Диагностика колоректального рака

Диагностика колоректального рака

Выбор метода диагностики остается за врачом. Наиболее часто применяется колоноскопия с биопсией. Патоморфологическое исследование фрагментов ткани является обязательным для постановки диагноза полипа или рака прямой и толстой кишки. В некоторых случаях без патоморфологического исследования невозможно отличить доброкачественную опухоль (аденому) от злокачественной (карциномы). Колоссальное значение имеет качество патоморфологического исследования, ошибка при выполнении которого стоит больному жизни.

 

В настоящее время наибольшее распространение получило подразделение опухоли по формам роста на:

экзофитную — растущую преимущественно в просвет кишки;

эндофитную — распространяющуюся в основном в толще стенки кишки;

блюдцеобразную — сочетающую элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы.

 

При определении гистологического строения рака толстой кишки следует придерживаться Международной классификации.

 

Опухоли ободочной кишки

1. Аденокарцинома (высокодифференцированная, умеренно дифференцированная, низкодифференцированная).

2. Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак).

3. Перстневидноклеточный (мукоцеллюлярный) рак.

4. Недифференцированный рак.

5. Неклассифицируемый рак.

 

Опухоли прямой кишки Все перечисленные выше варианты и дополнительно:

1. Плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий).

2. Железисто-плоскоклеточный рак.

3. Базальноклеточный (базалиоидный) рак — вариант клоакогенного рака.

Среди злокачественных эпителиальных опухолей самой распространенной является аденокарцинома — на ее долю приходится более 80 % всех раковых опухолей толстой кишки.

 

В прогностических целях знание степени дифференцировки (высоко-, средне- и низкодифференцированная аденокарцинома), глубины прорастания, четкости границ опухоли, частоты лимфогенного метастазирования очень важно. У больных с хорошо дифференцированными опухолями прогноз более благоприятен, чем у пациентов с низкодифференцированным раком. К низкодифференцированным опухолям относятся:

- слизистая аденокарцинома (слизистый рак, коллоидный рак) характеризуется значительной секрецией слизи со скоплением ее в виде «озер» разной величины;

- перстневидноклеточный (мукоцеллюлярный) рак нередко встречается у лиц молодого возраста.

 

Чаще, чем при других формах рака, отмечают массивный внутристеночный рост без четких границ, что затрудняет выбор границ резекции кишки. Он быстрее метастазирует и чаще распространяется не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие органы и ткани при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки. Данная особенность затрудняет не только рентгенологическую, но и эндоскопическую диагностику опухоли;

- плоскоклеточный рак чаще встречается в дистальной трети прямой кишки, но изредка обнаруживается и в других отделах толстой кишки;

- железисто-плоскоклеточный рак встречается редко;

- недифференцированный рак — часто отмечается внутристеночный рост опухоли, что необходимо учитывать при выборе объема оперативного вмешательства.

 

По распространенности рак толстой кишки в отечественной практике классифицируется на 4 стадии;

I стадия — опухоль локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое кишки.

IIа стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, без регионарных метастазов в лимфатических узлах.

IIб стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, но не выходит за пределы кишки, метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

IIIa стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, поражения лимфатических узлов нет.

IIIб стадия — опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами.

 

В мировой литературе широко применяется классификация С. Е. Dukes (1932), в которой также выделены 4 стадии:

А — опухоль распространяется не глубже подслизистого слоя.

В — опухоль прорастает все слои кишечной стенки.

С — опухоль любого размера, есть метастазы в регионарных лимфатических узлах.

D — имеются отдаленные метастазы.

 

Анатомия

Верхняя часть П. к. покрыта брюшиной с трех сторон; по направлению книзу она постепенно теряет брюшинный покров, и на уровне IV крестцового позвонка брюшиной покрыта только передняя поверхность П. к. Мышечная оболочка П. к. состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. В продольный слой вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой слой в области заднепроходного канала образует утолщение — внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Наружный (произвольный) сфинктер представлен кольцевидной мышцей, состоящей из глубокой, поверхностной и подкожной частей.

 

Слизистая оболочка П. к. в ампулярной части формирует 2—3 поперечные складки, имеющие винтообразный ход. В заднепроходном канале образуется 8—10 продольных складок — заднепроходные столбы, основу которых составляет гладкомышечная и соединительная ткань. В слизистой оболочке располагаются одиночные лимфоидные узелки и сальные железы. На границе слизистой оболочки кишки и кожи имеются потовые железы и волосяные луковицы. В подслизистом слое находятся геморроидальные вены. Углубления между заднепроходными столбами (заднепроходные пазухи) ограничены заднепроходными заслонками, образующими прямокишечно-заднепроходную линию. Здесь располагается прямокишечное венозное сплетение, происходит переход однослойного цилиндрического эпителия слизистой оболочки кишки в многослойный плоский эпителий кишки.

Слизистая оболочка П. к. обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ.

Кровоснабжение П. к. осуществляется верхними, средними и нижними прямокишечными артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфоотток происходит во внутренние подвздошные, подаортальные и верхние прямокишечные лимфатические узлы. Иннервация обеспечивается тазовыми внутренностными нервами и ветвями верхнего и нижнего подчревных сплетений.

Клиника рака прямой кишки

Клинические симптомы рака прямой кишки и степень их проявления определяются размерами, степенью инвазии, формой роста и локализацией опухоли, а так же сопутствующими осложнениями и характером метастазирования. По мере роста и метастазирования опухоли симптомы заболевания становятся все более разнообразными, а степень их выраженности возрастает. В зависимости от патогенетического механизма целесообразно различать следующие клинические симптомы:

 

1. Первичные или местные – обусловленные наличием опухоли в прямой кишке.

2. Вторичные – обусловленные ростом опухоли, что приводит к нарушению проходимости и расстройству функции кишечника.

3. Симптомы обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и метастазированием.

4. Общие – вызванные общим воздействием на организм раковой болезни.

 

На ранних стадиях развития опухолевого процесса местные симптомы (первичные) чаще всего выражены не резко, могут проявляться лишь периодически и не привлекают к себе должного внимания больного и врача. Первичные симптомы – патологические выделения из кишки в виде крови и слизи.

Кровь в кале первоначально появляется в виде прожилок. По мере роста и травматизации опухоли количество выделяемой крови может увеличится. Кровь при этом темная, или черная (измененная), почти всегда перемешана с каловыми массами, либо предшествует калу. На поздних стадиях болезни может приобретать зловонный запах, или выделятся в виде кровяных сгустков.

Слизь при раке прямой кишки в чистом виде выделяется очень редко. Более характерно выделение слизи с прожилками крови, чаще с сукровичными выделениями либо на более поздних стадиях с примесью гройно-кровянистой жидкости, или гноя со зловонным запахом.

Наличие крови или, что более характерно, крови и слизи в кале больного есть прямое показание к пальцевому исследованию прямой кишки и ректоскопии. Наличие у больного геморроя с кровотечениями, острой и хронической анальной трещины, хронического парапроктита и других заболеваний перианальной области, анального канала и прямой кишки со схожей клинической картиной (примесь крови в кале) не может являться противопоказанием для выполнения вышеуказанных диагностических манипуляций. Следует всегда помнить о возможности одновременного развития двух и более заболеваний у одного больного. Такой подход может позволить выявить опухоль на ранней стадии болезни.

 

С ростом опухоли локальная симптоматика становятся более выраженной – выделение крови из прямой кишки усиливается, часто появляются сгустки, однако как правило, профузных кровотечений не бывает. Может изменится форма испражнений – лентовидный кал, появляется чувство инородного тела в прямой кишке.

 

Вторичные симптомы, проявляются, когда опухоль достигает значительных размеров, патогенетически обусловлены сужением просвета прямой кишки и регидностью стенок, в редких случаях бывают первыми и единственными симптомами заболевания. При раке локализующемся в интраперитониальной (ректосигмойдный отдел) части прямой кишки преобладают симптомы обтурационной кишечной непроходимости разной степени выраженности, влоть до завершенной. Прежде всего это нарушение пассажа каловых масс по кишечнику: запоры, вздутие живота, урчание в животе, усиленная перистальтика, в запущенных случаях сопровождающееся спастическими болями в животе. Часто стойкие запоры сменяются периодическими поносами. Без лечения может развиться обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки выше опухоли и как следствие каловый перитонит.

При раке ампулярного отдела прямой кишки завершенная кишечная непроходимость встречается крайне редко. Для этой локализации наряду с симптомами частичной толстокишечной непроходимости характерно ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации, обусловленное наличием большой опухоли в кишке.

При значительном сужении ампулярного отдела прямой кишки опухолью возникают частые, мучительные позывы на дефекацию - тенезмы, при этом из прямой кишки или не выделяется ничего, или лишь жидкий кал с патологическими примесями.

При прорастании кишечной стенки опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, может распространятся на заднепроходной канал, в ретроректальное пространство, на предстательную железу у мужчин и на влагалище у женщин. В этих случаях больные могут испытывать боли в области анального прохода, копчика, крестца. У мужчин возможны затруднения при мочеиспускании.

При раке верхнеампулярного и ректосигмойдного отдела прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают лишь при образовании ректовезикального свища. У таких больных отмечается лихорадка, при мочеиспускании через уретру выделяются газы, иногда кал. Может отмечаться обратная картина выделение мочи через прямую кишку. У женщин при прорастании в матку клинических проявлений не возникает. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделятся кал и газы.

 

В прямой кишке происходит постоянна травматизация опухоли каловыми массами, что в свою очередь может привести к возникновению воспаления в самой опухоли с переходом на окружающие ткани. В этих случаях рак прямой кишки может осложнится образованием тазового абсцесса, при вскрытии которого могут образоваться свищи: ректо-везикальный, ректо-вагинальный, ректо-промежностный (при локализации опухоли в ампулярном отделе), или абсцесс брюшной полости, перфорация кишки в зоне самой опухоли и как следствие, перитонит (при локализации в ректосигмойдном отделе). Симптомы характерные для перечисленных нозологий в подавляющем большинстве случаев при раке прямой кишки присутствуют одновременно с первичными и симптомами обусловленными сужением просвета прямой кишки.

Метастазы рака прямой кишки в печени встречаются наиболее часто, не имеют характерных клинических проявлений, лишь при значительном поражении печени можно видеть увеличение этого органа. При локализации узлов в области ворот печени в ряде случаев бывает желтуха. При абсцедировании метастазов в печени развивается клиническая картина абсцесса печени.

Общие симптомы - нарушение общего состояния больных: похудание, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи возникают лишь при распространенном опухолевом процессе, в начальных же стадиях состояние практически не изменяется.

 

Выбор метода лечения.

При стадии Т1N0M0 методом выбора является хирургический.

При стадии Т2N0M0, Т3N0M0, Т1-3N1-2M0 показано комбинированное лечение.

При стадии Т4N0M0, Т4N1M0, Т4N2M0 показано комбинированное или комплексное лечение.

Комбинированное лечение:

При стадии – Т2N0M0, Т3N0M0, Т1-3N1-2M0 включает предоперационную крупнофракционную лучевую терапию РОД-5 Гр, СОД- 25 Гр, в течении 5-7 дней, с последующей операцией на 1-3 день после окончания лучевой терапии.

 

При стадии Т4N0M0, Т4N1M0, Т4N2M0 – предоперационная лучевая терапия проводится РОД- 2Гр, СОД- 40 Гр, ежедневно, либо в режиме динамического фракционирования дозы РОД - 2 Гр х 2 раза в день, через 1 день, СОД – 32 Гр, с последующей операцией через 3 - 4 недели после окончания лучевой терапии. Если опухоль удалить не удается в послеоперационном периоде продолжается лучевая терапия РОД – 2 Гр до СОД – 55- 70 Гр.

 

При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (N 1-2) и степени прорастания опухоли (Т2 – Т3) проводится послеоперационная лучевая терапия РОД – 2 Гр до СОД – 30 Гр при проведенном предоперационном облучении или СОД – 60 – 70 Гр за два этапа если предоперационное облучение не было проведено.

 

При наличии отдаленных метастазов (единичных, солитарных) в одном из органов, общем удовлетворительном состоянии больного и резектабельной опухоли прямой кишки допустимо выполнение операции в вышеуказанном объеме. Иногда одновременно или отсрочено выполняются резекции пораженных метастазами органов.

 

При множественных метастазах (печень легкие и д.т.) и кишечной непроходимости выполняется колостомия (сигмостомия) в послеоперационном периоде проводится лекарственная терапия (см. химиотерапия).

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Группировка по стадиям

Стадия 0 Tis N0 M0

Стадия I T1, Т2 N0 M0

Стадия IIA T3 N0 M0

IIB T4 N0 M0

Стадия IIIА T1, Т2 N1 M0

IIIВ T3, T4 N1 M0

IIIС Любая Т N2 M0

Стадия IV Любая Т Любая N M1

 

При лечении больных раком прямой кишки применяются хирургический метод, лучевой, лекарственный, комплексный и комбинированный.

Основными методами лечения являются хирургический и комбинированный.

 

Наиболее часто мы выполняем следующие операции на прямой кишке:

• Передняя (чрезбрюшная) резекция прямой кишки. Заключается в удалении части прямой кишки, пораженной опухолью и формировании анастомоза (соединения) между прямой и сигмовидной кишкой. Широкое использование циркулярных сшивающих аппаратов (АКА-2, АСК-1, AutoSuture и пр.) позволяет производить резекцию прямой кишки при низко расположенных опухолях.
• Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Суть операции состоит в удалении всей прямой кишки за исключением сфинктера прямой кишки, трансплантации сигмовидной кишки в малый таз и формировании анастомоза. Эта операция выполняется при низко расположенных опухолях и невозможности выполнения передней резекции.
• Экстирпация прямой кишки. Операция заключается в полном удалении прямой кишки вместе со сфинктером. Выполняется при опухолях, поражающих сфинктер прямой кишки, запущенных, осложненных опухолях. Операция заканчивается формированием постоянной колостомы.
• Операция Гартмана. Применяется при осложненных формах рака прямой кишки, а также у ослабленных и очень пожилых пациентов. Заключается в удалении части прямой кишки пораженной опухолью, ушивании оставшейся части прямой кишки и формировании сигмовидной кишки в виде одноствольной колостомы. При благоприятном прогнозе и проведении реабилитационных мероприятий возможно впоследствии формирование анастомоза и восстановление толстой кишки.

Операции, выполняемые при раке прямой кишки:

Диагностика колоректального рака

Выбор метода диагностики остается за врачом. Наиболее часто применяется колоноскопия с биопсией. Патоморфологическое исследование фрагментов ткани является обязательным для постановки диагноза полипа или рака прямой и толстой кишки. В некоторых случаях без патоморфологического исследования невозможно отличить доброкачественную опухоль (аденому) от злокачественной (карциномы). Колоссальное значение имеет качество патоморфологического исследования, ошибка при выполнении которого стоит больному жизни.

 

В настоящее время наибольшее распространение получило подразделение опухоли по формам роста на:

экзофитную — растущую преимущественно в просвет кишки;

эндофитную — распространяющуюся в основном в толще стенки кишки;

блюдцеобразную — сочетающую элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы.

 

При определении гистологического строения рака толстой кишки следует придерживаться Международной классификации.

 

Опухоли ободочной кишки

1. Аденокарцинома (высокодифференцированная, умеренно дифференцированная, низкодифференцированная).

2. Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак).

3. Перстневидноклеточный (мукоцеллюлярный) рак.

4. Недифференцированный рак.

5. Неклассифицируемый рак.

 

Опухоли прямой кишки Все перечисленные выше варианты и дополнительно:

1. Плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий).

2. Железисто-плоскоклеточный рак.

3. Базальноклеточный (базалиоидный) рак — вариант клоакогенного рака.

Среди злокачественных эпителиальных опухолей самой распространенной является аденокарцинома — на ее долю приходится более 80 % всех раковых опухолей толстой кишки.

 

В прогностических целях знание степени дифференцировки (высоко-, средне- и низкодифференцированная аденокарцинома), глубины прорастания, четкости границ опухоли, частоты лимфогенного метастазирования очень важно. У больных с хорошо дифференцированными опухолями прогноз более благоприятен, чем у пациентов с низкодифференцированным раком. К низкодифференцированным опухолям относятся:

- слизистая аденокарцинома (слизистый рак, коллоидный рак) характеризуется значительной секрецией слизи со скоплением ее в виде «озер» разной величины;

- перстневидноклеточный (мукоцеллюлярный) рак нередко встречается у лиц молодого возраста.

 

Чаще, чем при других формах рака, отмечают массивный внутристеночный рост без четких границ, что затрудняет выбор границ резекции кишки. Он быстрее метастазирует и чаще распространяется не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие органы и ткани при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки. Данная особенность затрудняет не только рентгенологическую, но и эндоскопическую диагностику опухоли;

- плоскоклеточный рак чаще встречается в дистальной трети прямой кишки, но изредка обнаруживается и в других отделах толстой кишки;

- железисто-плоскоклеточный рак встречается редко;

- недифференцированный рак — часто отмечается внутристеночный рост опухоли, что необходимо учитывать при выборе объема оперативного вмешательства.

 

По распространенности рак толстой кишки в отечественной практике классифицируется на 4 стадии;

I стадия — опухоль локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое кишки.

IIа стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, без регионарных метастазов в лимфатических узлах.

IIб стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, но не выходит за пределы кишки, метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

IIIa стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, поражения лимфатических узлов нет.

IIIб стадия — опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами.

 

В мировой литературе широко применяется классификация С. Е. Dukes (1932), в которой также выделены 4 стадии:

А — опухоль распространяется не глубже подслизистого слоя.

В — опухоль прорастает все слои кишечной стенки.

С — опухоль любого размера, есть метастазы в регионарных лимфатических узлах.

D — имеются отдаленные метастазы.