Понятие о послеоперационном периоде

Общие клинические проявления в послеоперационном периоде имеют различную степень выраженности: от умеренного повышения температуры, незначительного учащения пульса, легкого чувства недомогания, потери аппетита до тяжелейших, граничащих со смертью терминальных состояний. Это зависит от сложности и объема хирургической операции, от исходного состояния здоровья больного, от возраста, от возникающих осложнений.

Закономерные отклонения от нормальных физиологических процессов чаще всего представляют собой естественный ответ на операционную травму и частично не требуют устранения, так как система гомеостаза их самостоятельно нормализует, в других же случаях необходимы значительные усилия по их ликвидации вплоть до временного протезирования функций отдельных органов и систем.

Локальным результатом операции является рана, процесс заживления которой подчиняется общебиологическим законам, имеет стадийность и клиническую симптоматику.

Таким образом, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - это отрезок времени после перенесенной операции, который связан в завершением раневого процесса, заживлением раны и стабилизацией пониженных или пострадавших функций жизнеобеспечивающих органов и систем.

Патофизиологические и биохимические изменение, происходящие в организме в послеоперационном периоде, можно разделить на 4 фазы, которые в основном соответствуют клиническим проявлениям:

1. Адреналово-кортикоидная фаза, или фаза напряжения. Длится 1-5 дней.

2. Катаболическая фаза - связана с распадом травмированных тканей организма (5-9 дней).

3. Анаболическая фаза (10-30 дней) - период, когда происходит регенерация всех процессов.

4. Восстановительная, или фаза реабилитации, когда наступает стойкое физиологическое равновесие имевшихся в организме условий.

В первой фазе напряжения в ответ на произведенное разрушение тканей и боль развивается возбуждение симпатического отдела нервной системы, усиленное выделение гормонов гипофиза и надпочечников, возникают многочисленные реакции органов.

Одна из главных опасностей послеоперационного периода заключается в обезвоживании или гиповолемии.

Больной реагирует на недостаток воды, ощущение жажды у него мало или совсем нет, десны, язык и слизистые сухие, тургор тканей снижен, черты лица заостряются.

Причинами гиповолемии являются кровопотеря, экссудация жидкости в ткани в зоне оперативного вмешательства, через серозные оболочки, наружные потери жидкости (через органы дыхания, мочеотделения, кожу, обширные раневые поверхности, дренажи, кишечные свищи и т.д.). Парез желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде приводит к значительной секвестрации жидкости в его просвете и к ограничению ее потребления из вне через рот.

Снижение объема циркулирующей крови рефлекторно через барорецепторы вызывает гиперпродукцию антидиуретического гормона задней доли гипофиза и увеличение канальцевой реабсорбции, активацию функции коры надпочечников с повышением секреции глюко - и минералокортикоидов, а также выделение катехоламинов и ренина. Наступает увеличение частоты сердечных сокращений и спазм периферических сосудов с раскрытием артерио-венозных анастомозов, обеднение звена микроциркуляции и снижение органного кровотока, то есть развивается биологически целесообразная в данный момент компенсаторная централизация кровообращения.

Снижение органного кровотока в этот период в состоянии обеспечить лишь важнейшие, жизненно необходимые функции организма и может приводить к срыву компенсации изначально слабых систем при предсуществующей патологии. Это является предпосылкой возникновения сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности.

За счет снижения гемоглобина, утерянного вместе с эритроцитами, уменьшается количество кислорода артериальной крови. Усиленное и частое дыхание является реакцией на кислородное голодание.

Самым частым вариантом нарушения кислотно-основного равновесия в фазе напряжения является метаболический ацидоз. Основной причиной его возникновения служит гипоксия дыхательного, циркуляторного, анемического и гистотоксического генеза. При нарушениях доставки кислорода метаболизм клеток перестраивается на путь анаэробного гликолиза с накоплением ионов за счет образования органических и неорганических кислот (молочная, пировиноградная, жирные, мочевая, аминокислоты). Ослабление легочной вентиляции в послеоперационном периоде приводит к снижению оксигенации крови и накоплению углекислого газа. Нарушение функции почек (снижение почечного кровотока, уменьшение диуреза), расстройство кровообращения (анемия, гиповолемия, изменения микроциркуляции), гиперкатаболизм как отражение постагрессивной реакции организма на операционную травму и стрессовую ситуацию, повышение температуры тела в послеоперационном периоде создают условия для накопления ионов Н⁺ и нарушения кислотно-основного равновесия.

В фазе напряжения на короткий срок повышается количество сахара крови. Гипергликемия вызвана полезным гликолизом в связи с активацией симпатико-адреналовой системы.

Вследствие кровотечения, разрушения тканей во время операции, плазморреи и голодания, под влиянием повышенного выделения кортикостероидов наблюдается усиленный распад белков, переход их в углеводы, что проявляется гипопротеинемией, особенно за счет потери альбуминовой фракции, повышенной азотемией и азотурией.

Для второй фазы послеоперационного периода характерна приостановка усиленных разрушительных процессов. Частичный и полный некроз тканей в области операционной раны заканчивается, патологические биохимические процессы проявляются с меньшей интенсивностью.

Понижение возбудимости симпатической системы, связанное с уменьшением патологической импульсации из раны и снижением боли, проявляется в замедлении пульса, нормализации дыхания. Перераспределение жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло вместе с повышением питьевого режима через рот увеличивает массу крови, уменьшает централизацию, устраняет спазм сосудов. Рост объема жидкости в организме ведет к оживлению всех обменных процессов.

С уменьшением выделения адренокортикотропного гормона, а также глюко - и минералокортикоидов ослабевает интенсивность распада белков. Они в значительной массе начинают поступать как строительный материал в зону раны, способствуя ее заживлению.

В третьей, анаболической фазе, все ранее начавшиеся восстановительные процессы проявляются в полной мере. Наступает нормализация функций центральной нервной системы, гипофиза, надпочечников. Распад белков полностью прекращается. Питание через рот ликвидирует белковый дефицит. Накопление белков активизирует больного, способствует прочному рубцеванию раны.

В четвертой фазе - фазе полного восстановления физиологического статуса, организм возвращается к нормальной деятельности. Достигает прежнего объема мышечная масса, под влиянием инсулина избыток углеводов, накопленный в конце предыдущего периода, превращается в жир. Работоспособность и физическая сила достигают предоперационного уровня.

Таким образом, в послеоперационном периоде в организме больного происходят сложные закономерные отклонения от нормальных физиологических процессов, вызванные операционной травмой, наркозом, пассивным положением в постели, ограничением в пищевом и водном рационе. Эти нарушения кроме медикаментозной коррекции требуют мероприятий по организации необходимого ухода. Не соблюдение правил послеоперационного ухода, нарушения санитарно-эпидемиологического режима, факторы указанные выше могут привести к возникновению послеоперационных осложнений. Правда не всегда они зависят от действий врача и ухаживающего за больными медицинского персонала и могут быть связаны с социально-экономическими условиями в той или иной стране: оснащением лечебного учреждения, медикаментозным снабжением, климатическими условиями и множество других факторов. Тем не менее, особенности патологического процесса, нарушения гомеостаза, инфекция, тактические, технические и организационные ошибки врачей, уровень технической обеспеченности - вот типичный комплекс причин, требующий грамотной профилактики и адекватного лечения на ранних этапах в любой клинике и больнице.