обратимый и необратимый пульпит.

 

Электроодонтодиагностика

 

Электроодонтодиагностика (ЭОД) позволяет определить витальность пульпы по-средством прямой стимулации ее нервных волокон. Данный тест особенно эффек-тивен при обследовании пожилых пациентов и при ограничении тока жидкости в просвете дентинных канальцев в результате склероза дентина и облитерации ка-нальцев. Также как при проведении холодового теста наиболее чувствительными зонами к ЭОП являются режущая треть у передних зубов и режущая треть медиаль-но-щечного бугорка у жевательных (рис. 2-5). Негативная реакция указывает на не-кроз пульпы, а положительная - на ее витальность.

 

 

Тест препарирования

 

Имеющиеся реставрации ограничивают возможность применения температурных и электрических тестов. В таких случаях, единственный вариант заключается в про-сверливании отверстия в реставрации для проведения теста. Поскольку просверли-вание коронки и дентина само по себе приводит к току жидкости внутри канальцев, выполнение его без обезболивания является эффективным тестом определения ви-тальности пульпы и называется тестом препарирования. По нашему мнению, такой прием можно использовать только в крайнем случае и только в ситуациях, когда предполагается наличие нормальной или обратимо воспаленной пульпы. При про-ведении теста препарирования необходимо использовать обильную ирригацию и точечные прикосновения.

 

 

Рис. 2-5. При проведении электрического теста оценки жизнеспособности пульпы электродприжимают к режущему краю тестируемого зуба. Для обеспечения лучшего контакта можно использовать зубную пасту

13

 

 

Перкуссия и пальпация

 

Перкуссию и пальпацию используют для выявления воспаления периодонта, с кото-рым в большинстве случаев ассоциируется некроз пульпы. Положительная реакция на пальпацию или перкуссию является признаком апикального периодонтита в слу-чаях, когда зуб не реагирует на температурные тесты или ЭОД.

 

Кроме того, по мере некротизации необратимо воспаленная пульпа может быст-ро привести к распространению воспалительного процесса на ткани пародонта, особенно через каналы дна пульпарной полости или коронально расположенных дополнительных каналов. Наличие воспаления периодонта в области витального зуба позволяет предположить необратимое воспаление пульпы. Таким образом, положительная (болевая) реакция на перкуссию или пальпацию витального зуба указывает на необратимый пульпит.

 

Перкуссию следует проводить так, чтобы произошло раздражение максимально-го количества нервных волокон периодонта. Рукояткой зеркала или другого метал-лического инструмента постукивают по зубу в направлении его длинной оси, по-скольку в большинстве случаев воспаление локализуется в области верхушки кор-ня зуба (рис. 2-6). Кроме того, следует постучать по зубу с разных сторон для оцен-ки состояния всех поверхностей корня. Хотя болевая реакция свидетельствует о на-личии воспаления периодонта, нормальная чувствительность не означает отсутст-вия воспалительного процесса, поскольку во время проведения перкуссии можно пропустить пораженный участок.

 

 

Рис. 2-6. а) Перкуссия является простым и, одновременно, исключительно ценным методом диагностики. Для проведения этого теста торцом рукоятки инструмента постукивают по жевательной поверхности или режущему краю зуба. Ь) Пальпация позволяет оценить чувствительность, болезненность, отек, флюктуацию и крепитацию подлежащих тканей

14

 

 

Пальпацию также используют для выявления периодонтита, однако применение

 

ее значительно более ограничено, чем перкуссия и проводится только для оценки вестибулярной поверхности апикальной части корня (рис. 2-6). Положительная (бо-левая) реакция в ответ на пальпацию указывает на наличие некротизированной пульпы, поскольку только выраженное воспалительное поражение периапикаль-ных тканей может привести к возникновению боли в ответ на надавливание на кор-тикальную вестибулярную пластину в проекции верхушки корня. Однако в редких случаях положительная реакция при пальпации может быть выявлена при наличии витального зуба, что указывает на необратимый пульпит.