Травматическое повреждение пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Изолированные открытые и закрытые повреждения пищевода встречаются достаточно редко из-за глубокого залегания органа и тесных взаимоотношений с другими структурами. Чаще такие повреждения бывают сочетанными и сопровождаются опасными для жизни кровотечениями и нарушениями проходимости дыхательных путей. Это может привести к несвоевременной диагностике повреждений пищевода и развитию медиастинита.

Классификация:

По уровню повреждения: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода.

По локализации: передняя, задняя, левая или правая стенки, противоположные стенки, циркулярные.

По причине повреждения: внешняя травма (ранения колотые, резаные, рваные, огнестрельные), инородные тела, хирургические операции или инструментальные манипуляции (ятрогенные повреждения), спонтанные разрывы.

По сопутствующим повреждениям: медиастинальной плевры, трахеобронхиального дерева, крупных сосудов; ложный ход в средостении.

Клиническая картина:

Помимо ранений пищевода, в последние годы значительно чаще наблюдают повреждения пищевода, связанные с проведением различных диагностических и лечебных манипуляций (эзофагогастроскопии, бужирования пищевода, кардиодилатации, интубации трахеи во время наркоза). При рвоте из-за значительного повышения внутрибрюшного давления может произойти спонтанный (гидравлический) разрыв нижнегрудного отдела пищевода.

Клинически повреждения пищевода проявля.тся болью, дисфагией, кровотечением из пищевода, образованием подкожной эмфиземы. При медиастините ухудшается общее состояние больного, возникают боли за грудиной, в грудной клетке и надчревье, появляются признаки системной воспалительной реакции.

Диагностика:

Обзорное рентгенологическое исследование шеи, грудной клетки, брюшной полости

Рентгеноконтрастное исследование пищевода

При необходимости – фиброэзофагоскопию

Для уточнения – УЗИ плевральных полостей и сердца, КТ средостения, торакоскопия, лапароскопия.

Лечение:

Консервативное (при малых дефектах стенки пищевода (до 0,5 см), небольших затеках контрастного вещества (до 2 см) за контуры пищевода в условиях их хорошего опорожнения, а также при отсутствии гнойного процесса в средостении, плевральных полостях, околопищеводной клетчатке на шее):

Исключение питания через рот (проводят зондовое или парентеральное питание);

Массивная антибактериальная терапия;

Ежедневно проводят лабораторный и рентгенологический контроль.

Оперативное лечение заключается в ушивании раны с укреплением линии швов мышцей на ножке и дренированием области вмешательства. Операции на шейном отделе менее опасны, ушивание повреждения можно проводить даже в поздние сроки, т.к. образование свища в этой области не является серьезной проблемой. При свежих повреждениях грудного отдела выполняют ушивание раны с укреплением линии швов лоскутом плевры или перикарда, а также диафрагмальным лоскутом на ножке. В случаях повреждений абдоминального отдела пищевода оперативное вмешательство проводят через лапаротомный доступ, линию швов укрепляют стенкой желудка, выполнив фундопликацию. Для питания необходимы проведение в желудок зонда (при травме на уровне шейного отдела) либо наложение гастростомы в сочетании с фундоплликацией (при повреждениях грудного и абдоминального отделов пищевода).

При свежих обширных повреждениях у сравнительно крепких пациентов может быть выполнена экстирпация пищевода. Пластику трансплантатом из желудка или толстой кишки проводят обычно вторым этапом, спустя несколько месяцев.

При общем тяжелом состоянии пациента, поступлении в поздние сроки после повреждения выполняют минимальные оперативные вмешательства, направленные на спасение жизни. Широко дренируют клетчаточные пространства шеи, средостение, плевральные полости, накладывают гастростому в сочетании с фундопликацией в целях исключения питания через рот и профилактики заброса в пищевод содержимого желудка.

Хирургические доступы:

Чресшейный (на шейном, верзнегрудном отделах пищевода, также на верхней части средостения)

Чресбрюшинный (нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода, заднее средостение)

Торакотомный разрез (среднегрудной отдел пищевода)

Сочетание

Успех лечения больных с повреждениями пищевода во многом зависит от эффективности дренирования зоны повреждения. В последнее время с успехом применяют метод закрытого аспирационно-промывного лечения повреждений пищевода, в том числе осложненных медиастинитом.