Есть ли различия в удобстве применения доставочных устройств?

Среди вопросов, имеющих практическое значение при выборе ингаляционного средства, важное место занимает удобство для пациента доставочного устройства.

При этом, помимо субъективных предпочтений, более важную роль играет фактор простоты технического использования устройства, что влечет за собой правильность техники ингаляции и адекватную доставку препарата в locus morbi. Коррекция техники ингаляции является одним из новых отчетливых акцентов в GINA 2014: эксперты называют проверку техники ингаляции обязательным условием перед увеличением объема терапии на шаг вверх в случае отсутствия достижения контроля на предыдущем шаге. Не все доставочные устройства одинаково удобны для пациентов и просты в корректном использовании. Обращает на себя внимание исследование A.S. Melani et al. (2011), в котором была изучена техника ингаляции у 1660 пациентов, наблюдающихся в крупной пульмонологической клинике [19]. Было установлено, что как минимум одну критическую ошибку (существенно влияющую на эффективность ингаляции) допускали 12% пациентов, пользующихся дозированным аэрозольным ингалятором (ДАИ) со спейсером, 34,5% больных, использующих дозированный порошковый ингалятор (ДПИ) с доставочным устройством Дискус, и 43,5% пациентов, использующих ДПИ с доставочным устройством Турбухалер. Эти данные позволяют практикующему врачу сделать более информированный выбор препарата и доставочного устройства, в частности более тщательно и детально обучать использованию Турбухалера, а также регулярно и внимательно контролировать технику его применения.

Общие вопросы лечебной тактики

После назначения стартовой терапии проводится регулярная оценка достижения и сохранения контроля БА, а также уменьшения риска будущих осложнений. Традиционно используемый для достижения этих целей ступенчатый подход к базисной терапии БА в целом не претерпел кардинальных изменений (рис. 2). Детальное рассмотрение пошагового алгоритма коррекции базисной терапии выходит за рамки целей данной публикации. Относительно симптоматического лечения можно отметить, что на любом шаге терапии пациенты должны по потребности использовать препараты неотложной помощи для быстрого облегчения симптомов, предпочтительнее КДБА (например, Вентолин®, GSK).

У пациентов с высоким риском обострений астмы (см. факторы риска на рис. 1Б) и неадекватным контролем симптомов, несмотря на назначенную стартовую терапию, вместо КДБА в качестве скоропомощного препарата рекомендуется использовать комбинацию ИКС/формотерол (при условии, что больной в качестве поддерживающего лечения также использует ИКС/формотерол).

Выводы

Новая редакция рекомендаций GINA 2014 является очередным шагом к лучшему ведению пациентов с астмой, оптимизации врачебной тактики и достижению лучших результатов лечения. Рекомендации приобрели характер практически ориентированного руководства, рассчитанного на понятность и простоту применения в ежедневной работе как «узкими» специалистами, так и врачами общей практики. Под девизом практичности и прагматичности изменена дефиниция БА, составлены критерии диагностики заболевания, расставлены акценты при выборе тактики лечения. В частности, усилена роль оценки факторов риска будущих осложнений, не обходимость оценки приверженности к лечению и адекватности техники ингаляции перед расширением объема медикаментозной терапии. В то же время остается пространство для улучшений и дополнений относительно ряда практически важных вопросов, в частности оптимального выбора стартовой терапии. У ранее не леченных пациентов с выраженной симптоматикой БА применение Серетида по многим аспектам выигрывает у альтернативных вариантов терапии.

 

Литература

1. Croisant S. Epidemiology of asthma: prevalence and burden of disease. Advances in experimental medicine and biology 2014; 795: 1729.

2. van Schayck O.C. Global strategies for reducing the burden from asthma. Primary care respiratory journal: journal of the General Practice Airways Group 2013; 22(2): 23943.

3. James A.L., Knuiman M.W., Divitini M.L. et al. Changes in the prevalence of asthma in adults since 1966: the Busselton health study. The European respiratory journal: official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 2010; 35(2): 2738.

4. Long A.A. The burden of asthma and improving patient outcomes. The American journal of managed care 2011; 17 Suppl 3: S7581.

5. Sullivan P.W., Ghushchyan V.H., Slejko J.F., Belozeroff V., Globe D.R., Lin S.L. The burden of adult asthma in the United States: evidence from the Medical Expenditure Panel Survey. The Journal of allergy and clinical immunology 2011; 127(2): 36369 e13.

6. Ni Chroinin M., Greenstone I., Lasserson T.J., Ducharme F.M. Addition of inhaled longacting beta2agonists to inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroidnaive adults and children. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2009(4): CD005307.

7. Barnes N.C., Jacques L., Goldfrad C., Bateman E.D. Initiation of maintenance treatment with salmeterol/fluticasone propionate 50/100 microg bd versus fluticasone propionate 100 microg bd alone in patients with persistent asthma: integrated analysis of four randomised trials. Respiratory medicine 2007; 101 (11): 235865.

8. Rojas R.A., Paluga I., Goldfrad C.H., Duggan M.T., Barnes N. Initiation of maintenance therapy with salmeterol/fluticasone propionate combination therapy in moderate asthma: a comparison with fluticasone propionate. The Journal of asthma: official journal of the Association for the Care of Asthma 2007; 44(6): 43741.

9. Boonsawat W., Goryachkina L., Jacques L., Frith L. Combined salmeterol/fluticasone propionate versus fluticasone propionate alone in mild asthma: a placebocontrolled comparison. Clinical drug investigation 2008; 28(2): 10111.

10. Renzi P.M., Howard L.A., Ortega H.G., Ahmad F.F., Chapman K.R. Lowdose fluticasone propionate with and without salmeterol in steroidnaive patients with mild, uncontrolled asthma. Respiratory medicine 2010; 104(4): 5107.

11. Doull I., Price D., Thomas M. et al. Costeffectiveness of salmeterol xinafoate/fluticasone propionate combination inhaler in chronic asthma. Current medical research and opinion 2007; 23(5): 114759.

12. Shepherd J., Rogers G., Anderson R. et al. Systematic review and economic analysis of the comparative effectiveness of different inhaled corticosteroids and their usage with longacting beta2 agonists for the treatment of chronic asthma in adults and children aged 12 years and over. Health technology assessment (Winchester, England) 2008; 12(19): iiiiv, 1360.

13. Shih Y.C., Mauskopf J., Borker R. A costeffectiveness analysis of firstline controller therapies for persistent asthma. PharmacoEconomics 2007; 25 (7): 57790.

14. Ismaila A.S., Risebrough N., Li C. et al. COSTeffectiveness of salmeterol/fluticasone propionate combination (Advair((R))) in uncontrolled asthma in Canada. Respiratory medicine 2014; 108(9): 1292302.

15. Frois C., Wu E.Q., Ray S., Colice G.L. Inhaled corticosteroids or longacting betaagonists alone or in fixeddose combinations in asthma treatment: a systematic review of fluticasone/budesonide and formoterol/salmeterol. Clin Ther 2009; 31(12): 2779803.

16. Lasserson T.J., Ferrara G., Casali L. Combination fluticasone and salmeterol versus fixed dose combination budesonide and formoterol for chronic asthma in adults and children. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2011(12): CD004106.

17. Reddel H.K., Taylor D.R., Bateman E.D. et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. American journal of respiratory and critical care medicine 2009; 180(1): 5999.

18. Cheng S.L., Wang H.C., Kuo S.H. Early achievement and maintenance of stable asthma control using initially higherdose inhaled corticosteroids as part of combination therapy: an openlabel pilot study. Drug design, development and therapy 2013; 7: 47784.

19. Melani A.S., Bonavia M., Cilenti V. et al. Inhaler mishandling remains com mon in real life and is associated with reduced disease control. Respiratory medicine 2011; 105(6): 9308. UA/SFC/0048/14.09.24

Статья напечатана при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалс Украина».

 

Признаки, ассоциируемые с высоким риском обострений:

¾ тяжелые или частые обострения БА в прошлом, особенно требовавшие интенсивной терапии и интубации;

¾ плохой контроль над БА;

¾ неприменение ИГКС, недостаточный комплайенс, неадекватная техника ингаляции;

¾ избыточное применение КДБА (более 1 баллончика на 200 доз за месяц);

¾ частые обострения в течение последнего года;

¾ любая госпитализация по поводу обострения БА;

¾ низкий ОФВ₁, особенно если менее 60%;

¾ значительные психоэмоциональные и социально-экономические проблемы;

¾ воздействие табачного дыма, аллергенов;

¾ наличие ожирения, риносинусита, пищевой аллергии, эозинофилии мокроты или крови;

¾ беременность

Наличие данных признаков сопровождается увеличением риска обострений даже в случае адекватного контроля или отсутствия симптомов.

 

Факторы риска развития необратимой обструкции:

¾ Неприменение ИГКС,

¾ воздействие табачного дыма и аэрополлютантов,

¾ низкий ОФВ₁,

¾ хроническая гиперсекреция слизи,

¾ наличие эозинофилии мокроты или крови.

 

Факторы риска развития побочных эффектов медикаментозной терапии:

¾ частые курсы оральных глюкокортикоидов;

¾ длительное применение и/или высокие дозы ИГКС,

¾ сопутствующий прием ингибиторов цитохрома Р450,

¾ неадекватная техника ингаляции.