Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь. Классификация, клиническое течение, диагностика, лечение.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание пищевода, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящее к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.

Классификация. Классификация

Выделяют две формы ГЭРБ:

1. Эндоскопически-негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (неэрозивная рефлюксная болезнь, НЭРБ), при которой отсутствуют признаки эзофагита. Встречается у 60-65% больных ГЭРБ.

2. Эндоскопически-позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит). Встречается у 30-35% пациентов ГЭРБ.

По степеням:

Степень А. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами одной складки слизистой оболочки.

Степень В. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.

Степень С. Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, распространяющееся на 2 ее складки или более, но занимающее менее 75% окружности пищевода.

Степень D. Повреждение слизистой оболочки, распространяющееся на 75% и более окружности пищевода.

Этиология и патогенез

ГЭРБ традиционно считается кислотозависимым заболеванием, так как соляная кислота, воздействуя на слизистую оболочку пищевода, вызывает появление клинической симптоматики и морфологических изменений. Однако заброс соляной кислоты в пищевод связан с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера (НПС), а время контакта кислотного фактора со слизистой оболочкой зависит от пищеводного клиренса, основным компонентом которого является перистальтика пищевода. Поэтому основным моментом в патогенезе ГЭРБ принято считать нарушение моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны.

Клиническая картина ГЭРБ включает пищеводные и внепищевод-ные проявления.

К пищеводным проявлениям относят изжогу, отрыжку, срыгивание пищи (регургитация), дисфагию, одинофагию, боли в эпигастральной области и за грудиной.

Указанные симптомы часто возникают после погрешностей в диете, приема алкоголя и газированных напитков, физических напряжений, наклонов, а также в горизонтальном положении больного. Дисфагия у больных ГЭРБ связана с преходящей гипермоторной дискинезией пищевода и носит перемежающийся характер. Появление стойкой дисфагии должно настораживать в отношении развития пептических стриктур и рака пищевода.

Боль при ГЭРБ может локализоваться в эпигастральной области и за грудиной. Нередко боль может иррадиировать в межлопаточную область, левую половину грудной клетки и нижнюю челюсть, имитируя стенокардию. Пищеводные боли также часто провоцируются приемом пищи и наклонами туловища, а купируются, как и симптом изжоги, приемом антацидов и антисекреторных препаратов.

Кроме этого при ГЭРБ имеется широкий спектр внепищеводных симптомов. Так, гастроэзофагеальный рефлюкс может служить триггером развития бронхиальной астмы, хронического кашля, ночного апноэ и пневмонии. Кардиальные симптомы ГЭРБ могут проявляться болями за грудиной колющего или сжимающего характера, кардиалгиями, одышкой, приступами сердцебиения и перебоев в работе сердца. Отоларингологическая «маска» ГЭРБ может быть представлена дисфонией, хроническим ларингитом, фарингитом, ринитом, синуситом, средним отитом, а также новообразованиями гортани.

Стоматологическими проявлениями ГЭРБ могут являться неприятный запах изо рта, разрушение эмали зубов, патология мягких тканей полости рта (хейлит, стоматит, гингивит, пародонтит). Типичным признаком желчного рефлюкса является характерное желто-коричневое окрашивание налета на языке, больше у корня.

Диагностика:

ЭГДС: позволяет выявить воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода (гиперемия, отек), ее дефекты (эрозии, язвы), осложнения, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями пищевода и оценить эффективность проведенной терапии.

Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода

Сцинтиграфия.

Лечение. Медикаментозная терапия зависит от формы ГЭРБ и включает применение антисекреторных средств (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина), прокинетиков и антацидов. Целью лечения является нормализация моторной функции гастроэзо-фагеальной зоны и уменьшение повреждающего действия кислотного фактора на слизистую оболочку пищевода, что приводит к купированию клинической симптоматики заболевания и заживлению дефектов слизистой оболочки.

При неэффективности лекарственной терапии или наличии осложнений показано проведение хирургического лечения. Среди хирургических методов чаще применяется фундопликация Ниссена (обертывание желудка вокруг НПС) открытая или лапароскопическая. Лапараскопический подход дешевле и дает меньшую продолжительность стационарного лечения.