Глава 7. Кризисная психотерапия

 

Основные этапы и общие принципы

Г.В.Старшенбаум и А.Г. Амбрумова выделили следующие этапы кризисной психотерапии (Старшенбаум Г.В., 2005):

1. Кризисная поддержка (установление контакта, эмоциональная поддержка).

2. Кризисное вмешательство (проблемно-ориентированное консультирование, поиск конструктивных способов решения кризисной проблемы или изменение отношения к ней).

3. Повышение уровня адаптации (помощь в личностном росте, групповые формы работы).

 

К общим принципам кризисной психотерапии относят:

1. Позиция консультанта должна быть более активной. Большая часть депрессивных и помышляющих о суициде людей не отдаёт себе отчета в ограниченности и иррациональности своего мышления, равно как и в том, что им требуется помощь. За психологической помощью обращается менее одной трети таких людей. Необходимо убеждать их в необходимости работать с проблемой, предлагать альтернативные варианты поведения.

2. Стремиться уменьшить душевную боль, страдания, а не уговаривать отказаться от суицида или спорить о смысле жизни. Лекции о ценности жизни только разрушают контакт с пациентом.

3. Обеспечить наблюдение и контроль за пациентом. Необходимо сказать лицам из ближайшего окружения суицидента о необходимости контроля. В медицинских учреждениях обязательным является изъятие нередко находящихся на руках у больного упаковок с самыми различными лекарствами.

4. Не брать на себя всю ответственность за выход из кризисного состояния. Не предлагать неоправданных утешений. Помнить о том, что есть граница усилий психолога.

5. Необходимо оставаться в рамках актуальной ситуации и не затрагивать нерешенные в прошлом проблемы, всплывающие под воздействием состояния и подавляющие клиента своей тяжестью. Сконцентрируйте внимание на последних 1,5 месяцах.

6. Длительность психологической помощи. Необходимо провести различие между:

а) индивидами, которые продемонстрировали относительно стабильное приспособление, но были истощены каким-то острым стрессом; они составляют около 35–40% от всех людей, попадающих в поле зрения больниц и центров профилактики суицидов, и

б) индивидами, которые раньше были плохо приспособлены и для которых текущий суицидный кризис означает усугубление существующих проблем; эти люди составляют 60–65% от общего числа людей, предпринимающих попытки суицида.

В первом случае кризисного вмешательства обычно бывает достаточно, чтобы помочь человеку восстановить душевное равновесие. Для людей из второй группы с учётом их стиля жизни, состоящего в «сползании из кризиса в кризис», необходимо проведение более длительной терапии.

7. Внимательное оформление документации.

Эта документация к сожалению, в дальнейшем может стать материалом юридического характера. В ней аргументировано должны быть отражены степень суицидального риска и характер оказанной помощи.

 

Задачи консультанта

Во время первого контакта перед консультантом стоит несколько задач (Амбрумова А.Г., Полеев A.M., 1986; Старшенбаум Г.В., 2005):

1.Установление доверительного контакта. Важно, чтобы клиент почувствовал наше сильное желание помочь ему, заинтересованность его личностью и судьбой, симпатию к нему. Сопереживание уменьшает выраженное при суицидальных состояниях чувство одиночества. Полезно дотронуться до клиента, положить ему руку на плечо или предплечье, погладить руку.

Мастерство кризисного психотерапевта состоит в том, чтобы «разговорить» пациента и дать ему возможность подробно рассказать о травмирующих переживаниях. В этих случаях можно отступить от принятого в психотерапии правила 50-минутной продолжительности одной встречи, встреча может продолжаться дольше.

2. Понимание основной проблемы. Понять, какая проблема больше всего мучает пациента, поиск альтернативных вариантов решения проблемы. Демонстрация проблемы с других точек зрения.

3. Оценка суицидального риска.

4. Оценка и мобилизация ресурсов клиента. Во время беседы о суицидальном поведении важно выявление не только суицидальных, но и антисуицидальных факторов. Это может быть использовано для психотерапии – «дети – да, на детей сильно влияет…»).

Важно знать, что клиент уже сам пытался сделать для разрешения проблемы (чтобы не говорить уже известные вещи – «как уже пыталась повлиять на мужа?».

Куда обращался и с каким результатом?

Если клиент способен адекватно реагировать на консультанта, принимать его предложения, это знак, внушающий надежду. Несмотря на то, что клиенты могут считать себя беспомощными, у людей с суицидными наклонностями есть много возможностей и сильных сторон, в том числе помощь родственников и друзей. Задача консультанта выяснить и активизировать эти ресурсы.

Важно не преувеличить ресурсы клиента, не призывать его сделать больше, чем в его силах, это может ухудшить состояние.

Что помогало справляться с предыдущими сложностями?

Что ценно для этого человека, есть ли люди и ситуации которые его еще волнуют. Здесь очень важно отслеживать поведение, любой признак эмоционального оживления поможет найти необходимый ресурс для создание альтернативы смерти. Это может быть: он сам, семья, любимый человек, карьера, воспоминания из прошлого и т.д. – все, что может способствовать поддержке суицидента.

5. Выработка вместе с клиентом плана выхода из кризиса, альтернативы самоубийству. В большинство плановвходит ряд последующих консультаций. При работе с суицидной ситуацией необходимо оставаться строго в рамках актуальной ситуации и не затрагивать нерешенные в прошлом проблемы, всплывающие под воздействием состояния и подавляющие клиента своей тяжестью. Сконцентрируйте внимание на последних 1,5 месяцах.

Использование той или иной психотерапевтической методики в основном зависит от уровня овладения и предпочтений специалиста (Войцех В.Ф., 2008).

 

Экзистенциальный подход

Основными целями экзистенциального подхода являются:

Помочь клиентам в понимании их внут­ренних конфликтов с учетом наличия предельных экзистенциальных проблем, связан­ных со смертью, свободой, изоляцией и бессмысленностью. В процессе психотерапии рассматриваются установки клиента по отношению к этим универсальным обстоятельствам жизни, в которых и скрыты корни наших психологических проблем.

Помочь человеку найти смысл в своих действиях, своей жизни и в своём страдании.

Помогать клиенту осознать как можно большее число выборов, которые он может сделать, и следовательно, обрести большую свободу.

Помочь человеку научиться лучше осознавать, как он сам себя ограничивает.

Помочь клиенту обрести более ясное самопонимание.

Естественная смерть рано или поздно настигает каждого, однако умереть достойно – это один из самых трудных жизненных подвигов. Достойно – значит не поддаваясь панике, проявляя смирение, не ускоряя смерть, даже если вынести то, что преподносит жизнь крайне тяжело. Если человек сумеет превозмочь боль и страдания, достойная смерть может стать венцом его жизни.

По мнению В. Франкла (1999) люди могут выбирать, как им отвечать на страдание. Например, смертельно больные люди могут видеть в жизни смысл до последнего момен­та, если они принимают брошенный им судьбой вызов и страдают мужественно. Франкл цитирует Гете: «Не существует такого затруднительного положения, которое мы не мог­ли бы облагородить либо деянием, либо терпением».

Некоторые люди могут возвыситься до вызова страданию и способны духовно обогащаться и укреп­ляться благодаря ему. Хотя люди порой оказываются беспомощными жертвами судьбы, они могут реализовывать свою внутреннюю свободу с целью превращения затруднитель­ных положений в достижения на человеческом уровне.

Экзистенциальная терапия выступает за реалистичный взгляд на жизнь и принятие многих обстоятельств как заданных, неизбежных. Она эффективна в случае резких изменений в жизни, при потере близких людей, суицидальных намерениях.

 

Когнитивный подход

Включает в себя помощь пациенту в осознании того, что острый дистресс повреждает его способность правильно оценивать ситуацию и выбирать среди возможных альтернативов; коррекцию иррациональных суждений, отделение конкретных затруднений от чрезмерного обобщения всей кризисной ситуации.

Суицидент обычно выходит за рамки конкретных жизненных обстоятельств, оценивает более широкую и отдаленную жизненную ситуацию, негативно прогнозирует свое будущее, думает не только о капитуляции в данной конкретной ситуации, но о своем жизненном крахе в целом. Отсюда задача консультанта убедить клиента в том, что отдельная неудача в одной из жизненных сфер не означает, что в жизни больше не будет ничего хорошего.

Мартин Селигман предложил понятие депрессогенного атрибутивного стиля - типичных способов, при помощи которых склонные к депрессии индивиды объясняют причины негативных событий в своей жизни. Причины, приписываемые происходящим событиям, различаются тремя параметрами: стабильностью-нестабильностью, глобальностью-специфичностью и интернальностью-экстернальностью.

Стабильные причины с продолжительным во времени фактором («Это никогда не закончится»), в то время как нестабильные причины являются кратковременными, преходящими («Это временное явление»).

Глобальные причины влияют на многие области жизнедеятельности («Это может разрушить все, что я делаю»), в то время как специфические причины ограничены по своему влиянию («Это никак не повлияет на мою жизнь»).

Наконец, интернальные причины связаны с самим индивидом («Я виноват в том, что случилось»), в то время как экстернальные причины - с другими людьми и обстоятельствами («Все произошло из-за случайного стечения обстоятельств»).

Негативный или депрессогенный атрибутивный стиль проявляется в том, что негативные жизненные события человек объясняет стабильными, глобальными и интернальными причинами, в то время как позитивные события - нестабильными, специфическими и экспериментальными. Например, полученную на экзамене низкую оценку (негативное событие) депрессивный студент объясняет своими «низкими способностями» (стабильная глобальная интернальнная причина), в то время как высокую оценку (позитивное событие) - «случайностью» (нестабильная специфическая экстернальная причина) (цит. по Зотову М.В., 2006).

Страдания не напрасны – человек может выйти из кризиса не таким каким был до него, а более мудрым и стойким. Полезно рассмотреть горе как процесс личностного роста. Неудачи и отступления в жизни неизбежны, это сигнал о том, что необходимо остановиться, обдумать ситуацию и собраться с силами.

 

7.5. Групповая кризисная терапия

Применяется на 3 этапе кризисной помощи – этапе повышения адаптационных возможностей личности. Вовлечение в совместную деятельность способствует возрастанию активности поведения. Включение в группы психологического тренинга показано при уменьшении острого аффективного напряжения (иначе выпадает из групповой работы и еще больше чувствует свою отгороженность). Особенно показан данный вид терапии пациентам с ригидными поведенческими стереотипами, характерными для личностей инфантильного склада (Старшенбаум Г. В., 1987, 2005).